Die Stadien des Typ-1-Diabetes

Der Typ-1-Diabetes tritt nicht plötzlich auf, sondern durchläuft mehrere Stadien, bevor die Beschwerden sichtbar werden. Das Stadium der gefährdeten Person geht den klinischen Zeichen lange voraus. Es ist durch eine genetische Veranlagung, durch die Berührung mit bestimmten Umweltfaktoren und gegebenenfalls durch das Vorhandensein eines einzigen Autoantikörpers der Bauchspeicheldrüse gekennzeichnet. Stadium 1 ist durch das Vorhandensein von zwei oder mehr inselbezogenen Autoantikörpern bestimmt, doch der Blutzucker bleibt normal und es gibt keine Beschwerden. Stadium 2 setzt dasselbe Vorhandensein von zwei oder mehr Autoantikörpern voraus, geht aber mit über die Norm erhöhten Blutzuckerwerten im Bereich des Prädiabetes einher, wobei Beschwerden fehlen [1].

Stadium 3 entspricht dem Zeitpunkt der klassischen Diagnose eines Typ-1-Diabetes, wenn der hohe Blutzucker offensichtlich ist und die typischen Beschwerden auftreten: starker Durst, häufiges Wasserlassen und ungewollte Gewichtsabnahme. In diesem Stadium verlangt der erhebliche hohe Blutzucker zwingend den Beginn der Insulinbehandlung. Manche Fachgesellschaften beschreiben auch ein viertes Stadium, das die nach einer möglichen Remission gefestigte Erkrankung darstellen würde [2]. Die Geschwindigkeit des Fortschreitens von einem Stadium zum nächsten schwankt deutlich; sie ist bei Kindern schneller und bei Erwachsenen langsamer. Die Erklärung ist, dass die Zerstörung der Betazellen nicht bei allen Menschen im gleichen Tempo verläuft, wie die Abbildung unten zeigt [3].

Das Autoimmun-Screening für Typ-1-Diabetes ist eine Blutuntersuchung, mit der die inselbezogenen Autoantikörper gefunden werden, die Marker eines gegen die Betazellen gerichteten Autoimmunprozesses sind. Die vier Schlüssel-Autoantikörper, die bestimmt werden, sind die Autoantikörper gegen Insulin (IA), gegen die Glutamatdecarboxylase (GAD), gegen die Tyrosinphosphatase (IA-2) und gegen den Zinktransporter 8 (ZnT8). Das Vorhandensein dieser Autoantikörper zeigt an, dass das Immunsystem die Betazellen bereits angreift, auch wenn der Blutzucker noch normal ist [1].

Diese Untersuchung ist nützlich, weil sie einen Typ-1-Diabetes viele Jahre vor dem Auftreten der Beschwerden erkennen kann, im sogenannten präsymptomatischen Stadium. Die frühe Erkennung bietet Ihnen mehrere Vorteile: Zeit, um über die Erkrankung zu lernen, eine Schulung zu den Beschwerden zu erhalten und eine diabetische Ketoazidose beim Beginn des hohen Blutzuckers zu vermeiden. Zudem können Sie Zugang zu bestimmten Behandlungen oder zu klinischen Untersuchungen erhalten, die den klinischen Beginn hinauszögern wollen [4]. Ein positiver Test für einen Autoantikörper sollte innerhalb von höchstens drei Monaten durch einen zweiten Test bestätigt werden, denn ein bedeutender Teil kann bei der späteren Untersuchung negativ ausfallen [4].

Das Autoimmun-Screening für Typ-1-Diabetes sollte in erster Linie Menschen mit Typ-1-Diabetes in der Familie angeboten werden. Das betrifft vor allem die Verwandten ersten Grades (Eltern, Geschwister, Kinder) eines Menschen mit Typ-1-Diabetes. Ebenso ist das Screening bei Menschen angezeigt, bei denen ein erhöhtes genetisches Risiko festgestellt wurde, sei es über genetische Risikoscores, sei es über das Vorhandensein von HLA-Varianten (humanes Leukozytenantigen), die für diese Veranlagung bekannt sind [5]. Untersucht werden sollten auch Erwachsene mit der Diagnose einer anderen Diabetesform, deren Merkmale sich mit dem Typ-1-Diabetes überschneiden. Dazu gehören ein jüngeres Alter bei der Diagnose, eine ungewollte Gewichtsabnahme, eine Ketoazidose oder der rasche Bedarf an einer Insulinbehandlung.

Zu bedenken ist, dass die meisten Menschen, die einen Typ-1-Diabetes entwickeln (etwa 90 %), keine Angehörigen mit Typ-1-Diabetes haben. Deshalb gibt es in mehreren Weltregionen kostenlose bevölkerungsbezogene Screening-Programme mit besonderem Augenmerk auf Kindern und Jugendlichen. Dazu gehören Fr1da und GPPAD in Europa, TrialNet und ASK in den USA sowie type1screen in Australien [3]. Die Absicht, dieses Screening durchzuführen, sollte mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt besprochen werden. Nötig ist nicht nur die Untersuchung selbst, sondern auch ein klarer Plan für die weitere Überwachung und der Zugang zu fachkundiger Versorgung im Fall eines positiven Ergebnisses.

