Czym cukrzyca typu 1 różni się od innych typów cukrzycy

Cukrzyca typu 1 i cukrzyca typu 2 to dwie różne choroby, które łączy jedna cecha: wzrost glikemii. Cukrzyca typu 1 rozwija się przez autoimmunologiczne niszczenie komórek beta trzustki wewnątrzwydzielniczej, co prowadzi do niemal całkowitego braku insuliny. Choroba pojawia się głównie u dzieci, nastolatków i młodych dorosłych, często u osób o prawidłowej masie ciała albo zbliżonej do populacji ogólnej. Początek jest zwykle nagły, z pragnieniem, częstym oddawaniem moczu, spadkiem masy ciała, a czasem z kwasicą ketonową, a leczenie insuliną jest obowiązkowe od chwili rozpoznania [1].

Cukrzyca typu 2 stanowi mniej więcej 90% wszystkich przypadków cukrzycy i ma inny mechanizm. Insulina jest nadal wydzielana (nieprawidłowo), ale organizm nie wykorzystuje jej sprawnie, rozwijając tak zwaną insulinooporność. Prawdziwym problemem nie jest jednak sama insulinooporność, lecz także to, że trzustka nie wytwarza dość insuliny — i w odpowiednim czasie — aby tę oporność pokonać. Innymi słowy, w cukrzycy typu 2 również występuje niedobór wydzielania insuliny, ale nie jest on całkowity jak w cukrzycy typu 1. Cukrzyca typu 2 nie wiąże się z autoimmunizacją typową dla cukrzycy typu 1. Pojawia się głównie u dorosłych po 40. roku życia, często w kontekście nadmiaru masy ciała i siedzącego trybu życia. Rozwija się powoli i przez lata (czasem ponad 10) może przebiegać bezobjawowo. Leczenie zaczyna się od zmiany stylu życia i leków doustnych, takich jak metformina, a insulina staje się potrzebna dopiero później, choć część pacjentów wymaga jej już w chwili rozpoznania, jak pokazuje rysunek poniżej [1].

Pytanie, który typ jest cięższy, nie ma prostej odpowiedzi, bo obie postacie cukrzycy mogą prowadzić do ciężkich powikłań. Przewlekła hiperglikemia, niezależnie od typu, z czasem uszkadza oczy, nerki, nerwy, serce i naczynia krwionośne. Ryzyko powikłań zależy bardziej od czasu trwania choroby i jakości wyrównania glikemii niż od samego typu cukrzycy.

Istnieją jednak ważne różnice. Cukrzyca typu 1 wymaga insuliny przez całe życie i wiąże się ze stałym ryzykiem hipoglikemii oraz cukrzycowej kwasicy ketonowej — potencjalnie śmiertelnego powikłania ostrego. Cukrzyca typu 2 rozwija się powoli, często niemo, i częściej wiąże się z chorobami sercowo-naczyniowymi, nadciśnieniem, otyłością i powikłaniami przewlekłymi, które czasem pojawiają się jeszcze przed rozpoznaniem. Krótko mówiąc, cukrzyca typu 1 niesie większe ryzyko ostre, a cukrzyca typu 2 — istotniejsze ryzyko przewlekłe. Dane z niedawnej metaanalizy pokazują niższe oczekiwane trwanie życia w cukrzycy typu 1 niż w cukrzycy typu 2. W cukrzycy typu 1 wynosi ono około 65 lat dla mężczyzn i 68 lat dla kobiet. W cukrzycy typu 2 to 74 lata dla mężczyzn i 80 lat dla kobiet. Różnicę tłumaczy jednak zwykle młodszy wiek początku w cukrzycy typu 1. Przy tym samym wieku początku ryzyko sercowo-naczyniowe i wpływ na długość życia są większe w cukrzycy typu 2 [2].

MODY (maturity-onset diabetes of the young) to rzadka postać cukrzycy wywołana mutacją jednego genu. Przekazywana jest z rodzica na dziecko z prawdopodobieństwem 50%. Pojawia się zwykle przed 25. rokiem życia, bez ciężkich objawów na początku, bez kwasicy ketonowej i bez autoprzeciwciał swoistych dla cukrzycy typu 1. Ważną wskazówką, by podejrzewać tę postać, jest cukrzyca u kilku członków rodziny (rodziców, rodzeństwa, dziadków) rozpoznana w młodym wieku, w kolejnych pokoleniach [3].

