Σε τι διαφέρει ο διαβήτης τύπου 1 από τους άλλους τύπους διαβήτη

Ο διαβήτης τύπου 1 και ο διαβήτης τύπου 2 είναι δύο διαφορετικές νόσοι που μοιράζονται ένα χαρακτηριστικό: την άνοδο της γλυκόζης. Ο διαβήτης τύπου 1 αναπτύσσεται με αυτοάνοση καταστροφή των βήτα κυττάρων του ενδοκρινούς παγκρέατος, που οδηγεί σε σχεδόν πλήρη έλλειψη ινσουλίνης. Η νόσος εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά, εφήβους και νέους ενήλικες, συχνά σε άτομα με φυσιολογικό βάρος ή βάρος παρόμοιο με του γενικού πληθυσμού. Η έναρξη είναι συνήθως απότομη, με δίψα, συχνοουρία, απώλεια βάρους και ενίοτε κετοξέωση, ενώ η θεραπεία με ινσουλίνη είναι υποχρεωτική από τη διάγνωση [1].

Ο διαβήτης τύπου 2 αντιπροσωπεύει περίπου το 90% όλων των περιπτώσεων διαβήτη και έχει διαφορετικό μηχανισμό. Η ινσουλίνη εξακολουθεί να εκκρίνεται (δυσλειτουργικά), αλλά το σώμα δεν τη χρησιμοποιεί αποτελεσματικά, αναπτύσσοντας αυτό που ονομάζεται αντίσταση στην ινσουλίνη. Το πραγματικό πρόβλημα δεν είναι μόνο η ίδια η αντίσταση, αλλά και το ότι το πάγκρεας δεν παράγει αρκετή ινσουλίνη, και τη σωστή στιγμή, για να την υπερνικήσει. Με άλλα λόγια, έλλειμμα έκκρισης ινσουλίνης υπάρχει και στον διαβήτη τύπου 2, αλλά δεν είναι πλήρες όπως στον τύπου 1. Ο διαβήτης τύπου 2 δεν περιλαμβάνει την αυτοανοσία του τύπου 1. Εμφανίζεται κυρίως σε ενήλικες μετά τα 40, συχνά σε έδαφος αυξημένου βάρους και καθιστικής ζωής. Εξελίσσεται αργά και μπορεί να είναι ασυμπτωματικός επί χρόνια (ενίοτε πάνω από 10). Η θεραπεία αρχίζει με αλλαγή του τρόπου ζωής και φάρμακα από το στόμα, όπως η μετφορμίνη, ενώ η ινσουλίνη γίνεται απαραίτητη μόνο αργότερα στην πορεία της νόσου, αν και ορισμένοι ασθενείς τη χρειάζονται από τη στιγμή της διάγνωσης, όπως δείχνει η παρακάτω εικόνα [1].

Το ερώτημα ποιος τύπος είναι σοβαρότερος δεν έχει απλή απάντηση, επειδή και οι δύο μορφές διαβήτη μπορούν να οδηγήσουν σε σοβαρές επιπλοκές. Η χρόνια υπεργλυκαιμία, όποιος κι αν είναι ο τύπος, βλάπτει με τον χρόνο τα μάτια, τα νεφρά, τα νεύρα, την καρδιά και τα αγγεία. Ο κίνδυνος επιπλοκών εξαρτάται περισσότερο από τη διάρκεια της νόσου και από την ποιότητα της ρύθμισης παρά από τον ίδιο τον τύπο του διαβήτη.

Υπάρχουν όμως σημαντικές διαφορές. Ο διαβήτης τύπου 1 απαιτεί ινσουλίνη δια βίου και συνεπάγεται διαρκή κίνδυνο υπογλυκαιμίας και διαβητικής κετοξέωσης, μιας δυνητικά θανατηφόρας οξείας επιπλοκής. Ο διαβήτης τύπου 2 εξελίσσεται αργά, συχνά σιωπηλά, και συνδέεται συχνότερα με καρδιαγγειακή νόσο, υπέρταση, παχυσαρκία και χρόνιες επιπλοκές, που ενίοτε εμφανίζονται πριν από τη διάγνωση. Εν συντομία, ο τύπος 1 φέρνει μεγαλύτερους οξείς κινδύνους, και ο τύπος 2 σημαντικότερους χρόνιους. Δεδομένα πρόσφατης μετα-ανάλυσης δείχνουν μικρότερο προσδόκιμο ζωής στον διαβήτη τύπου 1 απ' ό,τι στον τύπου 2. Στον τύπου 1 είναι περίπου 65 έτη για τους άνδρες και 68 για τις γυναίκες. Στον τύπου 2 είναι 74 έτη για τους άνδρες και 80 για τις γυναίκες. Η διαφορά εξηγείται όμως από τη συνήθως μικρότερη ηλικία έναρξης στον τύπου 1. Για την ίδια ηλικία έναρξης, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος και η επίδραση στη μακροζωία είναι μεγαλύτερα στον διαβήτη τύπου 2 [2].

