Stadium perjalanan diabetes tipe 1

Diabetes melitus tipe 1 tidak muncul mendadak, melainkan melewati beberapa stadium sebelum gejalanya terlihat. Stadium seseorang yang berisiko mendahului munculnya tanda klinis jauh sebelumnya. Stadium itu ditandai oleh kecenderungan genetik, paparan pada beberapa faktor lingkungan, dan mungkin kehadiran satu autoantibodi pankreas saja. Stadium 1 dibatasi oleh kehadiran dua autoantibodi pulau pankreas atau lebih, tetapi gula darahnya tetap normal dan tidak ada gejala. Stadium 2 mengandaikan kehadiran dua autoantibodi atau lebih yang sama, tetapi disertai nilai gula darah yang naik di atas normal, di kawasan prediabetes, dan gejalanya masih belum ada [1].

Stadium 3 bersesuaian dengan saat diagnosis klasik diabetes tipe 1 ditegakkan, ketika hiperglikemianya nyata dan gejala khasnya muncul: rasa haus yang hebat, sering buang air kecil, dan penurunan berat badan tanpa disengaja. Pada stadium ini, hiperglikemia yang berat mewajibkan dimulainya pengobatan dengan insulin. Sebagian organisasi juga menggambarkan stadium keempat, yang mewakili penyakit yang sudah mantap setelah masa remisi yang mungkin terjadi [2]. Laju perkembangan dari satu stadium ke stadium berikutnya sangat beragam, lebih cepat pada anak dan lebih lambat pada orang dewasa. Penjelasannya, kerusakan sel beta pankreas tidak berlangsung dengan laju yang sama pada setiap orang, seperti yang ditunjukkan gambar di bawah [3].

Skrining autoimun untuk diabetes tipe 1 adalah pemeriksaan darah untuk mengenali autoantibodi pulau pankreas, yaitu penanda proses autoimun yang ditujukan terhadap sel beta. Keempat autoantibodi utama yang diukur adalah autoantibodi anti-insulin (IA), autoantibodi anti-glutamat dekarboksilase (GAD), autoantibodi anti-tirosin fosfatase (IA-2), dan autoantibodi terhadap transporter seng 8 (ZnT8). Kehadiran autoantibodi ini menunjukkan bahwa sistem imun sudah menyerang sel beta, meskipun gula darahnya masih normal [1].

Skrining semacam ini berguna karena dapat mengenali diabetes tipe 1 bertahun-tahun sebelum gejalanya muncul, pada apa yang disebut stadium prasimtomatik. Penemuan yang dini memberi Anda beberapa keuntungan: waktu untuk belajar tentang penyakit ini, menerima edukasi mengenai gejalanya, dan menghindari ketoasidosis diabetik pada saat manifestasi hiperglikemiknya. Selain itu, Anda dapat memperoleh sebagian pengobatan atau mengikuti penelitian klinis yang berusaha menunda manifestasi klinisnya [4]. Hasil pemeriksaan yang positif untuk satu autoantibodi sebaiknya dipastikan lewat pemeriksaan kedua dalam waktu paling lama tiga bulan, sebab sebagian yang cukup besar dapat menjadi negatif pada pemeriksaan berikutnya [4].

Skrining autoimun untuk diabetes tipe 1 sebaiknya ditawarkan terlebih dahulu kepada orang dengan riwayat keluarga diabetes tipe 1. Yang dimaksud terutama adalah kerabat derajat pertama — orang tua, saudara kandung, anak — dari seorang pasien diabetes tipe 1. Skrining juga dianjurkan bagi orang yang dikenali berisiko genetik tinggi, baik lewat skor risiko genetik maupun lewat kehadiran varian HLA (antigen leukosit manusia) yang diketahui membawa kecenderungan ini [5]. Yang juga sebaiknya diperiksa adalah orang dewasa yang didiagnosis dengan bentuk diabetes lain tetapi mempunyai ciri yang bertumpang tindih dengan diabetes tipe 1. Termasuk di sini usia yang lebih muda saat diagnosis, penurunan berat badan tanpa disengaja, ketoasidosis, atau cepatnya kebutuhan akan terapi insulin.

Perlu diingat bahwa sebagian besar orang yang mengalami diabetes tipe 1, kira-kira 90%, tidak mempunyai kerabat dengan diabetes tipe 1. Karena itu, ada program skrining penduduk yang gratis di beberapa kawasan dunia, dengan perhatian khusus pada anak dan remaja. Di antaranya ada Fr1da dan GPPAD di Eropa, TrialNet dan ASK di Amerika Serikat, serta type1screen di Australia [3]. Niat untuk menjalani skrining ini perlu dibicarakan dengan dokter Anda. Yang diperlukan bukan hanya pemeriksaannya sendiri, melainkan juga rencana pemantauan lanjutan yang jelas dan akses pada layanan khusus bila hasilnya positif.

