Κριτήρια διάγνωσης του διαβήτη τύπου 1

Η διάγνωση του διαβήτη τύπου 1 γίνεται με τα ίδια τέσσερα βιοχημικά κριτήρια που ισχύουν για όλες τις μορφές διαβήτη. Το πρώτο κριτήριο είναι η γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη (HbA1c) ≥6,5% (48 mmol/mol). Το δεύτερο είναι η γλυκόζη πλάσματος νηστείας ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L), μετά από τουλάχιστον 8 ώρες χωρίς πρόσληψη θερμίδων. Το τρίτο είναι η γλυκόζη πλάσματος στις 2 ώρες κατά τη δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα (OGTT) με 75 g γλυκόζης, ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Το τέταρτο είναι μια τυχαία γλυκόζη πλάσματος ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) που συνοδεύεται από κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας ή από υπεργλυκαιμική κρίση, όπως η κετοξέωση [1].

Ο διαβήτης τύπου 1 εμφανίζεται συχνά σε μικρές ηλικίες, ξεκινά συχνά ξαφνικά, με έντονη δίψα, συχνοουρία (και τη νύχτα), απώλεια βάρους και ενίοτε κετοξέωση. Στα βιοχημικά αυτά κριτήρια μπορούν ενίοτε να προστεθούν (αν αναζητηθούν) ενδείξεις αυτοανοσίας (ειδικά αυτοαντισώματα) και έλλειψης ενδογενούς ινσουλίνης (χαμηλό C-πεπτίδιο). Οι πρόσθετες αυτές εξετάσεις δεν αλλάζουν τη λογική χρήσης των κριτηρίων διάγνωσης. Ενίοτε βοηθούν τον γιατρό να ξεχωρίσει τον τύπο 1 από τον τύπο 2 ή από άλλες μορφές διαβήτη. Χρησιμεύουν πάνω απ' όλα όταν η κλινική εικόνα δεν είναι σαφής, όπως δείχνει η παρακάτω εικόνα [1].

Ο γενικός κανόνας απαιτεί δύο κριτήρια με παθολογικά αποτελέσματα για σίγουρη διάγνωση διαβήτη. Αυτά μπορεί να προέρχονται είτε από την ίδια εξέταση (κριτήριο) που επαναλαμβάνεται άλλη ημέρα, είτε από δύο διαφορετικές εξετάσεις που λαμβάνονται την ίδια ημέρα. Συνηθισμένο ζεύγος είναι η HbA1c και η γλυκόζη νηστείας. Αν και τα δύο αποτελέσματα είναι πάνω από το όριο, η διάγνωση επιβεβαιώνεται. Αν το ένα είναι θετικό και το άλλο όχι, επαναλαμβάνεται η εξέταση με την παθολογική τιμή ή χρησιμοποιείται άλλη. Ο κανόνας αυτός μειώνει τον κίνδυνο εργαστηριακών σφαλμάτων και λανθασμένης διάγνωσης, αν και δεν τον εξαλείφει τελείως [1].

Υπάρχει μία σαφής εξαίρεση. Αν έχεις κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας ή εμφανίζεσαι με υπεργλυκαιμική κρίση και η τυχαία γλυκόζη πλάσματος είναι ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), μία μόνο εξέταση αρκεί για τη διάγνωση. Η εξαίρεση αυτή ισχύει πολύ συχνά στον διαβήτη τύπου 1. Αν φτάσεις στο νοσοκομείο με κετοξέωση, πολύ υψηλές τιμές γλυκόζης και εμφανή συμπτώματα, ο γιατρός δεν περιμένει δεύτερη εξέταση, αλλά ξεκινά αμέσως θεραπεία με ινσουλίνη. Σε αυτές τις περιπτώσεις η καθυστέρηση της θεραπείας θα ήταν επικίνδυνη και η διάγνωση είναι σαφής (με εξαίρεση τον νεογνικό διαβήτη, σπάνια μορφή γενετικής αιτίας που εμφανίζεται στους πρώτους μήνες ζωής) [1].

Η γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη αντανακλά τη μέση γλυκόζη αίματός σου τους τελευταίους 2–3 μήνες. Η γλυκόζη του αίματος συνδέεται αργά και μη αναστρέψιμα με την αιμοσφαιρίνη των ερυθρών αιμοσφαιρίων, και τα ερυθρά αυτά ζουν περίπου 120 ημέρες. Τιμή HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) δείχνει ότι η γλυκόζη ήταν σταθερά αυξημένη για αρκετά μεγάλο διάστημα ώστε να τεθεί η διάγνωση διαβήτη. Το όριο αυτό επιλέχθηκε επειδή σηματοδοτεί το επίπεδο από το οποίο ο κίνδυνος χρόνιων επιπλοκών αυξάνεται σημαντικά, ιδίως της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας [2].

