Stadia cukrzycy typu 1

Cukrzyca typu 1 nie pojawia się nagle, lecz przechodzi przez kilka stadiów, zanim objawy staną się widoczne. Stadium osoby zagrożonej znacznie wyprzedza pojawienie się objawów klinicznych. Cechuje je predyspozycja genetyczna, narażenie na pewne czynniki środowiskowe i ewentualnie obecność jednego autoprzeciwciała trzustkowego. Stadium 1 określa obecność dwóch lub więcej autoprzeciwciał trzustkowych, przy prawidłowej glikemii i braku objawów. Stadium 2 obejmuje te same dwa lub więcej autoprzeciwciał, ale glikemia rośnie powyżej normy, do zakresu stanu przedcukrzycowego. Objawów nadal nie ma [1].

Stadium 3 to moment klasycznego rozpoznania cukrzycy typu 1. Hiperglikemia jest wyraźna i pojawiają się typowe objawy: silne pragnienie, częste oddawanie moczu i niezamierzona utrata masy ciała. Na tym etapie znaczna hiperglikemia wymaga natychmiastowego rozpoczęcia leczenia insuliną. Niektóre organizacje opisują też czwarte stadium, które odpowiadałoby chorobie ustabilizowanej po ewentualnym okresie remisji [2]. Tempo przechodzenia z jednego stadium do drugiego bardzo się różni: jest szybsze u dzieci, a wolniejsze u dorosłych. Niszczenie komórek beta trzustki nie przebiega u wszystkich w tym samym tempie, jak pokazuje rysunek poniżej [3].

Badania przesiewowe w kierunku autoimmunizacji w cukrzycy typu 1 polegają na oznaczeniu we krwi autoprzeciwciał trzustkowych. Są one wskaźnikami procesu autoimmunologicznego skierowanego przeciw komórkom beta. Cztery najważniejsze oznaczane autoprzeciwciała to autoprzeciwciała przeciwinsulinowe (IA), przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego (GAD), przeciw fosfatazie tyrozynowej (IA-2) oraz przeciw transporterowi cynku 8 (ZnT8). Obecność tych autoprzeciwciał wskazuje, że układ odpornościowy już atakuje komórki beta, nawet jeśli glikemia jest jeszcze prawidłowa [1].

Takie badania są przydatne, bo pozwalają rozpoznać cukrzycę typu 1 lata przed pojawieniem się objawów, w tak zwanym stadium przedobjawowym. Wczesne wykrycie daje kilka korzyści: czas na poznanie choroby, na edukację o objawach i na uniknięcie cukrzycowej kwasicy ketonowej w chwili hiperglikemicznego początku. Poza tym możesz uzyskać dostęp do pewnych terapii albo badań klinicznych, które próbują opóźnić początek kliniczny [4]. Dodatni wynik dla pojedynczego autoprzeciwciała trzeba potwierdzić drugim badaniem w ciągu najwyżej trzech miesięcy. Znaczna część wyników staje się ujemna w kolejnych oznaczeniach [4].

Badania przesiewowe w kierunku autoimmunizacji w cukrzycy typu 1 powinny być oferowane przede wszystkim osobom z cukrzycą typu 1 w rodzinie. Kierowane są zwłaszcza do krewnych pierwszego stopnia (rodziców, rodzeństwa, dzieci) pacjenta z cukrzycą typu 1. Badania są wskazane także u osób o wysokim ryzyku genetycznym, ustalonym za pomocą genetycznych wskaźników ryzyka albo przez obecność wariantów HLA (antygen leukocytów ludzkich) znanych z takiej predyspozycji [5]. Badać należy również dorosłych z rozpoznaniem innych postaci cukrzycy, jeśli mają cechy fenotypowe wspólne z cukrzycą typu 1. Należą do nich młodszy wiek w chwili rozpoznania, niezamierzona utrata masy ciała, kwasica ketonowa albo szybka potrzeba leczenia insuliną.

Warto pamiętać, że większość osób, u których rozwija się cukrzyca typu 1 (około 90%), nie ma krewnego z cukrzycą typu 1. Dlatego w kilku regionach świata działają bezpłatne programy przesiewowe dla populacji (Fr1da i GPPAD w Europie, TrialNet i ASK w USA, type1screen w Australii), ze szczególnym uwzględnieniem dzieci i młodzieży [3]. Zamiar wykonania takich badań omów z lekarzem. Obejmują one nie tylko sam test, ale też jasny plan dalszego monitorowania i dostęp do opieki specjalistycznej, jeśli wynik będzie dodatni.

