Az 1-es típusú cukorbetegség diagnosztikus kritériumai

Az 1-es típusú cukorbetegséget ugyanazzal a négy biokémiai kritériummal ismerik fel, amely a cukorbetegség minden formájára érvényes. Az első a glikált hemoglobin (HbA1c) ≥6,5% (48 mmol/mol). A második az éhomi plazmaglükóz ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l), legalább 8 óra kalóriabevitel nélkül. A harmadik a 75 g glükózzal végzett orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) 2 órás plazmaglükóza, ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l). A negyedik egy véletlen plazmaglükóz ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l), amelyhez a magas vércukor klasszikus tünetei vagy hiperglikémiás krízis társul, például ketoacidózishoz [1].

Az 1-es típus gyakran fiatal korban jelentkezik, sokszor hirtelen kezdődik, erős szomjúsággal, gyakori (éjszakai) vizeléssel, fogyással és olykor ketoacidózissal. Ezekhez a biokémiai kritériumokhoz olykor hozzátehető (ha keresik) az autoimmunitás (jellegzetes autoantitestek) és az belső inzulinhiány bizonyítéka (alacsony C-peptid). Ezek a kiegészítő vizsgálatok nem változtatják meg a kritériumok alkalmazásának logikáját. Olykor segítenek az orvosnak elkülöníteni az 1-es típust a 2-estől vagy más formáktól. Leginkább akkor hasznosak, ha a klinikai kép nem egyértelmű, ahogy az alábbi ábra mutatja [1].

Az általános szabály szerint két kritérium kóros eredménye kell a cukorbetegség biztos kórisméjéhez. Ezek származhatnak ugyanabból a vizsgálatból (kritériumból) más napon megismételve, vagy két különböző, azonos napon levett vizsgálatból. Gyakori páros a HbA1c és az éhomi plazmaglükóz. Ha mindkét eredmény a küszöb fölött van, a kórisme megerősített. Ha az egyik pozitív, a másik nem, a kóros értéket adó vizsgálatot megismétlik, vagy másikat használnak. Ez a szabály csökkenti a laborhiba és a téves kórisme kockázatát, bár teljesen nem szünteti meg [1].

Van egy egyértelmű kivétel. Ha a magas vércukor klasszikus tünetei fennállnak, vagy hiperglikémiás krízissel kerülsz ellátásra, és a véletlen plazmaglükóz ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l), akkor egyetlen vizsgálat elég a kórisméhez. Ez a kivétel 1-es típusban nagyon gyakran érvényes. Ha ketoacidózissal, nagyon magas vércukorral és nyilvánvaló tünetekkel érkezel kórházba, az orvos nem vár második vizsgálatra, hanem azonnal elindítja az inzulinkezelést. Ilyenkor a kezelés halasztása veszélyes volna, a kórisme pedig egyértelmű (kivéve az újszülöttkori cukorbetegséget, amely ritka, genetikai eredetű forma az élet első hónapjaiban) [1].

A glikált hemoglobin az elmúlt 2–3 hónap átlagos vércukorszintjét tükrözi. A vér glükóza lassan és visszafordíthatatlanul kötődik a vörösvértestek hemoglobinjához, ezek a sejtek pedig körülbelül 120 napig élnek. A ≥6,5% (48 mmol/mol) HbA1c azt mutatja, hogy a vércukor elég hosszú ideig volt tartósan magas ahhoz, hogy a cukorbetegség kórisméje felállítható legyen. Ezt a küszöböt azért választották, mert innentől nő meg jelentősen a késői szövődmények, mindenekelőtt a diabéteszes retinopátia kockázata [2].

1-es típusban azonban a HbA1c-nek vannak korlátai. Ha a kezdet gyors volt, néhány hét alatt, a glikált hemoglobin még normális vagy csak kissé emelkedett lehet, holott a pillanatnyi vércukrod messze a határérték fölött van. Ezért heveny esetekben az orvos nem vár a HbA1c-re, hanem a vércukorra és a tünetekre támaszkodik. Emellett a HbA1c bizonyos helyzetekben nem használható a kórisméhez, például vérszegénységben, hemoglobinbetegségekben (talasszémia vagy sarlósejtes betegség), várandósságban, vérsejtoldódáskor, friss transzfúzió után vagy veseelégtelenségben [1] [2].