Ο MODY (maturity-onset diabetes of the young) (διαβήτης ενηλίκου τύπου στους νέους) είναι σπάνια μορφή διαβήτη που οφείλεται σε μετάλλαξη ενός μόνο γονιδίου. Μεταβιβάζεται από γονέα σε παιδί με πιθανότητα 50%. Εμφανίζεται συνήθως πριν από τα 25, χωρίς σοβαρά συμπτώματα στην έναρξη, χωρίς κετοξέωση και χωρίς τα αυτοαντισώματα που είναι ειδικά για τον διαβήτη τύπου 1. Σημαντική ένδειξη υποψίας για αυτή τη μορφή είναι η παρουσία πολλών μελών της οικογένειας (γονείς, αδέλφια, παππούδες) με διαβήτη διαγνωσμένο σε νεαρή ηλικία, σε διαδοχικές γενιές [3].

Τρία ευρήματα ξεχωρίζουν τον MODY από τον διαβήτη τύπου 1: η απουσία αυτοαντισωμάτων, οι καλές τιμές C-πεπτιδίου ακόμη και αρκετά χρόνια μετά τη διάγνωση, και ο διαβήτης σε πολλές διαδοχικές γενιές της οικογένειας. Η επιβεβαίωση απαιτεί γενετικό έλεγχο. Η σωστή διάγνωση έχει μεγάλη σημασία, επειδή κάποιες μορφές MODY ανταποκρίνονται καλά στις σουλφονυλουρίες. Η μορφή που οφείλεται σε μετάλλαξη του γονιδίου της γλυκοκινάσης εκπλήσσει, καθώς εκτός εγκυμοσύνης συνήθως δεν χρειάζεται καμία θεραπεία. Πολλοί ασθενείς με MODY διαγιγνώσκονται λανθασμένα με διαβήτη τύπου 1 και λαμβάνουν άσκοπα ινσουλίνη επί χρόνια, ενώ θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν πολύ πιο απλά και αποτελεσματικά [3]. Η ινσουλίνη δεν πρέπει όμως να διακόπτεται μόνος σου: η θεραπεία αλλάζει μόνο μετά τη γενετική επιβεβαίωση, μαζί με τον γιατρό σου.

Ο νεογνικός διαβήτης ορίζεται από την εμφάνιση υπεργλυκαιμίας τους πρώτους έξι μήνες της ζωής και έχει σχεδόν πάντα γενετική αιτία (σε πάνω από 80% των περιπτώσεων). Ο αυτοάνοσος διαβήτης τύπου 1 εμφανίζεται εξαιρετικά σπάνια πριν από τους έξι μήνες (στην πράξη, σχεδόν ποτέ), επειδή το ανοσοποιητικό δεν είναι ακόμη αρκετά ώριμο ώστε να αρχίσει να καταστρέφει τα βήτα κύτταρα. Ο πρακτικός κανόνας είναι λοιπόν ότι κάθε διαβήτης που διαγιγνώσκεται κάτω των έξι μηνών ζωής πρέπει να θεωρείται νεογνικός, όχι τύπου 1 [4].

Κάθε παιδί που διαγνώστηκε με διαβήτη κάτω των έξι μηνών πρέπει να υποβληθεί σε γενετικό έλεγχο, όποια κι αν είναι η ηλικία του όταν τελικά γίνει η εξέταση, ακόμη κι αν είναι πλέον ενήλικας. Οι μορφές νεογνικού διαβήτη που οφείλονται σε μεταλλάξεις των διαύλων K-ATP (των γονιδίων KCNJ11 ή ABCC8) μπορούν σχεδόν πάντα να αντιμετωπιστούν πολύ καλύτερα με σουλφονυλουρίες από το στόμα αντί για ινσουλίνη. Ο νεογνικός διαβήτης μπορεί να είναι παροδικός (να υποχωρεί μετά από λίγους μήνες) ή μόνιμος. Η σωστή διάγνωση αλλάζει εντελώς τη θεραπεία και την πρόγνωση του παιδιού [4].

