أشكال البداية في السكري من النوع الأول

قد يبدأ داء السكري من النوع الأول بطرق عدة، والفرق الرئيس هو سرعة فقدان وظيفة خلايا بيتا البنكرياسية. وأشيع أشكال البداية أربعة: الكلاسيكي، والبداية بـالحماض الكيتوني السكري، والصامت، والبطيء. فالبداية الكلاسيكية تتظاهر بأعراض نمطية: تبول متكرر، وعطش شديد، ونقص وزن. والبداية الصامتة تُكتشف مصادفةً في تحاليل روتينية، والبطيئة تُلاحظ لدى بعض البالغين [1].

وشكل البداية يعتمد كثيرًا على العمر. فلدى الأطفال والمراهقين، تكون البداية عادةً سريعة وصاخبة، مقارنةً بالبالغين، الذين قد تتطور الأعراض لديهم تدريجيًا، على امتداد أشهر أو سنوات. والتعرف المبكر على الأعراض يخفض كثيرًا خطر بداية شديدة بالحماض الكيتوني، كما يبيّن الشكل أدناه [1].

الحماض الكيتوني السكري مضاعفة حادة خطيرة، مهدِّدة للحياة. وهو يظهر حين يصير نقص الأنسولين شديدًا إلى حد يبدأ معه الجسم باستعمال الدهون مصدرًا رئيسًا للطاقة. فتبدأ الأجسام الكيتونية بالتراكم في الدم، حيث تغيّر التوازن الحمضي القاعدي في الجسم، لأنها مواد حمضية. ويُعرَّف الحماض الكيتوني بثلاثة معايير تظهر معًا:

• سكر دم 200 mg/dL فأكثر ‏(11,1 mmol/L فأكثر)؛
• مستوى مرتفع من الأجسام الكيتونية (بيتا هيدروكسي بوتيرات 3,0 mmol/L فأكثر)؛
• حماض استقلابي — درجة حموضة دون 7,3 أو بيكربونات دون 18 mmol/L [2].

والأعراض تشمل الغثيان، والقيء، وألم البطن، والتنفس السريع العميق، ورائحة الأسيتون في هواء الزفير، والتجفاف الواضح، وأحيانًا اضطراب الوعي. والحماض الكيتوني عند البداية حالة طبية طارئة ويستلزم دخول المستشفى فورًا. وإن اشتبهت بحماض كيتوني — عطش شديد، أو تنفس ثقيل، أو غثيان أو قيء، أو نعاس — فاذهب إلى قسم الطوارئ فورًا، ولا تنتظر موعدًا. ونحو ثلاثة من كل عشرة أطفال ومراهقين حديثي التشخيص بالسكري من النوع الأول يأتون بحماض كيتوني، بتفاوتات كبيرة بين البلدان، والأطفال ذوو التاريخ العائلي لديهم خطر أعلى بعد لبداية شديدة [3].

تشير البداية «الكلاسيكية» إلى ظهور الأعراض النمطية للسكري غير المضبوط. والثلاثي المرافق لارتفاع سكر الدم يتمثل في التبول المتكرر وبكميات كبيرة (البوال)، والعطش الشديد المستمر (العُطاش)، ونقص الوزن دون قصد. وفي هذه الظروف يُضاف كثيرًا التعب، وتشوش الرؤية، والإحساس بجوع مبالغ فيه، ولدى الأطفال، عودة التبول الليلي في الفراش (السلس الليلي). وتظهر هذه الأعراض حين يتجاوز سكر الدم العتبة الكلوية، الواقعة عادةً حول قيمة 180 mg/dL ‏(10 mmol/L)، لكنها تختلف من شخص إلى آخر. وفوق هذه العتبة، يبدأ الغلوكوز في الدم بالخروج عبر البول، جارًّا معه ماء الجسم [4].

وتتطور الأعراض عادةً في بضعة أسابيع، وأحيانًا في بضعة أيام فحسب. والتعرف عليها جوهري لأنه يتيح التشخيص السريع وبدء العلاج المنقذ بالأنسولين، قبل أن يدخل المريض في حماض كيتوني. وإن لاحظت هذا الاجتماع من الأعراض لديك أو لدى شخص في العائلة، فمن المهم أن تراجع الطبيب بأسرع ما يمكن لفحص سكر الدم. وفحص بسيط من الإصبع قد يثير الاشتباه بالسكري، لكن التشخيص يتأكد بتحاليل المختبر، وفق معايير التشخيص [4].

