Formen der Manifestation beim Typ-1-Diabetes

Ein Typ-1-Diabetes kann sich auf mehrere Weisen zeigen; der wichtigste Unterschied liegt darin, wie schnell die Funktion der Betazellen verloren geht. Die häufigsten Formen der Manifestation sind vier: klassisch, mit diabetischer Ketoazidose, still und langsam. Die klassische Manifestation zeigt sich mit den typischen Beschwerden: häufiges Wasserlassen, starker Durst und Gewichtsabnahme. Die stille Manifestation wird zufällig bei Routineuntersuchungen entdeckt, und die langsame findet sich bei manchen Erwachsenen [1].

Die Form der Manifestation hängt stark vom Alter ab. Bei Kindern und Jugendlichen verläuft sie gewöhnlich rasch und auffällig, während bei Erwachsenen die Beschwerden über Monate oder Jahre nach und nach zunehmen können. Die frühe Erkennung der Beschwerden verringert das Risiko einer schweren Manifestation mit Ketoazidose deutlich, wie die Abbildung unten zeigt [1].

Die diabetische Ketoazidose ist eine schwere, lebensbedrohliche akute Komplikation. Sie tritt auf, wenn der Insulinmangel so ausgeprägt wird, dass der Körper beginnt, die Fette als wichtigste Energiequelle zu nutzen. Die Ketone sammeln sich im Blut an, wo sie als saure Stoffe das Säure-Basen-Gleichgewicht des Körpers verändern. Die Ketoazidose ist über drei Kriterien bestimmt, die gemeinsam auftreten:

• Blutzucker ≥ 200 mg/dL (≥ 11,1 mmol/L);
• erhöhte Ketone (Beta-Hydroxybutyrat ≥ 3,0 mmol/L);
• Stoffwechselübersäuerung — pH unter 7,3 oder Bikarbonat unter 18 mmol/L [2].

Zu den Beschwerden gehören Übelkeit, Erbrechen, Bauchschmerzen, schnelle und tiefe Atmung, Acetongeruch in der Ausatemluft, ausgeprägte Austrocknung und mitunter eine Trübung des Bewusstseins. Eine Ketoazidose bei der Manifestation ist ein medizinischer Notfall und erfordert die sofortige Aufnahme ins Krankenhaus. Wenn Sie eine Ketoazidose vermuten — starker Durst, schwere Atmung, Übelkeit oder Erbrechen, Schläfrigkeit —, fahren Sie sofort in die Notaufnahme und warten Sie nicht auf einen Termin. Etwa drei von zehn Kindern und Jugendlichen mit neu festgestelltem Typ-1-Diabetes stellen sich mit einer Ketoazidose vor, mit großen Unterschieden zwischen den Ländern; Kinder mit Diabetes in der Familie haben ein noch größeres Risiko für eine schwere Manifestation [3].

Die „klassische“ Manifestation bezeichnet das Auftreten der typischen Beschwerden eines entgleisten Diabetes. Die Dreiheit des hohen Blutzuckers besteht aus häufigem Wasserlassen in großer Menge (Polyurie), starkem und anhaltendem Durst (Polydipsie) und ungewollter Gewichtsabnahme. Dazu kommen oft Müdigkeit, verschwommenes Sehen, ein übermäßiges Hungergefühl und bei Kindern das erneute nächtliche Einnässen (Enuresis). Diese Beschwerden treten auf, wenn der Blutzucker die Nierenschwelle überschreitet, die gewöhnlich bei etwa 180 mg/dL (10 mmol/L) liegt, von Mensch zu Mensch aber verschieden ist. Oberhalb dieser Schwelle beginnt die Glukose aus dem Blut über den Urin ausgeschieden zu werden und zieht dabei Wasser aus dem Körper mit [4].

Die Beschwerden entwickeln sich gewöhnlich über einige Wochen, mitunter sogar nur über wenige Tage. Sie zu erkennen ist wesentlich, denn das erlaubt die rasche Diagnose und den Beginn der lebensrettenden Insulinbehandlung, bevor eine Ketoazidose eintritt. Wenn Sie diese Kombination von Beschwerden bei sich oder bei einer Person aus Ihrer Familie bemerken, ist es wichtig, sich möglichst rasch ärztlich vorzustellen, um den Blutzucker prüfen zu lassen. Eine einfache Messung aus der Fingerbeere kann den Verdacht auf einen Diabetes wecken, doch die Diagnose wird über Laboruntersuchungen nach den Diagnosekriterien bestätigt [4].