Ο διαβήτης τύπου 1 είναι πρωτοπαθές αυτοάνοσο νόσημα στο οποίο το ανοσοποιητικό επιτίθεται κατά λάθος στα βήτα κύτταρα του παγκρέατος. Ο δευτεροπαθής διαβήτης έχει ακριβή, σαφώς καθορισμένη αιτία, συνήθως μια άλλη νόσο ή τη θεραπεία μιας άλλης νόσου. Στις κύριες αιτίες περιλαμβάνονται:

• νόσοι του εξωκρινούς παγκρέατος — χρόνια παγκρεατίτιδα, καρκίνος του παγκρέατος, κυστική ίνωση, χειρουργείο στο πάγκρεας·
• ορισμένα φάρμακα — όπως τα κορτικοστεροειδή μακράς χρήσης και τα αντιψυχωσικά·
• ενδοκρινικές νόσοι — σύνδρομο Cushing, μεγαλακρία [5].

Η διάκριση γίνεται με βάση το κλινικό πλαίσιο και το ιστορικό του ασθενούς. Σε αντίθεση με τον διαβήτη τύπου 1, ο δευτεροπαθής διαβήτης δεν εμφανίζει παγκρεατικά αυτοαντισώματα, και ο μηχανισμός δεν είναι αυτοάνοσος. Στον παγκρεατογενή διαβήτη συνυπάρχει συχνά εξωκρινής παγκρεατική ανεπάρκεια. Σημαίνει πεπτικά προβλήματα και λιπαρές κενώσεις. Ο λόγος είναι ότι το πάγκρεας προσβάλλεται στο σύνολό του, τόσο το εξωκρινές όσο και το ενδοκρινές μέρος του. Το εξωκρινές εκκρίνει ένζυμα για την πέψη, ενώ το ενδοκρινές εκκρίνει διάφορες ορμόνες, μεταξύ αυτών και την ινσουλίνη [5].

Τα παγκρεατικά αυτοαντισώματα είναι οι βασικοί δείκτες του διαβήτη τύπου 1, επειδή αποτυπώνουν την αυτοάνοση διεργασία που καταστρέφει τα βήτα κύτταρα. Οι συνήθεις εξετάσεις μετρούν αντισώματα κατά GAD (αποκαρβοξυλάση του γλουταμικού οξέος), κατά IA-2 (φωσφατάση τυροσίνης 2), κατά ινσουλίνης και κατά ZnT8 (μεταφορέας ψευδαργύρου 8). Η παρουσία ενός ή περισσότερων αυτοαντισωμάτων επιβεβαιώνει την αυτοάνοση προέλευση της νόσου. Τοποθετεί τη διάγνωση στην κατηγορία του διαβήτη τύπου 1 με μεγάλη βεβαιότητα, ανεξάρτητα από την ηλικία ή το σωματικό βάρος του ασθενούς.

Τα αυτοαντισώματα βοηθούν να διαχωριστεί ο διαβήτης τύπου 1 από τον τύπου 2, τον MODY και τον δευτεροπαθή. Είναι πιο χρήσιμα σε ασαφείς καταστάσεις. Παραδείγματα είναι ένας νέος ενήλικας με φυσιολογικό βάρος, ή ένας ασθενής με παχυσαρκία που εμφανίζει και κάποια σημεία ενδεικτικά διαβήτη τύπου 1. Περίπου το 5-10% των ατόμων με διαβήτη τύπου 1 δεν έχει ανιχνεύσιμα αυτοαντισώματα, οπότε ένα αρνητικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει πλήρως τη διάγνωση. Στον MODY και στον δευτεροπαθή διαβήτη τα αυτοαντισώματα αναμένονται απόντα (με μικρές εξαιρέσεις), κάτι που βοηθά να στραφεί η διάγνωση προς γενετικό έλεγχο ή προς αναζήτηση άλλης αιτίας.

Το C-πεπτίδιο είναι μόριο που παράγεται στο πάγκρεας μαζί με την ινσουλίνη, σε ίσες ποσότητες. Η μέτρησή του δείχνει πόση ινσουλίνη παράγει ακόμη το πάγκρεάς σου. Στον διαβήτη τύπου 1, μετά από αρκετά χρόνια εξέλιξης, το C-πεπτίδιο πέφτει σε πολύ χαμηλές ή μη ανιχνεύσιμες τιμές. Ο λόγος είναι εύκολα κατανοητός: τα περισσότερα βήτα κύτταρα έχουν καταστραφεί. Στον διαβήτη τύπου 2 και στον MODY, το C-πεπτίδιο μένει συνήθως εντός φυσιολογικών ορίων επί αρκετά χρόνια [6].