البداية الصامتة تعني اكتشاف السكري دون أعراض صاخبة، بتحاليل دم روتينية أو ببرامج تحرٍّ. وهي تظهر أندر كثيرًا من البداية الكلاسيكية أو البداية بالحماض الكيتوني. وتُلاحظ خاصةً لدى البالغين ولدى أقارب الدرجة الأولى لشخص مصاب بالسكري من النوع الأول. وتُكتشف كذلك لدى المشاركين في دراسات تحري الأجسام المضادة الذاتية البنكرياسية. ولدى هؤلاء الأشخاص، قد يكون سكر الدم مرتفعًا قليلًا فحسب، فيكتشف الفحص المرض في مرحلة مبكرة [5].

والكشف المبكر، قبل ظهور الأعراض الشديدة، يتيح بدء العلاج قبل أن يصاب المريض بحماض كيتوني. وفضلًا عن ذلك، يعطي وقتًا للتثقيف العلاجي ويحمي خلايا بيتا البنكرياسية التي لا تزال تعمل. وهذا النوع من البداية يبرز قيمة الفحوص الدورية لأقارب المصابين بالسكري من النوع الأول. والفحص يهم خاصةً الأطفال والشباب ذوي التاريخ العائلي والاستعداد الوراثي (HLA, مستضد الكريات البيضاء البشرية) [6].

نعم، للسكري من النوع الأول نمطان من التطور السريري. فالبداية الحادة تظهر في أيام أو أسابيع قليلة وتعكس فقدانًا سريعًا لإنتاج الأنسولين. وهذا النمط مميز للأطفال والمراهقين، إذ تحدث الأعراض لديهم فجأةً وقد تؤدي سريعًا إلى حماض كيتوني. أما البداية البطيئة فتُلاحظ خاصةً لدى البالغين وتجري على امتداد أشهر عدة أو حتى سنوات. والأعراض أقل شدة، وفقدان وظيفة خلايا بيتا البنكرياسية تدريجي [1].

والشكل البطيء، الذي يُصادَف لدى البالغين، يسمى أحيانًا السكري المناعي الذاتي الكامن لدى البالغين (LADA). وقد يبدو هؤلاء الأشخاص في البداية كأن لديهم داء السكري من النوع الثاني وقد يستجيبون مؤقتًا لأدوية تُعطى فمويًا. لكنهم يتقدمون في النهاية نحو الاعتماد على الأنسولين. والتحديد الصحيح لنوع البداية مهم لأنه يؤثر مباشرةً في خطة العلاج وفي لحظة بدء الأنسولين [7].

قد يظهر السكري من النوع الأول في أي عمر، من السنة الأولى من العمر حتى مراحل الشيخوخة المتقدمة، لكن توجد ذروتان نمطيتان لمعدل الإصابة لدى الأطفال. فالذروة الأولى بين 4 و6 سنوات، والثانية، وهي أوضح، بين 10 و14 سنة، في فترة البلوغ. وتوافق هذه المراحل تغيرات هرمونية ومناعية قد تسرّع تدمير خلايا بيتا البنكرياسية [8].

ورغم أنه عُدّ تقليديًا مرض طفولة، فذروات معدل الإصابة في الطفولة، عند 4–6 و10–14 سنة، لكن العدد المطلق للحالات الجديدة المشخَّصة في سن البلوغ أكبر، لأن الحياة البالغة تغطي عقودًا أكثر بكثير. ولدى البالغين، قد تظهر البداية في أي وقت وتُشخَّص أحيانًا خطأً بوصفها سكريًا من النوع الثاني. وهكذا لم يعد العمر عند التشخيص معيارًا كافيًا لتحديد نوع السكري. فيلزم كذلك تقييم الصورة السريرية، وربما فحوص إضافية كالأجسام المضادة الذاتية للجزر والببتيد C [9].

لدى الأطفال الصغار، دون 5 سنوات، تكون البداية أسرع وأشد ما تكون. فالأعراض تحدث في أيام قليلة، وخطر الحماض الكيتوني عند التشخيص أعلى ما يكون. والأطفال الصغار لا يستطيعون التعبير بوضوح عن العطش أو التعب، وقد يُخلط التجفاف الشديد والقيء بالتهاب المعدة والأمعاء. أما لدى المراهقين، فالأعراض الكلاسيكية أسهل تعرفًا، لكنها قد تُحجَب بالتغيرات الطبيعية للبلوغ أو بنقص وزن يُعزى إلى النمو [1].