Στο πλαίσιο του διαβήτη τύπου 1, όμως, η HbA1c έχει κάποιους περιορισμούς. Αν η έναρξη ήταν γρήγορη, μέσα σε λίγες εβδομάδες, η γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη μπορεί να είναι ακόμη φυσιολογική ή ελαφρώς μόνο αυξημένη, παρότι η τρέχουσα γλυκόζη σου είναι πολύ πάνω από το όριο. Γι' αυτό, στις οξείες εμφανίσεις ο γιατρός δεν περιμένει την HbA1c, αλλά στηρίζεται στη γλυκόζη και στα συμπτώματα. Επιπλέον, η HbA1c δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για διάγνωση σε ορισμένες καταστάσεις, όπως αναιμία, αιμοσφαιρινοπάθειες (θαλασσαιμία ή δρεπανοκυτταρική νόσος), εγκυμοσύνη, αιμόλυση, πρόσφατες μεταγγίσεις ή νεφρική ανεπάρκεια [1] [2].

Η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα (OGTT) μετρά πώς επεξεργάζεται το σώμα σου ένα τυποποιημένο φορτίο ζάχαρης. Προσέρχεσαι το πρωί, μετά από νηστεία τουλάχιστον 8 ωρών, και λαμβάνεται η αρχική γλυκόζη. Στη συνέχεια πίνεις 75 g γλυκόζης διαλυμένα σε νερό και στις 2 ώρες λαμβάνεται το δεύτερο δείγμα. Η ερμηνεία της τιμής των 2 ωρών είναι η εξής:

• κάτω από 140 mg/dL (7,8 mmol/L) — φυσιολογική ανοχή γλυκόζης·
• ανάμεσα σε 140 και 199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L) — διαταραγμένη ανοχή γλυκόζης, δηλαδή προδιαβήτης·
• ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) — επιβεβαιώνει τον διαβήτη [1].

Στον διαβήτη τύπου 1 η OGTT χρησιμοποιείται σπάνια στην καθημερινή πράξη. Συνήθως, όταν φτάνεις στον γιατρό, η γλυκόζη είναι ήδη πολύ υψηλή και τα συμπτώματα εμφανή. Η διάγνωση γίνεται απευθείας, χωρίς να χρειάζεται OGTT. Η OGTT γίνεται χρήσιμη σε άτυπες καταστάσεις, για παράδειγμα στις αργά εξελισσόμενες μορφές αυτοάνοσου διαβήτη των ενηλίκων. Χρησιμοποιείται επίσης σε προγράμματα παρακολούθησης συγγενών πρώτου βαθμού με θετικά αυτοαντισώματα, στα προσυμπτωματικά στάδια (1 και 2) του διαβήτη τύπου 1 [3]. Σε αυτές τις περιπτώσεις η OGTT βοηθά να παρακολουθηθεί η εξέλιξη της νόσου πριν εμφανιστούν συμπτώματα.

Μια τυχαία γλυκόζη πλάσματος ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) αρκεί για τη διάγνωση διαβήτη μόνο υπό ορισμένες προϋποθέσεις. Πρέπει να συνοδεύεται από τα κλασικά συμπτώματα υπεργλυκαιμίας ή από υπεργλυκαιμική κρίση, όπως η κετοξέωση. Τα κλασικά συμπτώματα περιλαμβάνουν πολυουρία (συχνή και άφθονη ούρηση), πολυδιψία (έντονη δίψα), πολυφαγία (υπερβολική πείνα) και ανεξήγητη απώλεια βάρους. Σε αυτή την περίπτωση η διάγνωση μπορεί να τεθεί με μία μόνο μέτρηση, χωρίς να χρειάζεται επιβεβαίωση από δεύτερη εξέταση [1].

Αν μια τυχαία γλυκόζη πλάσματος είναι ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) αλλά δεν έχεις συμπτώματα, η διάγνωση δεν τίθεται μόνο με αυτό το αποτέλεσμα. Τότε ο γιατρός αξιολογεί τα υπόλοιπα κριτήρια (γλυκόζη νηστείας, HbA1c, OGTT). Στον διαβήτη τύπου 1, όμως, η εμφάνιση σπάνια είναι ασυμπτωματική. Τις περισσότερες φορές τα κλασικά συμπτώματα υπάρχουν εδώ και αρκετές εβδομάδες, και οι ασθενείς προσέρχονται συχνά στον γιατρό απευθείας με διαβητική κετοξέωση [4].