Trzy elementy oddzielają MODY od cukrzycy typu 1: nieobecne autoprzeciwciała, dobre wartości peptydu C nawet po kilku latach od rozpoznania oraz cukrzyca w kilku kolejnych pokoleniach rodziny. Potwierdzenie wymaga badania genetycznego. Prawidłowe rozpoznanie ma duże znaczenie, bo część postaci MODY dobrze odpowiada na pochodne sulfonylomocznika. Postać wywołana mutacją genu glukokinazy zaskakuje tym, że poza ciążą zwykle nie wymaga żadnego leczenia. U wielu pacjentów z MODY błędnie rozpoznaje się cukrzycę typu 1 i przez lata niepotrzebnie stosują insulinę, choć mogliby być leczeni znacznie prościej i skuteczniej [3]. Insuliny nie wolno jednak odstawiać na własną rękę: leczenie zmienia się dopiero po potwierdzeniu genetycznym, razem z lekarzem.

Cukrzycę noworodkową definiuje wystąpienie hiperglikemii w pierwszych sześciu miesiącach życia i niemal zawsze ma ona przyczynę genetyczną (w ponad 80% przypadków). Autoimmunologiczna cukrzyca typu 1 pojawia się przed szóstym miesiącem wyjątkowo rzadko (w praktyce prawie nigdy), bo układ odpornościowy nie jest jeszcze dość dojrzały, by zacząć niszczyć komórki beta. Zasada praktyczna brzmi więc: każdą cukrzycę rozpoznaną poniżej szóstego miesiąca życia należy uznać za cukrzycę noworodkową, a nie za cukrzycę typu 1 [4].

Każde dziecko z rozpoznaniem cukrzycy poniżej szóstego miesiąca powinno mieć wykonane badanie genetyczne, niezależnie od tego, w jakim wieku ostatecznie się je przeprowadza — nawet jeśli jest już dorosłe. Postacie cukrzycy noworodkowej wywołane mutacjami kanałów K-ATP (geny KCNJ11 albo ABCC8) niemal zawsze można leczyć znacznie lepiej doustnymi pochodnymi sulfonylomocznika zamiast insuliną. Cukrzyca noworodkowa może być przemijająca (ustępuje po kilku miesiącach) albo trwała. Prawidłowe rozpoznanie całkowicie zmienia leczenie i rokowanie dziecka [4].

Cukrzyca typu 1 jest pierwotną chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy błędnie atakuje komórki beta trzustki. Cukrzyca wtórna ma dokładnie określoną przyczynę, najczęściej inną chorobę albo leczenie innej choroby. Główne przyczyny to:

• choroby zewnątrzwydzielniczej części trzustki — przewlekłe zapalenie trzustki, rak trzustki, mukowiscydoza, operacje trzustki;
• niektóre leki — jak długotrwałe kortykosteroidy i leki przeciwpsychotyczne;
• choroby endokrynologiczne — zespół Cushinga, akromegalia [5].

Rozróżnienia dokonuje się na podstawie kontekstu klinicznego i wywiadu. W odróżnieniu od cukrzycy typu 1 w cukrzycy wtórnej nie stwierdza się autoprzeciwciał trzustkowych, a mechanizm nie jest autoimmunologiczny. W cukrzycy trzustkowej obok cukrzycy często występuje zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki. Oznacza to dolegliwości trawienne i tłuszczowe stolce. Powód jest taki, że trzustka jest uszkodzona jako całość, zarówno w części zewnątrzwydzielniczej, jak i wewnątrzwydzielniczej. Część zewnątrzwydzielnicza wydziela enzymy trawienne, a wewnątrzwydzielnicza różne hormony, w tym insulinę [5].

Autoprzeciwciała trzustkowe są głównymi markerami cukrzycy typu 1, bo odzwierciedlają proces autoimmunologiczny niszczący komórki beta. Zwykle oznacza się przeciwciała anty-GAD (dekarboksylaza kwasu glutaminowego), anty-IA-2 (fosfataza tyrozynowa 2), przeciwinsulinowe oraz anty-ZnT8 (transporter cynku 8). Obecność jednego lub kilku autoprzeciwciał potwierdza autoimmunologiczne pochodzenie choroby. Z dużą pewnością umieszcza rozpoznanie w kategorii cukrzycy typu 1, niezależnie od wieku i masy ciała pacjenta.