Częstość oznaczania autoprzeciwciał trzustkowych zależy od wieku. U dzieci poniżej 3 lat z wysokim ryzykiem badanie powtarza się co 6 miesięcy przez 3 lata, a potem raz w roku przez kolejne 3 lata. U dzieci i młodzieży w wieku od 3 do 18 lat badanie wykonuje się raz w roku. Jeśli po 3 latach nie ma progresji do wielu autoprzeciwciał ani do dysglikemii (stanu przedcukrzycowego), odstęp można wydłużyć do 3 lat albo zakończyć badania. U dorosłych badanie wykonuje się z reguły raz na 3 lata. Powtarza się je co roku, jeśli obecne są dodatkowe czynniki ryzyka: współistniejąca choroba autoimmunologiczna, wysoki genetyczny wskaźnik ryzyka albo krewny pierwszego stopnia z cukrzycą typu 1 [3].

Wiek rozpoczęcia badań nie jest ustalony na sztywno, tylko dobierany indywidualnie, według profilu ryzyka. U dzieci z wysokim ryzykiem genetycznym badania można zacząć w pierwszych latach życia, bo serokonwersja (pojawienie się pierwszych autoprzeciwciał) często zachodzi w dzieciństwie. U dorosłych z obciążeniem rodzinnym albo z cechami sugerującymi chorobę badania można rozpocząć w każdym wieku. Jeśli pierwsze badanie jest dodatnie dla pojedynczego autoprzeciwciała, trzeba je potwierdzić drugim badaniem w ciągu najwyżej 3 miesięcy. Znaczny odsetek wyników staje się ujemny w kolejnych oznaczeniach [3].

Potwierdzona obecność dwóch lub więcej autoprzeciwciał trzustkowych to najsilniejszy znany czynnik ryzyka progresji do klinicznej cukrzycy typu 1. Jeśli masz dwa autoprzeciwciała i prawidłową glikemię, ryzyko jawnej klinicznie cukrzycy typu 1 wynosi około 30% po 5 latach i 85% po 15 latach. Przy trzech autoprzeciwciałach szanse progresji do stadium 3 cukrzycy typu 1 sięgają około 45% po 5 latach i 90% po 15 latach [6]. Odzwierciedla to postępujący charakter procesu autoimmunologicznego, który raz uruchomiony i utrwalony zwykle toczy się dalej bez zatrzymania (sam się podtrzymuje).

Ryzyko nie jest jednak jednakowe u wszystkich osób i zależy od kilku praktycznych czynników:

• liczba autoprzeciwciał — więcej autoprzeciwciał oznacza większe ryzyko;
• ich miano — wyższe wartości wskazują na bardziej czynny proces autoimmunologiczny;
• rodzaj autoprzeciwciał — IA-2 wiążą się z szybszą progresją;
• wiek w chwili serokonwersji — im wcześniej się pojawiają, tym szybsza bywa progresja;
• predyspozycja genetyczna [2].

Przejście ze stadium 1 do stadium 2, zaznaczone pojawieniem się dysglikemii, jest najwolniejsze, a potem sprawy wyraźnie przyspieszają. Ryzyko przejścia ze stadium 2 do stadium 3 cukrzycy typu 1 wynosi 60% po dwóch latach i 75% po pięciu latach [3].

Tak, obecnie istnieje zatwierdzone leczenie, które podane w stadium 2 opóźnia wystąpienie jawnej klinicznie cukrzycy typu 1 (stadium 3). Teplizumab (przeciwciało monoklonalne anty-CD3) jest wskazany od 8. roku życia, w stadium 2 cukrzycy typu 1. Oznacza to dwa lub więcej autoprzeciwciał trzustkowych i dysglikemię (stan przedcukrzycowy), ale bez objawów [7]. Leczenie podaje się dożylnie we wlewach codziennie przez 14 dni, a jego rolą jest zmniejszenie autoimmunologicznego ataku na komórki beta. Do udowodnionych efektów należy opóźnienie, czasem o kilka lat, momentu, w którym potrzebna będzie codzienna insulinoterapia. Leczenie wydłuża też okres resztkowej czynności komórek beta. Opóźnienie to mniej więcej podwaja czas, jaki inaczej upłynąłby od stadium 2 do stadium 3 [8].