Τα αυτοαντισώματα είναι δείκτες που δείχνουν ότι το ανοσοποιητικό σου σύστημα επιτίθεται στα β-κύτταρα του παγκρέατος, αυτά που παράγουν ινσουλίνη. Τα τέσσερα καθιερωμένα αυτοαντισώματα που ελέγχονται για τον διαβήτη τύπου 1 είναι τα αντισώματα κατά της αποκαρβοξυλάσης του γλουταμινικού οξέος (GAD65), τα αυτοαντισώματα κατά της ινσουλίνης (IAA), τα αντισώματα κατά της φωσφατάσης τυροσίνης (IA-2) και τα αντισώματα κατά του μεταφορέα ψευδαργύρου 8 (ZnT8). Υπάρχουν επίσης αντισώματα κατά των νησιδιακών κυττάρων (ICA), αλλά προς το παρόν δεν είναι αρκετά αξιόπιστα για τον σκοπό αυτό. Η παρουσία τουλάχιστον δύο αυτοαντισωμάτων επιβεβαιώνει την αυτοάνοση προέλευση της νόσου και ορίζει τον αυτοάνοσο διαβήτη τύπου 1, που ονομάζεται τύπος 1Α. Η μορφή χωρίς αυτοαντισώματα ονομάζεται τύπος 1Β ή ιδιοπαθής [5].

Ο έλεγχος αυτοαντισωμάτων μπορεί να συστηθεί τη στιγμή της διάγνωσης, ιδίως όταν η εμφάνιση είναι άτυπη ή όταν ο γιατρός αμφιβάλλει ανάμεσα σε τύπο 1 και τύπο 2. Στους ενήλικες τα αντι-GAD65 είναι τα πιο συχνά θετικά και μπορούν να παραμείνουν για πολλά χρόνια μετά την έναρξη. Στα παιδιά και τους εφήβους, τα IAA και IA-2 εμφανίζονται συχνά πρώτα. Με τα χρόνια από την έναρξη, κάποια αυτοαντισώματα μπορεί να μειωθούν ή να εξαφανιστούν, αλλά αυτό δεν αλλάζει τη διάγνωση. Η παρουσία αυτοαντισωμάτων κατατάσσει τον διαβήτη στον τύπο 1, ανεξάρτητα από την ηλικία έναρξης, και στις αργά εξελισσόμενες μορφές των ενηλίκων (LADA) [6].

Το C-πεπτίδιο είναι ένα μόριο που απελευθερώνεται από το πάγκρεας σε ποσότητες ίσες με τη δική σου (ενδογενή) ινσουλίνη. Όταν μετράς C-πεπτίδιο, στην πραγματικότητα μετράς πόση δική σου ινσουλίνη παράγεις ακόμη. Στον διαβήτη τύπου 1 οι τιμές είναι χαμηλές ή μη ανιχνεύσιμες, επειδή τα β-κύτταρα έχουν καταστραφεί από την αυτοάνοση διεργασία. Στον διαβήτη τύπου 2 το C-πεπτίδιο είναι συνήθως φυσιολογικό ή ενίοτε και αυξημένο, επειδή το πάγκρεας παράγει ακόμη ινσουλίνη, αλλά οι ιστοί αντιστέκονται στη δράση της. Για σωστή ερμηνεία, το C-πεπτίδιο πρέπει να μετριέται ταυτόχρονα με τη γλυκόζη. Έτσι ο γιατρός ξέρει πόσο έντονα διεγέρθηκε το ενδοκρινές πάγκρεας για να εκκρίνει ινσουλίνη [7].