Die stille Manifestation bedeutet, dass der Diabetes ohne auffällige Beschwerden entdeckt wird, über Routine-Blutuntersuchungen oder über Screening-Programme. Sie tritt weit seltener auf als die klassische Manifestation oder jene mit Ketoazidose. Man findet sie vor allem bei Erwachsenen und bei Verwandten ersten Grades eines Menschen mit Typ-1-Diabetes. Sie wird auch bei Menschen entdeckt, die an Screening-Untersuchungen auf die Autoantikörper der Bauchspeicheldrüse teilnehmen. Bei diesen Menschen kann der Blutzucker nur leicht erhöht sein, und die Untersuchung entdeckt die Erkrankung so in einem frühen Stadium [5].

Die frühe Erkennung, vor dem Auftreten schwerer Beschwerden, erlaubt den Beginn der Behandlung, bevor sich eine Ketoazidose entwickelt. Zudem verschafft sie Zeit für die Behandlungsschulung und schützt die Betazellen, die noch arbeiten. Diese Form der Manifestation unterstreicht den Wert regelmäßiger Untersuchungen für nahe Angehörige von Menschen mit Typ-1-Diabetes. Die Untersuchung zählt vor allem für Kinder und junge Menschen mit Diabetes in der Familie und mit genetischer Veranlagung (HLA, humanes Leukozytenantigen) [6].

Der Typ-1-Diabetes kann zwei Verlaufsmuster haben. Die akute Manifestation tritt binnen weniger Tage oder Wochen auf und spiegelt einen raschen Verlust der Insulinbildung wider. Dieses Muster ist für Kinder und Jugendliche kennzeichnend, bei denen die Beschwerden plötzlich einsetzen und rasch zu einer Ketoazidose führen können. Die langsame Manifestation findet sich vor allem bei Erwachsenen und verläuft über mehrere Monate oder sogar Jahre. Die Beschwerden sind weniger ausgeprägt, und der Verlust der Funktion der Betazellen erfolgt schrittweise [1].

Die langsame Form bei Erwachsenen wird mitunter als latenter autoimmuner Diabetes des Erwachsenen (LADA) bezeichnet. Diese Menschen können zunächst so wirken, als hätten sie einen Typ-2-Diabetes, und vorübergehend auf Arzneimittel zum Einnehmen ansprechen. Letztlich schreiten sie jedoch zur Insulinabhängigkeit fort. Die richtige Einordnung der Form der Manifestation ist wichtig, weil sie den Behandlungsplan und den Zeitpunkt des Insulinbeginns unmittelbar beeinflusst [7].

Der Typ-1-Diabetes kann in jedem Alter auftreten, vom ersten Lebensjahr bis ins hohe Alter, doch bei Kindern gibt es zwei typische Gipfel der Neuerkrankungen. Der erste Gipfel liegt zwischen 4 und 6 Jahren, der zweite, stärker ausgeprägte, zwischen 10 und 14 Jahren, in der Pubertät. Diese Abschnitte entsprechen hormonellen und immunologischen Veränderungen, welche die Zerstörung der Betazellen beschleunigen können [8].

Obwohl er überlieferungsgemäß als Erkrankung der Kindheit galt, liegen die Gipfel der Neuerkrankungen zwar in der Kindheit, bei 4–6 und bei 10–14 Jahren, doch die absolute Zahl der im Erwachsenenalter neu gestellten Diagnosen ist größer, weil das Erwachsenenleben weit mehr Jahrzehnte umfasst. Bei Erwachsenen kann die Manifestation jederzeit auftreten und wird mitunter fälschlich als Typ-2-Diabetes eingeordnet. Das Alter bei der Diagnose genügt damit nicht mehr als Kriterium, um die Diabetesform zu bestimmen. Nötig ist auch die Beurteilung des klinischen Bildes, gegebenenfalls mit zusätzlichen Untersuchungen wie den inselbezogenen Autoantikörpern und dem C-Peptid [9].

Bei kleinen Kindern unter 5 Jahren verläuft die Manifestation am schnellsten und am schwersten. Die Beschwerden treten binnen weniger Tage ein, und das Risiko einer Ketoazidose bei der Diagnose ist am größten. Kleine Kinder können Durst oder Müdigkeit nicht deutlich ausdrücken, und eine schwere Austrocknung mit Erbrechen kann mit einer Magen-Darm-Entzündung verwechselt werden. Bei Jugendlichen sind die klassischen Beschwerden leichter zu erkennen, können aber von den natürlichen Veränderungen der Pubertät oder von einer dem Wachstum zugeschriebenen Gewichtsabnahme verdeckt werden [1].