Autoprzeciwciała pomagają oddzielić cukrzycę typu 1 od cukrzycy typu 2, MODY i cukrzycy wtórnej. Najbardziej przydają się w sytuacjach niejasnych. Przykładem jest młody dorosły o prawidłowej masie ciała albo pacjent z otyłością, u którego widać też cechy sugerujące cukrzycę typu 1. Mniej więcej 5-10% osób z cukrzycą typu 1 nie ma wykrywalnych autoprzeciwciał, więc wynik ujemny nie wyklucza rozpoznania całkowicie. W MODY i w cukrzycy wtórnej autoprzeciwciała powinny być nieobecne (z niewielkimi wyjątkami), co pomaga skierować diagnostykę ku badaniom genetycznym albo poszukiwaniu innej przyczyny.

Peptyd C to cząsteczka wytwarzana w trzustce razem z insuliną, w równych ilościach. Jego pomiar pokazuje, ile insuliny wciąż wytwarza Twoja trzustka. W cukrzycy typu 1 po kilku latach trwania choroby peptyd C spada do wartości bardzo niskich albo niewykrywalnych. Powód jest prosty: większość komórek beta uległa zniszczeniu. W cukrzycy typu 2 i w MODY peptyd C zwykle przez kilka lat mieści się w granicach prawidłowych [6].

Peptyd C staje się bardziej przydatny zwłaszcza po trzech latach trwania choroby. Zaraz po rozpoznaniu może być jeszcze zachowany także w cukrzycy typu 1 (faza remisji, czyli „miesiąca miodowego”). Wartości poniżej 0,6 ng/ml po kilku latach choroby silnie przemawiają za cukrzycą typu 1 (większość pacjentów jest poniżej 0,1 ng/ml). Próg 0,6 ng/ml, odpowiadający 0,2 nmol/l, ma czułość (odsetek prawidłowo rozpoznanych pacjentów z cukrzycą typu 1) około 93% po trzech latach choroby. Wartości powyżej 1,8 ng/ml przemawiają za cukrzycą typu 2 albo MODY. Badanie należy wykonać co najmniej dwa tygodnie od dekompensacji metabolicznej, bo w jej trakcie wytwarzanie insuliny przejściowo spada i wyniku nie da się zinterpretować [6].

Odpowiedź brzmi: nie. Cukrzycę typu 1 tradycyjnie postrzegano jako chorobę dzieci, a cukrzycę typu 2 jako chorobę dorosłych z otyłością. Rzeczywistość wygląda zupełnie inaczej. Cukrzyca typu 1 może pojawić się w każdym wieku, także po 60. roku życia. Z drugiej strony cukrzyca typu 2 coraz częściej występuje u dzieci i nastolatków, wraz z epidemią otyłości w młodym wieku (zwykle po 13. roku życia) [7]. Traktowanie wieku i masy ciała jako jedynych kryteriów prowadzi do błędnych rozpoznań nawet w 40% przypadków.

Młody dorosły z otyłością może w rzeczywistości mieć cukrzycę typu 1, a dziecko o prawidłowej masie ciała — cukrzycę monogenową. Zawsze, gdy istnieje podejrzenie kliniczne, potrzebna jest ocena z oznaczeniem autoprzeciwciał trzustkowych, peptydu C, szczegółowym wywiadem rodzinnym, a czasem badaniem genetycznym. Od tej oceny zależy właściwe leczenie, bo błędne podanie leków doustnych pacjentowi z cukrzycą typu 1 może w pewnym momencie doprowadzić do kwasicy ketonowej [7]. Jeśli pojawią się wymioty, trudności w oddychaniu albo senność, jedź natychmiast na oddział ratunkowy.