Wie häufig die inselbezogenen Autoantikörper untersucht werden, hängt von Ihrem Alter ab. Bei Kindern unter 3 Jahren mit erhöhtem Risiko wird das Screening 3 Jahre lang alle 6 Monate wiederholt, danach 3 weitere Jahre lang jährlich. Bei Kindern und Jugendlichen zwischen 3 und 18 Jahren erfolgt die Untersuchung jährlich. Wenn nach 3 Jahren kein Fortschreiten zu mehreren Autoantikörpern oder zu einer Blutzuckerstörung (Prädiabetes) besteht, kann ein Abstand von 3 Jahren erwogen werden. Eine andere Möglichkeit ist sogar, das Screening zu beenden. Bei Erwachsenen erfolgt die Untersuchung in der Regel alle 3 Jahre. Sie wird jährlich, wenn zusätzliche Risikofaktoren bestehen: eine begleitende Autoimmunerkrankung, ein erhöhter genetischer Risikoscore oder eine oder ein Verwandter ersten Grades mit Typ-1-Diabetes [3].

Das Alter beim Beginn des Screenings ist nicht festgelegt, sondern richtet sich nach dem persönlichen Risikoprofil. Bei Kindern mit erhöhtem genetischem Risiko kann die Untersuchung schon in den ersten Lebensjahren beginnen, denn die Serokonversion (das Auftreten der ersten Autoantikörper) erfolgt häufig in der Kindheit. Bei Erwachsenen mit Diabetes in der Familie oder mit hinweisenden Merkmalen kann die Untersuchung in jedem Alter beginnen. Wenn ein erster Test für einen einzigen Autoantikörper positiv ist, muss er innerhalb von höchstens 3 Monaten durch einen zweiten Test bestätigt werden. Der Grund ist, dass ein bedeutender Anteil bei der späteren Untersuchung negativ ausfallen kann [3].

Das bestätigte Vorhandensein von zwei oder mehr inselbezogenen Autoantikörpern ist der stärkste bekannte Risikofaktor für das Fortschreiten zum klinischen Typ-1-Diabetes. Wenn Sie zwei Autoantikörper und normale Blutzuckerwerte haben, liegen die Aussichten, einen klinisch erkennbaren Typ-1-Diabetes zu entwickeln, bei etwa 30 % nach 5 Jahren und 85 % nach 15 Jahren. Bei drei Autoantikörpern liegen die Aussichten auf ein Fortschreiten zu Stadium 3 bei etwa 45 % nach 5 Jahren und 90 % nach 15 Jahren [6]. Das spiegelt das fortschreitende Wesen des Autoimmunprozesses wider, der, einmal ausgelöst und gefestigt, dazu neigt, ohne Unterbrechung weiterzugehen (er erhält sich selbst).

Das Risiko ist jedoch nicht für alle Menschen gleich und hängt von mehreren praktischen Faktoren ab:

• der Zahl der Autoantikörper — mehr Autoantikörper bedeuten ein größeres Risiko;
• ihrem Titer — höhere Werte weisen auf einen aktiveren Autoimmunprozess hin;
• der Art der Autoantikörper — IA-2 geht mit einem schnelleren Fortschreiten einher;
• dem Alter bei der Serokonversion — je früher sie auftreten, desto schneller verläuft es in der Regel;
• der genetischen Veranlagung [2].

Der Übergang von Stadium 1 zu Stadium 2, gekennzeichnet durch das Auftreten der Blutzuckerstörung, ist der langsamste; danach beschleunigt sich der Verlauf deutlich. Das Risiko des Übergangs von Stadium 2 zu Stadium 3 des Typ-1-Diabetes beträgt 60 % nach zwei Jahren und 75 % nach fünf Jahren [3].

Ja, es gibt derzeit eine zugelassene Behandlung, die im Stadium 2 gegeben den Beginn des klinisch erkennbaren Typ-1-Diabetes (Stadium 3) hinauszögert. Teplizumab (ein monoklonaler Anti-CD3-Antikörper) ist für Menschen ab 8 Jahren im Stadium 2 des Typ-1-Diabetes angezeigt. Dieses Stadium bedeutet zwei oder mehr inselbezogene Autoantikörper und eine Blutzuckerstörung (Prädiabetes), aber ohne Beschwerden [7]. Die Behandlung wird 14 Tage lang als tägliche Infusion über die Vene gegeben und soll den Autoimmunangriff auf die Betazellen dämpfen. Zu den belegten Wirkungen gehören, den Zeitpunkt, an dem Sie täglich Insulin brauchen werden, mitunter um mehrere Jahre hinauszuschieben und die Zeit der verbliebenen Arbeit der Betazellen zu verlängern. Dieser Aufschub bedeutet in der Regel eine Verdopplung der Zeit, in der Sie von Stadium 2 zu Stadium 3 fortgeschritten wären [8].