Seringnya pemeriksaan autoantibodi pulau pankreas bergantung pada usia Anda. Pada anak di bawah 3 tahun dengan risiko yang tinggi, skriningnya diulang setiap 6 bulan selama 3 tahun, lalu setiap tahun selama 3 tahun berikutnya. Pada anak dan remaja berusia antara 3 dan 18 tahun, pemeriksaannya dilakukan setiap tahun. Kalau setelah 3 tahun tidak ada perkembangan menuju autoantibodi yang majemuk atau menuju disglikemia (prediabetes), selangnya dapat dipertimbangkan untuk dilonggarkan menjadi 3 tahun. Pilihan lainnya bahkan menghentikan skriningnya. Pada orang dewasa, pemeriksaannya biasanya dilakukan sekali setiap 3 tahun. Pemeriksaan itu menjadi tahunan kalau ada faktor risiko tambahan: penyakit autoimun penyerta, skor risiko genetik yang tinggi, atau kerabat derajat pertama dengan diabetes tipe 1 [3].

Usia mulai skrining tidak tetap, melainkan ditetapkan satu per satu, menurut gambaran risikonya. Pada anak dengan risiko genetik yang tinggi, pemeriksaannya dapat dimulai sejak tahun-tahun pertama kehidupan, sebab serokonversi — munculnya autoantibodi yang pertama — sering terjadi pada masa kanak-kanak. Pada orang dewasa dengan riwayat keluarga atau dengan ciri yang mengarah ke sana, pemeriksaannya dapat dimulai pada usia berapa pun. Kalau pemeriksaan yang pertama positif untuk satu autoantibodi saja, hasilnya harus dipastikan dalam waktu paling lama 3 bulan lewat pemeriksaan kedua. Sebabnya, sebagian yang cukup besar dapat menjadi negatif pada pemeriksaan berikutnya [3].

Kehadiran dua autoantibodi pulau pankreas atau lebih yang sudah dipastikan merupakan faktor risiko terkuat yang diketahui untuk perkembangan menuju diabetes tipe 1 klinis. Kalau Anda mempunyai dua autoantibodi dan gula darah yang normal, peluang mengalami diabetes tipe 1 klinis yang nyata kira-kira 30% dalam 5 tahun dan 85% dalam 15 tahun. Kalau Anda mempunyai tiga autoantibodi, peluang berkembang menuju diabetes tipe 1 stadium 3 menjadi kira-kira 45% dalam 5 tahun dan 90% dalam 15 tahun [6]. Hal itu mencerminkan sifat proses autoimun yang terus berkembang, yang setelah tercetus dan mantap cenderung berlanjut tanpa berhenti, karena menghidupi dirinya sendiri.

Namun risikonya tidak sama untuk semua orang dan bergantung pada beberapa faktor praktis:

• jumlah autoantibodi — makin banyak autoantibodi, makin besar risikonya;
• titernya — nilai yang lebih tinggi menunjukkan proses autoimun yang lebih aktif;
• jenis autoantibodinya — IA-2 berkaitan dengan perkembangan yang lebih cepat;
• usia saat serokonversi — makin dini munculnya, makin cepat pula perjalanannya cenderung berlangsung;
• kecenderungan genetik [2].

Perpindahan dari stadium 1 ke stadium 2, yang ditandai oleh munculnya disglikemia, adalah yang paling lambat, dan sesudah itu segalanya jauh lebih cepat. Risiko perpindahan dari stadium 2 ke stadium 3 diabetes tipe 1 sebesar 60% dalam dua tahun dan 75% dalam lima tahun [3].

Ya, saat ini ada satu pengobatan yang sudah disetujui yang, kalau diberikan pada stadium 2, menunda munculnya diabetes tipe 1 klinis yang nyata (stadium 3). Teplizumab, yaitu antibodi monoklonal anti-CD3, ditujukan bagi orang berusia sedikitnya 8 tahun yang berada pada stadium 2 diabetes tipe 1. Stadium itu berarti dua autoantibodi pulau pankreas atau lebih disertai disglikemia (prediabetes), tetapi tanpa gejala [7]. Pengobatannya diberikan lewat pembuluh darah dalam infus harian selama 14 hari dan berperan menurunkan serangan autoimun terhadap sel beta. Dampak yang terbukti meliputi tertundanya, kadang sampai beberapa tahun, saat Anda akan membutuhkan terapi insulin harian, serta memanjangnya masa sisa fungsi sel beta. Penundaan itu biasanya berupa penggandaan waktu yang semula akan Anda tempuh untuk berkembang dari stadium 2 ke stadium 3 [8].