Το C-πεπτίδιο γίνεται πιο χρήσιμο ιδίως μετά από τρία χρόνια εξέλιξης της νόσου. Αμέσως μετά τη διάγνωση μπορεί να είναι ακόμη διατηρημένο και στον διαβήτη τύπου 1 (φάση της ύφεσης, ή «μήνας του μέλιτος»). Τιμές κάτω από 0,6 ng/mL μετά από αρκετά χρόνια νόσου συνηγορούν έντονα υπέρ διαβήτη τύπου 1 (οι περισσότεροι ασθενείς είναι κάτω από 0,1 ng/mL). Το όριο των 0,6 ng/mL, που ισοδυναμεί με 0,2 nmol/L, έχει ευαισθησία (το ποσοστό των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 που εντοπίζονται σωστά) περίπου 93% μετά από τρία χρόνια νόσου. Τιμές πάνω από 1,8 ng/mL υποδηλώνουν διαβήτη τύπου 2 ή MODY. Η εξέταση πρέπει να γίνεται τουλάχιστον δύο εβδομάδες μακριά από μεταβολική απορρύθμιση, επειδή κατά τη διάρκειά της η παραγωγή ινσουλίνης πέφτει προσωρινά και το αποτέλεσμα δεν είναι ερμηνεύσιμο [6].

Η απάντηση είναι όχι. Ο διαβήτης τύπου 1 θεωρούνταν παραδοσιακά νόσος των παιδιών, και ο τύπου 2 νόσος των ενηλίκων με παχυσαρκία. Η πραγματικότητα είναι αρκετά διαφορετική. Ο διαβήτης τύπου 1 μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, ακόμη και μετά τα 60. Από την άλλη, ο διαβήτης τύπου 2 εμφανίζεται όλο και συχνότερα σε παιδιά και εφήβους, μαζί με την επιδημία παχυσαρκίας στις μικρές ηλικίες (γενικά μετά τα 13) [7]. Η χρήση της ηλικίας και του βάρους ως μοναδικών κριτηρίων οδηγεί σε λανθασμένες διαγνώσεις έως και στο 40% των περιπτώσεων.

Ένας νέος ενήλικας με παχυσαρκία μπορεί στην πραγματικότητα να έχει διαβήτη τύπου 1, και ένα παιδί με φυσιολογικό βάρος μπορεί να έχει μονογονιδιακό διαβήτη. Όποτε υπάρχει κλινική υποψία, χρειάζεται εκτίμηση με μέτρηση παγκρεατικών αυτοαντισωμάτων, C-πεπτιδίου, λεπτομερές οικογενειακό ιστορικό και ενίοτε γενετικό έλεγχο. Από την εκτίμηση αυτή εξαρτάται η σωστή θεραπεία, επειδή η εσφαλμένη χορήγηση φαρμάκων από το στόμα σε ασθενή με διαβήτη τύπου 1 μπορεί, κάποια στιγμή, να οδηγήσει σε κετοξέωση [7]. Αν εμφανιστούν έμετοι, δυσκολία στην αναπνοή ή υπνηλία, πήγαινε αμέσως στα επείγοντα.

Ναι, η αναταξινόμηση του τύπου διαβήτη είναι πραγματική κατάσταση, που συναντάται όλο και συχνότερα στη σύγχρονη ιατρική πράξη. Η συνηθέστερη περίπτωση αφορά ενήλικες που διαγνώστηκαν αρχικά με διαβήτη τύπου 2. Μέσα σε μικρό διάστημα (3-5 έτη), δεν ανταποκρίνονται πλέον στη θεραπεία από το στόμα και χρειάζεται να ξεκινήσουν ινσουλινοθεραπεία. Ο μετέπειτα έλεγχος των αυτοαντισωμάτων και του C-πεπτιδίου αποκαλύπτει στην πραγματικότητα έναν αργά εξελισσόμενο διαβήτη τύπου 1 (LADA). Υπάρχουν επίσης, ενίοτε, ενήλικες διαγνωσμένοι με διαβήτη τύπου 1 που, μετά από πρόσθετες εξετάσεις, αναταξινομούνται ως διαβήτης τύπου MODY [8].

Έχει σημασία η ανοιχτότητα των γιατρών απέναντι στη διαδικασία της αναταξινόμησης, επειδή αλλάζει εντελώς τη θεραπευτική προσέγγιση. Για ασθενή με LADA (λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης των ενηλίκων), η έγκαιρη έναρξη ινσουλινοθεραπείας αποτρέπει την τελική εμφάνιση κετοξέωσης και προστατεύει τα εναπομείναντα βήτα κύτταρα. Για ασθενή με MODY τύπου HNF1A ή HNF4A, η μετάβαση από την ινσουλίνη στις σουλφονυλουρίες μπορεί να φέρει καλύτερη ρύθμιση, χωρίς ενέσεις. Έτσι, όταν η πορεία δεν ταιριάζει με τον τύπο που διαγνώστηκε αρχικά, ή όταν η ανταπόκριση στη θεραπεία είναι απροσδόκητη, αξίζει να επανεκτιμηθεί η διάγνωση. Μπορεί να αλλάξει ριζικά τη ζωή του ασθενούς [8].