Tak, zmiana rozpoznanego typu cukrzycy to sytuacja realna, spotykana coraz częściej we współczesnej praktyce. Najczęściej dotyczy dorosłych, u których początkowo rozpoznano cukrzycę typu 2. W krótkim czasie (3-5 lat) przestają odpowiadać na leczenie doustne i muszą rozpocząć insulinoterapię. Późniejsze oznaczenie autoprzeciwciał i peptydu C ujawnia w istocie wolno postępującą cukrzycę typu 1 (LADA). Bywają też dorośli z rozpoznaniem cukrzycy typu 1, u których po dodatkowych badaniach zmienia się rozpoznanie na cukrzycę typu MODY [8].

Znaczenie ma otwartość lekarzy na proces zmiany rozpoznania, bo całkowicie zmienia ona podejście terapeutyczne. U pacjenta z LADA (utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych) wczesne rozpoczęcie insulinoterapii zapobiega późniejszemu wystąpieniu kwasicy ketonowej i chroni pozostałe komórki beta. U pacjenta z MODY typu HNF1A albo HNF4A zamiana insuliny na pochodne sulfonylomocznika może dać lepsze wyrównanie glikemii, bez wstrzyknięć. Gdy więc przebieg nie pasuje do pierwotnie rozpoznanego typu albo gdy odpowiedź na leczenie jest nieoczekiwana, warto ponownie ocenić rozpoznanie. Może to radykalnie zmienić życie pacjenta [8].

Cukrzycę ciążową definiuje się jako hiperglikemię wykrytą po raz pierwszy w drugim albo trzecim trymestrze ciąży, z wartościami, które nie osiągają progów rozpoznania cukrzycy poza ciążą. Jeśli progi te zostają osiągnięte, najprawdopodobniej chodzi o cukrzycę obecną już przed ciążą, a wykrytą dopiero teraz. Często cukrzyca ciążowa ma cechy cukrzycy typu 2, ze zwiększoną insulinoopornością (z powodu hormonów ciąży). W większości przypadków glikemia wraca do normy po porodzie, ale kobiety pozostają w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 w ciągu kolejnych 10 lat. Przejście w cukrzycę typu 1 po ciąży jest rzadkie, ale możliwe [9].

Bywają sytuacje, w których wczesna cukrzyca typu 1 ujawnia się po raz pierwszy w ciąży i zostaje błędnie nazwana cukrzycą ciążową. Wskazówkami prawidłowego rozpoznania cukrzycy typu 1 są szybko rosnące zapotrzebowanie na insulinę, brak otyłości, młody wiek i utrzymywanie się hiperglikemii po porodzie. Oznaczenie autoprzeciwciał trzustkowych u kobiet z nietypową cukrzycą ciążową pozwala wykryć postacie autoimmunologiczne (cukrzycę typu 1). U wszystkich kobiet z cukrzycą ciążową zaleca się ponowny pomiar glikemii 4-12 tygodni po porodzie, a utrzymywanie się hiperglikemii wymaga dalszej diagnostyki [9].

Przejściowa hiperglikemia może pojawić się u osób bez cukrzycy w czasie ostrego stresu, jak ciężkie zakażenia, uraz, operacja, zawał serca czy leczenie kortykosteroidami. Glikemia może osiągnąć wysokie wartości (ponad 200 mg/dl / 11,1 mmol/l), ale wraca do normy po ustąpieniu sytuacji, która ją wywołała. U gorączkujących dzieci z chorobami ostrymi mogą pojawić się podwyższone wartości glikemii, które znikają po wyzdrowieniu [10].

Odróżnienia od cukrzycy typu 1 dokonuje się, śledząc przebieg i wykonując badania swoiste. W cukrzycy typu 1 obecne są autoprzeciwciała trzustkowe, peptyd C bywa trwale niski, a hiperglikemia utrzymuje się także po ustąpieniu przyczyny ostrej. Z kolei HbA1c podwyższona powyżej 6,5% (48 mmol/mol) wskazuje, że wyższe wartości glikemii utrzymują się od kilku miesięcy. Oznacza to cukrzycę już utrwaloną, a nie jedynie przejściową hiperglikemię. Każde dziecko albo młody dorosły z przypadkowo wykrytą hiperglikemią powinno mieć oznaczone autoprzeciwciała, nawet jeśli początkowo wygląda to na stan przejściowy. Wczesne wykrycie cukrzycy typu 1 w stadium początkowym umożliwia działania, które mogą spowolnić jej rozwój [10].