ولدى البالغين، تكون البداية عادةً أبطأ، بأعراض متوسطة، تتطور أسابيع أو أشهرًا. وقد يحتفظ البالغون بإنتاج متبقٍّ من الأنسولين يحميهم مؤقتًا من الحماض الكيتوني. ولهذا السبب يُشخَّص كثير من البالغين خطأً بأن لديهم سكريًا من النوع الثاني. ويفسّر هذا الجانب لماذا لا ينبغي أن يقوم التشخيص لدى البالغين (وخاصةً الشباب) على العمر وحده. فتلزم كذلك فحوص نوعية، قد تُظهر الطبيعة المناعية الذاتية للمرض [10].

لدى الأشخاص الذين لديهم أصلًا أجسام مضادة ذاتية للجزر وفقدان جزئي لوظيفة خلايا بيتا، قد تسرّع عوامل معينة الانتقال إلى المرض الظاهر سريريًا. وأشهر العوامل المُطلقة هي العدوى الفيروسية، كالعدوى بالفيروسات المعوية (وخاصةً كوكساكي B) والعدوى بـ SARS-CoV-2. والإجهاد البدني الشديد، والرضوض الكبيرة، والعمليات الجراحية، والبلوغ قد تعجّل البداية هي أيضًا [11].

وبعض الأدوية، كالكورتيكوستيرويدات، قد تعجّل الحماض الكيتوني لدى الأشخاص الهشّين، الماضين أصلًا في طريقهم إلى بداية السكري من النوع الأول. والإجهاد النفسي الشديد يُعدّ هو أيضًا عاملًا مفاقمًا محتملًا. ومن المهم أن تفهم أن هذه العوامل ليست سبب السكري من النوع الأول. فهي تسرّع فقط التظاهر السريري لمرض مناعي ذاتي حاضر أصلًا، كان يتطور صامتًا أشهرًا أو حتى سنوات. وعلى الأرجح، كان المرض سيصير ظاهرًا سريريًا حتى بدون هذه العوامل، لكن في وقت متأخر أكثر [11].

عادةً نعم، وخاصة عند الأطفال. عند بداية السكري من النوع الأول، يكون دخول المستشفى ضروريًا عادةً، وخاصةً لدى الأطفال والمراهقين، وإن ظهر قيء صار أهم بعد. ودخول المستشفى يتيح الاستقرار الاستقلابي، وتصحيح التجفاف واختلال الشوارد، وبدء العلاج بالأنسولين بأمان، والتثقيف العلاجي لك ولعائلتك. وفي المرضى الذين يأتون بحماض كيتوني، يكون دخول المستشفى، وأحيانًا قسم العناية المركزة، إلزاميًا [12].

وإن كان لديك ارتفاع سكر دم فحسب، دون حماض كيتوني، ودون تجفاف شديد، وبأعراض متوسطة، أمكن بدء العلاج في العيادة الخارجية. وهذه حال بعض البالغين ذوي البداية البطيئة، بشرط وجود إشراف دقيق ووصول سريع إلى الاختصاصيين. وأيًا كان المكان الذي يبدأ فيه العلاج، تشمل الفترة الأولى تعلّم إعطاء الأنسولين، والتعرف على نقص سكر الدم، ومراقبة سكر الدم، ومبادئ التغذية الأساسية في السكري من النوع الأول. وهذا التثقيف الأولي أساس الضبط الجيد على المدى الطويل [12].

ينبغي بدء العلاج بالأنسولين بأسرع ما يمكن بعد التشخيص، ويفضَّل في اليوم نفسه الذي يتأكد فيه السكري من النوع الأول. وفي المرضى الذين يأتون بحماض كيتوني، يُعطى الأنسولين وريديًا، مع تدابير تصحيح التجفاف واختلال الشوارد، وفق البروتوكولات المعيارية. وفي المرضى بلا حماض كيتوني، يُبدأ الأنسولين مباشرةً تحت الجلد، بجرعات مضبوطة على الوزن وعلى قيمة سكر الدم [13].

والبدء المبكر بالأنسولين يزيل الأعراض الحادة سريعًا، ويمنع التقدم نحو الحماض الكيتوني، ويساعد على الحفاظ على وظيفة خلايا بيتا المتبقية. والوظيفة المتبقية المحفوظة لخلايا بيتا ترتبط بضبط أفضل لسكر الدم على المدى الطويل. ولدى البالغين ذوي البداية البطيئة، يُدخَل الأنسولين أحيانًا متأخرًا أكثر من اللازم في نظام العلاج. والاستعمال المطوَّل للأدوية الفموية وحدها قد يؤدي عندها إلى تدهور استقلابي، بما في ذلك على المدى الطويل. ولهذا فالتعرف المبكر على السكري من النوع الأول لدى البالغين جوهري لمآل جيد [13].