Poza teplizumabem trwają liczne badania kliniczne sprawdzające inne sposoby zapobiegania cukrzycy typu 1 albo jej opóźniania w stadiach przedklinicznych. Testuje się w nich różne przeciwciała monoklonalne, leki modulujące układ odpornościowy, preparaty biologiczne i terapie komórkowe. Udział w badaniu klinicznym może być opcją, jeśli jesteś we wczesnym stadium choroby i mieszkasz w regionie, gdzie takie badania są dostępne. Decyzję o rozpoczęciu teplizumabu albo o udziale w badaniu podejmuje się razem z lekarzem. Wyjaśni on możliwe korzyści i ryzyko, takie jak przejściowa limfopenia albo niektóre odczyny skórne [3].

Obecnie powszechne badania przesiewowe całej populacji w kierunku cukrzycy typu 1 nie są zalecane jako standardowa strategia. Wynika to z kilku praktycznych względów. Nie wszystkie kraje mają certyfikowane laboratoria do oznaczania autoprzeciwciał i brakuje ośrodków specjalistycznych do prowadzenia osób z dodatnim wynikiem. Dostęp do leczenia takiego jak teplizumab jest nierówny. Poza tym opłacalność powszechnych badań nie została w pełni wykazana we wszystkich warunkach [5]. Dlatego badania pozostają skupione na osobach z wysokim ryzykiem: krewnych pierwszego stopnia pacjentów z cukrzycą typu 1 albo osobach ze znaną predyspozycją genetyczną.

Istnieją jednak regionalne programy przesiewowe działające w różnych krajach (Fr1da i GPPAD w Europie, TrialNet, ASK i CASCADE w USA, type1screen w Australii). W 2023 roku Włochy wprowadziły krajowe badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 1 i celiakii u wszystkich dzieci w wieku od 1 do 17 lat. Stały się pierwszym dużym przykładem powszechnych badań przesiewowych u dzieci [9]. W miarę jak leczenie zapobiegawcze staje się dostępniejsze, a koszty badań spadają, coraz więcej krajów prawdopodobnie przyjmie podobne programy. Na świecie z cukrzycą typu 1 żyje w 2025 roku prawie 9,5 miliona osób, a przewiduje się wzrost do 14,7 miliona do 2040 roku [10].

Jeśli pierwsze badanie przesiewowe wypada dodatnio, pierwszym krokiem jest potwierdzenie wyniku. Drugie badanie wykonuje się w ciągu najwyżej 3 miesięcy, najlepiej w certyfikowanym laboratorium. To potwierdzenie jest ważne, bo u znacznego odsetka osób z jednym dodatnim autoprzeciwciałem (zwłaszcza u dzieci) wynik staje się później ujemny. Po potwierdzeniu następuje pełna ocena metaboliczna w specjalistycznym ośrodku diabetologicznym. Obejmuje oznaczenie HbA1c, glikemii na czczo, a czasem doustny test obciążenia glukozą. Badania te pozwalają rozpoznać ewentualne stadium 2 (dysglikemię) albo stadium 3 (cukrzycę jawną klinicznie) [4].

Częstość dalszych badań zależy od wieku i od liczby potwierdzonych autoprzeciwciał. U osób z wieloma autoprzeciwciałami monitorowanie obejmuje okresowe oznaczanie czterech autoprzeciwciał trzustkowych, glikemii i HbA1c, w odstępach zależnych od wieku:

• co 6 miesięcy — u dzieci poniżej 3 lat;
• raz w roku — u dzieci i młodzieży w wieku od 3 do 18 lat;
• co 3 lata — u dorosłych albo raz w roku, jeśli obecne są dodatkowe czynniki ryzyka [3].

Równolegle otrzymujesz szczegółową edukację o objawach cukrzycy typu 1, o zapobieganiu cukrzycowej kwasicy ketonowej i o dostępnych możliwościach leczenia, takich jak teplizumab w stadium 2. Dzięki temu, gdy choroba stanie się jawna klinicznie, rozpoznanie zostaje postawione wcześnie i unika się ciężkich ostrych powikłań na początku [4]. Silne pragnienie, częste oddawanie moczu albo utrata masy ciała pojawiające się między dwoma zaplanowanymi badaniami oznaczają, że trzeba się zgłosić bez czekania na kolejną kontrolę. Jeśli pojawią się wymioty, duszność albo senność, jedź od razu na oddział ratunkowy.