Ο διαβήτης κύησης ορίζεται ως υπεργλυκαιμία που ανιχνεύεται για πρώτη φορά στο δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, με τιμές που δεν φτάνουν τα όρια διάγνωσης του διαβήτη εκτός εγκυμοσύνης. Αν φτάσουν τα όρια αυτά, πρόκειται κατά πάσα πιθανότητα για διαβήτη που υπήρχε ήδη πριν από την εγκυμοσύνη και μόλις τώρα ανακαλύφθηκε. Συχνά ο διαβήτης κύησης έχει τα χαρακτηριστικά του τύπου 2, με αυξημένη αντίσταση στην ινσουλίνη (λόγω των ορμονών της εγκυμοσύνης). Στις περισσότερες περιπτώσεις η γλυκόζη επανέρχεται στο φυσιολογικό μετά τον τοκετό, αλλά οι γυναίκες παραμένουν σε αυξημένο κίνδυνο να εμφανίσουν διαβήτη τύπου 2 μέσα στα επόμενα 10 χρόνια. Η εξέλιξη προς διαβήτη τύπου 1 μετά από εγκυμοσύνη είναι σπάνια, αλλά δυνατή [9].

Υπάρχουν περιπτώσεις όπου ένας πρώιμος διαβήτης τύπου 1 εκδηλώνεται για πρώτη φορά στην εγκυμοσύνη και χαρακτηρίζεται λανθασμένα ως διαβήτης κύησης. Ενδείξεις για σωστή διάγνωση διαβήτη τύπου 1 είναι η ταχέως αυξανόμενη ανάγκη σε ινσουλίνη, η απουσία παχυσαρκίας, η μικρή ηλικία και η επιμονή της υπεργλυκαιμίας μετά τον τοκετό. Η μέτρηση παγκρεατικών αυτοαντισωμάτων σε γυναίκες με άτυπο διαβήτη κύησης μπορεί να εντοπίσει τις αυτοάνοσες μορφές (διαβήτης τύπου 1). Σε όλες τις γυναίκες με διαβήτη κύησης συνιστάται επανέλεγχος της γλυκόζης 4-12 εβδομάδες μετά τον τοκετό, και η επιμονή της υπεργλυκαιμίας απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση [9].

Παροδική υπεργλυκαιμία μπορεί να εμφανιστεί σε άτομα χωρίς διαβήτη κατά τη διάρκεια οξέος στρες, όπως σοβαρές λοιμώξεις, τραυματισμός, χειρουργείο, έμφραγμα ή θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Η γλυκόζη μπορεί να φτάσει υψηλές τιμές (πάνω από 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), αλλά επανέρχεται στο φυσιολογικό μόλις υποχωρήσει η κατάσταση που την πυροδότησε. Σε εμπύρετα παιδιά με οξεία νοσήματα μπορεί να εμφανιστούν αυξημένες τιμές γλυκόζης που εξαφανίζονται μετά την ανάρρωση [10].

Η διάκριση από τον διαβήτη τύπου 1 γίνεται με παρακολούθηση της πορείας και με ειδικές εξετάσεις. Στον διαβήτη τύπου 1 υπάρχουν παγκρεατικά αυτοαντισώματα, το C-πεπτίδιο τείνει να είναι επίμονα χαμηλό, και η υπεργλυκαιμία επιμένει ακόμη και μετά την υποχώρηση της οξείας αιτίας. Μια HbA1c αυξημένη πάνω από 6,5% (48 mmol/mol) δείχνει ότι οι υψηλές τιμές γλυκόζης υπάρχουν εδώ και αρκετούς μήνες. Αυτό σημαίνει ήδη εγκατεστημένο διαβήτη, όχι απλώς παροδική υπεργλυκαιμία. Κάθε παιδί ή νέος ενήλικας με υπεργλυκαιμία που βρέθηκε τυχαία πρέπει να ελέγχεται για αυτοαντισώματα, ακόμη κι αν αρχικά φαίνεται παροδική. Ο έγκαιρος εντοπισμός του διαβήτη τύπου 1 σε αρχόμενο στάδιο επιτρέπει ορισμένες παρεμβάσεις που μπορούν να επιβραδύνουν την εξέλιξή του [10].