Az orális glükóztolerancia-teszt (OGTT) azt méri, hogyan dolgozza fel a szervezeted a szabványos cukorterhelést. Reggel jelensz meg, legalább 8 óra éhezés után, és levesszük a kiindulási vércukrodat. Ezután 75 g vízben oldott glükózt iszol meg, és 2 óra múlva jön a második mintavétel. A 2 órás érték értelmezése a következő:

• 140 mg/dl (7,8 mmol/l) alatt — normális glükóztolerancia;
• 140 és 199 mg/dl között (7,8–11,0 mmol/l) — csökkent glükóztolerancia, azaz prediabétesz;
• ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) — megerősíti a cukorbetegséget [1].

1-es típusban az OGTT-t a napi gyakorlatban ritkán használják. Mire orvoshoz kerülsz, a vércukor rendszerint már nagyon magas, a tünetek pedig nyilvánvalóak. A kórisme közvetlenül felállítható, OGTT nélkül. Az OGTT atípusos helyzetekben válik hasznossá, például a felnőttkori, lassan haladó autoimmun formákban. Használják a pozitív autoantitestű elsőfokú rokonok követési programjaiban is, az 1-es típus tünetmentes (1. és 2.) stádiumaiban [3]. Ilyenkor az OGTT segít nyomon követni a betegség előrehaladását, még a tünetek megjelenése előtt.

Egy ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) véletlen plazmaglükóz csak bizonyos feltételek mellett elég a cukorbetegség kórisméjéhez. Társulnia kell a magas vércukor klasszikus tüneteihez vagy hiperglikémiás krízishez, például ketoacidózishoz. A klasszikus tünetek: polyuria (gyakori, bőséges vizelés), polydipsia (erős szomjúság), polyphagia (farkasétvágy) és megmagyarázatlan fogyás. Ilyenkor a kórisme egyetlen mérés alapján felállítható, második vizsgálattal való megerősítés nélkül [1].

Ha a véletlen plazmaglükóz ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l), de nincsenek tüneteid, a kórisme nem állítható fel pusztán ebből. Ilyenkor az orvos a többi kritériumot értékeli (éhomi plazmaglükóz, HbA1c, OGTT). 1-es típusban azonban ritka a tünetmentes megjelenés. Legtöbbször a klasszikus tünetek már hetek óta fennállnak, és a betegek gyakran egyenesen diabéteszes ketoacidózis [4].

Az autoantitestek olyan jelzők, amelyek mutatják, hogy az immunrendszered támadja a hasnyálmirigy inzulintermelő béta-sejtjeit. Az 1-es típusnál vizsgált négy szokásos autoantitest: a glutaminsav-dekarboxiláz elleni (GAD65), az inzulin elleni (IAA), a tirozin-foszfatáz elleni (IA-2) és a 8-as cinktranszporter elleni (ZnT8) antitest. Léteznek szigetsejt-ellenes antitestek (ICA) is, de ezek jelenleg nem elég megbízhatóak erre a célra. Legalább két autoantitest jelenléte megerősíti a betegség autoimmun eredetét, és meghatározza az autoimmun 1-es típust, amelyet 1A-nak neveznek. Az autoantitest nélküli formát 1B-nek vagy idiopátiásnak hívják [5].

Az autoantitest-vizsgálat a felismeréskor javasolható, különösen atípusos megjelenéskor, vagy ha az orvos bizonytalan az 1-es és a 2-es típus között. Felnőtteknél a GAD65 elleni antitest a leggyakrabban pozitív, és a kezdet után sok évig fennmaradhat. Gyermekeknél és serdülőknél gyakran az IAA és az IA-2 jelenik meg elsőként. Az évek múlásával egyes autoantitestek szintje csökkenhet vagy eltűnhet, ez azonban nem változtat a kórismén. Az autoantitestek jelenléte 1-es típusba sorolja a cukorbetegséget, a kezdet életkorától függetlenül, a felnőttkori, lassan haladó formákban is (LADA) [6].