Το C-πεπτίδιο δεν χρησιμοποιείται για να τεθεί η διάγνωση διαβήτη, αλλά για να κατευθύνει προς τον τύπο του. Χρησιμεύει σε άτυπες περιπτώσεις, για παράδειγμα σε έναν ενήλικα με φυσιολογικό βάρος και γρήγορη έναρξη. Σε τέτοιους ασθενείς ο γιατρός διστάζει ανάμεσα σε διαβήτη τύπου 1, τύπου 2 και σπάνιες μορφές, όπως ο μονογονιδιακός διαβήτης. Ενίοτε βοηθά επίσης να επιβεβαιωθεί η αργά εξελισσόμενη αυτοάνοση μορφή των ενηλίκων (LADA, λανθάνων αυτοάνοσος διαβήτης των ενηλίκων), όπου οι τιμές είναι ενδιάμεσες και μειώνονται σταδιακά μέσα σε λίγα χρόνια [6]. Κατά τη διάρκεια της περιόδου ύφεσης, που λέγεται και μήνας του μέλιτος, το C-πεπτίδιο μπορεί για ένα διάστημα να είναι ακόμη και κοντά στο φυσιολογικό (στην πλήρη ύφεση) [7]. Αυτό σημαίνει ότι το πάγκρεάς σου παράγει σημαντική ποσότητα ινσουλίνης.

Όχι. Ούτε η κετοναιμία (κετονοσώματα στο αίμα) ούτε η κετονουρία (κετονοσώματα στα ούρα) δεν ανήκουν στα επίσημα κριτήρια διάγνωσης του διαβήτη. Η διάγνωση του διαβήτη τύπου 1 γίνεται αποκλειστικά με βάση τη γλυκόζη αίματος ή τη γλυκιωμένη αιμοσφαιρίνη. Τα κετονοσώματα εμφανίζονται όταν το σώμα δεν μπορεί πια να χρησιμοποιήσει γλυκόζη λόγω έλλειψης ινσουλίνης και αρχίζει να διασπά λίπη για ενέργεια. Το αποτέλεσμα είναι τα κετονοσώματα (ακετόνη, ακετοξικό και β-υδροξυβουτυρικό), που συσσωρεύονται στο αίμα και αποβάλλονται με τα ούρα [1].

Παρότι δεν είναι κριτήρια διάγνωσης, η παρουσία κετονοσωμάτων είναι εξαιρετικά σημαντικό σημείο για σένα. Τα κετονοσώματα δείχνουν σοβαρή έλλειψη ινσουλίνης και συνηγορούν υπέρ διαβήτη τύπου 1 και όχι τύπου 2, ιδίως στην έναρξη. Στη διαβητική κετοξέωση, ο συνδυασμός υπεργλυκαιμίας, αυξημένων κετονοσωμάτων και μεταβολικής οξέωσης αποτελεί επείγον ιατρικό περιστατικό που απαιτεί άμεση προσέλευση στα επείγοντα [4]. Επομένως, τα κετονοσώματα δεν θέτουν τη διάγνωση, αλλά σε κατευθύνουν προς τον διαβήτη τύπου 1 και συμβάλλουν στην εκτίμηση της βαρύτητας. Αν έχεις ήδη διάγνωση διαβήτη τύπου 1, η παρακολούθηση των κετονοσωμάτων στις ημέρες ασθένειας ή σε πολύ υψηλές τιμές γλυκόζης είναι πολύ σημαντικός κανόνας.

Τα αριθμητικά όρια είναι ίδια σε παιδιά και ενήλικες. Τα ίδια τέσσερα κριτήρια ισχύουν σε κάθε ηλικία. Η μόνη ιδιαιτερότητα είναι ότι στα παιδιά η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης χρησιμοποιεί 1,75 g γλυκόζης ανά κιλό σωματικού βάρους. Η δόση δεν ξεπερνά ποτέ τα 75 g [1].

Αυτό που διαφέρει είναι η κλινική εικόνα και η συχνότητα ορισμένων δεικτών. Στα παιδιά και τους εφήβους η έναρξη του διαβήτη τύπου 1 είναι συνήθως γρήγορη και τα κλασικά συμπτώματα εμφανίζονται μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η κετοξέωση στην προσέλευση είναι συχνή και τα αυτοαντισώματα είναι συνήθως περισσότερα [8]. Στους ενήλικες η εμφάνιση μπορεί να είναι πιο παραπλανητική και ενίοτε να μοιάζει με διαβήτη τύπου 2, ιδίως αν έχεις περιττό βάρος. Η αργά εξελισσόμενη αυτοάνοση μορφή των ενηλίκων (LADA) συγχέεται εύκολα με τον τύπο 2 τα πρώτα χρόνια, ώσπου το απόθεμα ινσουλίνης να μειωθεί σημαντικά. Επομένως, παρότι τα κριτήρια είναι ίδια, το κλινικό πλαίσιο, τα αυτοαντισώματα και το C-πεπτίδιο έχουν μεγαλύτερη σημασία στους ενήλικες για να καθοριστεί ο σωστός τύπος διαβήτη [9].