Bei Erwachsenen verläuft die Manifestation gewöhnlich langsamer, mit mäßigen Beschwerden, die sich über Wochen oder Monate entwickeln. Erwachsene können eine verbliebene Insulinbildung behalten, die sie vorübergehend vor einer Ketoazidose schützt. Aus diesem Grund erhalten viele Erwachsene fälschlich die Diagnose eines Typ-2-Diabetes. Das erklärt, warum sich die Diagnose bei Erwachsenen (vor allem bei jungen) nicht allein auf das Alter stützen darf. Nötig sind auch besondere Untersuchungen, die das autoimmune Wesen der Erkrankung ans Licht bringen können [10].

Bei Menschen, die bereits inselbezogene Autoantikörper und einen teilweisen Verlust der Funktion der Betazellen haben, können bestimmte Faktoren den Übergang zur klinisch erkennbaren Erkrankung beschleunigen. Die bekanntesten auslösenden Faktoren sind Virusinfektionen, etwa Infektionen mit Enteroviren (besonders Coxsackie B) und die Infektion mit SARS-CoV-2. Auch starke körperliche Belastung, schwere Verletzungen, Operationen und die Pubertät können den Beginn beschleunigen [11].

Bestimmte Arzneimittel, etwa Kortisonpräparate, können bei gefährdeten Menschen, die sich ohnehin auf dem Weg zur Manifestation eines Typ-1-Diabetes befinden, eine Ketoazidose auslösen. Auch starke seelische Belastung gilt als möglicher verschärfender Faktor. Wichtig zu verstehen ist, dass diese Faktoren nicht die Ursache des Typ-1-Diabetes sind. Sie beschleunigen nur das klinische Erscheinen einer bereits bestehenden Autoimmunerkrankung, die seit Monaten oder sogar Jahren still verlief. Sehr wahrscheinlich wäre die Erkrankung auch ohne diese Faktoren klinisch erkennbar geworden, nur eben später [11].

Meist ja, vor allem bei Kindern. Bei der Manifestation eines Typ-1-Diabetes ist die Aufnahme ins Krankenhaus gewöhnlich nötig, vor allem bei Kindern und Jugendlichen, und wenn Erbrechen auftritt, wird sie umso wichtiger. Die Aufnahme erlaubt die Stabilisierung des Stoffwechsels, den Ausgleich der Austrocknung und der Elektrolytstörungen, den sicheren Beginn der Insulinbehandlung und die Behandlungsschulung für Sie und Ihre Familie. Bei Menschen, die sich mit einer Ketoazidose vorstellen, ist die Aufnahme ins Krankenhaus, mitunter sogar auf die Intensivstation, zwingend [12].

Wenn Sie nur einen hohen Blutzucker haben, ohne Ketoazidose, ohne schwere Austrocknung und mit mäßigen Beschwerden, kann die Behandlung ambulant begonnen werden. Das gilt für manche Erwachsene mit langsamer Manifestation, sofern eine sorgfältige Überwachung und ein rascher Zugang zu Fachleuten bestehen. Unabhängig davon, wo die Behandlung beginnt, umfasst die erste Zeit das Erlernen der Insulingabe, das Erkennen einer Unterzuckerung, die Blutzuckermessung und die Grundlagen der Ernährung beim Typ-1-Diabetes. Diese erste Schulung ist die Grundlage für eine gute langfristige Einstellung [12].

Die Insulinbehandlung muss so rasch wie möglich nach der Diagnose beginnen, am besten am selben Tag, an dem der Typ-1-Diabetes bestätigt wird. Bei Menschen, die sich mit einer Ketoazidose vorstellen, wird das Insulin über die Vene gegeben, zusammen mit den Maßnahmen zum Ausgleich der Austrocknung und der Elektrolytstörungen, nach den üblichen Protokollen. Bei Menschen ohne Ketoazidose wird das Insulin unmittelbar unter die Haut begonnen, in Dosen, die an das Gewicht und an den Blutzuckerwert angepasst sind [13].

Der frühe Beginn mit Insulin beseitigt die akuten Beschwerden rasch, verhindert das Fortschreiten zur Ketoazidose und hilft, die verbliebene Funktion der Betazellen zu erhalten. Eine erhaltene Restfunktion der Betazellen geht mit einer besseren langfristigen Blutzuckereinstellung einher. Bei Erwachsenen mit langsamer Manifestation wird das Insulin mitunter zu spät in den Behandlungsplan aufgenommen. Der lange Gebrauch allein oraler Arzneimittel kann dann zu einer Verschlechterung des Stoffwechsels führen, auch auf lange Sicht. Deshalb ist die frühe Erkennung eines Typ-1-Diabetes bei Erwachsenen für gute Aussichten wesentlich [13].