Di samping teplizumab, ada banyak penelitian klinis yang sedang berjalan dan menguji pendekatan lain untuk mencegah atau menunda diabetes tipe 1 pada stadium praklinis. Dalam penelitian itu diuji berbagai antibodi monoklonal, pengubah sistem imun, bahan hayati, dan terapi sel. Ikut serta dalam penelitian klinis dapat menjadi pilihan kalau Anda berada pada stadium yang masih dini dan tinggal di kawasan tempat penelitian klinis itu dapat dijangkau. Keputusan untuk memulai teplizumab atau untuk ikut serta dalam sebuah penelitian diambil bersama dokter Anda. Dokterlah yang menjelaskan manfaat dan risikonya yang mungkin, seperti limfopenia sementara atau beberapa reaksi kulit [3].

Saat ini skrining menyeluruh atas seluruh penduduk untuk diabetes tipe 1 tidak dianjurkan sebagai siasat baku. Hal itu disebabkan oleh beberapa pertimbangan praktis. Tidak semua negara mempunyai laboratorium bersertifikat untuk pemeriksaan autoantibodi, dan tidak ada cukup pusat khusus untuk memantau orang yang hasilnya positif. Akses pada pengobatan seperti teplizumab tidak merata. Selain itu, keefektifan biaya dari skrining yang menyeluruh belum sepenuhnya terbukti dalam segala keadaan [5]. Karena itu, skriningnya tetap diarahkan terlebih dahulu kepada orang dengan risiko yang tinggi. Termasuk dalam golongan itu adalah kerabat derajat pertama pasien diabetes tipe 1 atau orang dengan kecenderungan genetik yang sudah diketahui.

Namun ada program skrining penduduk di tingkat kawasan yang berjalan di berbagai negara (Fr1da dan GPPAD di Eropa, TrialNet, ASK, dan CASCADE di Amerika Serikat, type1screen di Australia). Pada tahun 2023, Italia memperkenalkan skrining nasional untuk diabetes tipe 1 dan penyakit seliak pada semua anak berusia antara 1 dan 17 tahun. Dengan begitu Italia menjadi contoh besar pertama skrining menyeluruh pada anak [9]. Seiring pengobatan pencegahan menjadi lebih terjangkau dan biaya pemeriksaan turun, besar kemungkinan makin banyak negara akan menerapkan program serupa. Angkanya mendukung arah ini: secara global, hampir 9,5 juta orang hidup dengan diabetes tipe 1 pada tahun 2025. Perkiraannya menunjukkan kenaikan sampai 14,7 juta pada tahun 2040 [10].

Kalau skrining Anda yang pertama positif untuk autoantibodi, langkah pertamanya adalah memastikan hasil itu lewat pemeriksaan kedua dalam waktu paling lama 3 bulan, sebaiknya di laboratorium bersertifikat. Pemastian ini penting karena sebagian yang cukup besar dari orang dengan satu autoantibodi positif, terutama anak, kemudian menjadi negatif. Setelah dipastikan, menyusul penilaian metabolik yang lengkap di sebuah pusat khusus diabetes. Penilaian itu mencakup pengukuran HbA1c, gula darah puasa, dan kadang tes toleransi glukosa oral. Tujuannya mengenali kemungkinan stadium 2 (disglikemia) atau stadium 3 (diabetes klinis yang nyata) [4].

Seringnya pemeriksaan berikutnya bergantung pada usia Anda dan pada jumlah autoantibodi yang dipastikan. Pada orang dengan autoantibodi yang majemuk, pemantauannya mencakup pengukuran berkala keempat autoantibodi pulau pankreas, gula darah, dan HbA1c, dengan selang yang bergantung pada usia:

• setiap 6 bulan — pada anak di bawah 3 tahun;
• setiap tahun — pada anak dan remaja berusia antara 3 dan 18 tahun;
• setiap 3 tahun — pada orang dewasa, atau setiap tahun kalau ada faktor risiko tambahan [3].

Sejalan dengan itu, Anda menerima edukasi yang rinci tentang gejala diabetes tipe 1, tentang pencegahan ketoasidosis diabetik, dan tentang pilihan pengobatan yang tersedia, seperti teplizumab untuk stadium 2. Pendekatan ini dapat membuat diagnosisnya ditegakkan sejak dini ketika penyakitnya menjadi nyata secara klinis, sehingga Anda terhindar dari komplikasi akut yang berat pada saat manifestasi [4]. Rasa haus yang hebat, sering buang air kecil, atau penurunan berat badan yang muncul di antara dua pemeriksaan terjadwal menuntut penilaian dokter tanpa menunggu kunjungan berikutnya. Kalau muncul muntah, napas berat, atau rasa mengantuk, segeralah ke unit gawat darurat.