Neben Teplizumab laufen zahlreiche klinische Untersuchungen, die weitere Ansätze zur Vorbeugung oder Verzögerung des Typ-1-Diabetes in den präklinischen Stadien erproben. In diesen Untersuchungen werden verschiedene monoklonale Antikörper, Steuerstoffe des Immunsystems, biologische Wirkstoffe und Zelltherapien geprüft. Die Teilnahme an einer klinischen Untersuchung kann eine Möglichkeit sein, wenn Sie sich in einem frühen Stadium der Erkrankung befinden und in einer Region leben, in der diese Untersuchungen zugänglich sind. Die Entscheidung, Teplizumab zu beginnen oder an einer Untersuchung teilzunehmen, treffen Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt. Sie erklärt oder er erklärt Ihnen den möglichen Nutzen und die möglichen Risiken (eine vorübergehende Lymphopenie oder bestimmte Hautreaktionen) [3].

Derzeit wird ein allgemeines Screening der gesamten Bevölkerung auf Typ-1-Diabetes nicht als übliches Vorgehen empfohlen. Das beruht auf mehreren praktischen Erwägungen. Nicht alle Länder verfügen über zugelassene Labore für die Untersuchung der Autoantikörper, und es gibt nicht genug spezialisierte Einrichtungen für die Überwachung positiv getesteter Menschen. Der Zugang zu Behandlungen wie Teplizumab ist ungleich. Zudem ist das Verhältnis von Kosten und Nutzen eines allgemeinen Screenings nicht in allen Zusammenhängen vollständig belegt [5]. Deshalb richtet sich das Screening in erster Linie an Menschen mit erhöhtem Risiko. In diese Gruppe gehören die Verwandten ersten Grades von Menschen mit Typ-1-Diabetes oder Menschen mit bekannter genetischer Veranlagung.

Es gibt jedoch regionale bevölkerungsbezogene Screening-Programme in verschiedenen Ländern (Fr1da und GPPAD in Europa, TrialNet, ASK und CASCADE in den USA, type1screen in Australien). 2023 führte Italien ein landesweites Screening auf Typ-1-Diabetes und Zöliakie für alle Kinder zwischen 1 und 17 Jahren ein. Damit wurde es zum ersten großen Beispiel eines allgemeinen Screenings bei Kindern [9]. Je zugänglicher vorbeugende Behandlungen werden und je stärker die Kosten der Untersuchung sinken, desto wahrscheinlicher ist es, dass immer mehr Länder ähnliche Programme einführen. Die Zahlen stützen diese Richtung: Weltweit leben 2025 fast 9,5 Millionen Menschen mit Typ-1-Diabetes. Die Vorausschätzungen sprechen von einem Anstieg auf 14,7 Millionen im Jahr 2040 [10].

Wenn Ihr erstes Screening für Autoantikörper positiv ist, besteht der erste Schritt darin, das Ergebnis innerhalb von höchstens 3 Monaten durch einen zweiten Test zu bestätigen, am besten in einem zugelassenen Labor. Diese Bestätigung ist wichtig, weil ein bedeutender Anteil der Menschen mit einem einzigen positiven Autoantikörper (besonders Kinder) später negativ wird. Nach der Bestätigung folgt eine vollständige Beurteilung des Stoffwechsels in einer auf Diabetes spezialisierten Einrichtung. Dazu gehören die Bestimmung des HbA1c, der Nüchternblutzucker und mitunter ein oraler Glukosetoleranztest. Ziel ist, ein mögliches Stadium 2 (Blutzuckerstörung) oder Stadium 3 (klinisch erkennbarer Diabetes) zu erkennen [4].

Wie häufig die weiteren Untersuchungen erfolgen, hängt von Ihrem Alter und von der Zahl der bestätigten Autoantikörper ab. Bei Menschen mit mehreren Autoantikörpern umfasst die Überwachung die regelmäßige Bestimmung der vier inselbezogenen Autoantikörper, des Blutzuckers und des HbA1c, in Abständen, die vom Alter abhängen:

• alle 6 Monate — bei Kindern unter 3 Jahren;
• jährlich — bei Kindern und Jugendlichen zwischen 3 und 18 Jahren;
• alle 3 Jahre — bei Erwachsenen, oder jährlich, wenn zusätzliche Risikofaktoren bestehen [3].

Zugleich erhalten Sie eine ausführliche Schulung zu den Beschwerden des Typ-1-Diabetes, zur Vorbeugung der diabetischen Ketoazidose und zu den verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten, wie Teplizumab für Stadium 2. Dieses Vorgehen kann bewirken, dass die Diagnose früh gestellt wird, wenn die Erkrankung klinisch erkennbar wird, und dass Sie schwere akute Komplikationen bei der Manifestation vermeiden [4]. Starker Durst, häufiges Wasserlassen oder eine Gewichtsabnahme, die zwischen zwei geplanten Untersuchungen auftreten, verlangen eine ärztliche Beurteilung, ohne die nächste Kontrolle abzuwarten. Wenn Erbrechen, schwere Atmung oder Schläfrigkeit auftreten, fahren Sie sofort in die Notaufnahme.