A C-peptid olyan molekula, amelyet a hasnyálmirigy a saját (belső) inzulinnal azonos mennyiségben bocsát ki. Amikor C-peptidet mérsz, valójában azt méred, mennyi saját inzulint termelsz még. 1-es típusban az érték alacsony vagy nem mérhető, mert az autoimmun folyamat elpusztította a béta-sejteket. 2-es típusban a C-peptid rendszerint normális vagy olykor emelkedett, mert a hasnyálmirigy még termel inzulint, de a szövetek ellenállnak a hatásának. A helyes értelmezéshez a C-peptidet a vércukorral egy időben kell mérni. Így tudja meg az orvos, mennyire volt ingerelve a hasnyálmirigy az inzulin kibocsátására [7].

A C-peptid nem a cukorbetegség kórisméjéhez kell, hanem a típus megállapításához ad támpontot. Atípusos esetekben hasznos, például egy normális testsúlyú, gyors kezdetű felnőttnél. Ilyenkor az orvos az 1-es típus, a 2-es típus és a ritka formák — például az egygénes cukorbetegség — között ingadozik. Olykor a felnőttkori, lassan haladó autoimmun forma (LADA, felnőttkori lappangó autoimmun cukorbetegség) megerősítésében is segít, ahol az értékek köztesek, és néhány év alatt fokozatosan csökkennek [6]. A remissziós időszakában, amelyet mézesheteknek is neveznek, a C-peptid egy ideig akár a normálishoz közeli is lehet (teljes remisszióban) [7]. Ez azt jelenti, hogy a hasnyálmirigyed jelentős mennyiségű inzulint termel.

Nem. Sem a ketonémia (ketontestek a vérben), sem a ketonuria (ketontestek a vizeletben) nem tartozik a hivatalos diagnosztikus kritériumok közé. Az 1-es típus kórisméje kizárólag a vércukron vagy a glikált hemoglobinon alapul. A ketontestek akkor jelennek meg, amikor a szervezet inzulinhiány miatt már nem tudja használni a glükózt, és zsírokat kezd bontani energiáért. Az eredmény a ketontestek (aceton, acetoacetát és béta-hidroxi-butirát), amelyek felhalmozódnak a vérben, és a vizelettel ürülnek [1].

Bár nem diagnosztikus kritériumok, a ketontestek jelenléte rendkívül fontos jel a számodra. A ketontestek súlyos inzulinhiányt jeleznek, és inkább 1-es típus, mint 2-es típus mellett szólnak, különösen a kezdetkor. Diabéteszes ketoacidózisban a magas vércukor, a megemelkedett ketontestszint és a metabolikus acidózis együttese sürgősségi állapot, amely azonnali sürgősségi ellátást igényel [4]. A ketontestek tehát nem állítják fel a kórismét, de az 1-es típus felé irányítanak, és segítenek megítélni a helyzet súlyosságát. Ha már megvan az 1-es típus kórisméje, a ketontestek ellenőrzése betegség idején vagy nagyon magas vércukorértékeknél nagyon fontos szabály.

A számszerű határértékek gyermekeknél és felnőtteknél azonosak. Ugyanaz a négy kritérium érvényes minden életkorban. Az egyetlen sajátosság, hogy gyermekeknél a glükóztolerancia-teszt testtömegkilogrammonként 1,75 g glükózzal történik. Az adag soha nem haladja meg a 75 g-ot [1].

Ami eltér, az a klinikai kép és egyes jelzők gyakorisága. Gyermekeknél és serdülőknél az 1-es típus kezdete rendszerint gyors, a klasszikus tünetek néhány hét alatt jelennek meg. A felvételkori ketoacidózis gyakori, és az autoantitestek rendszerint nagyobb számban vannak jelen [8]. Felnőtteknél a megjelenés megtévesztőbb lehet, és olykor 2-es típusra emlékeztet, különösen túlsúly esetén. A felnőttkori, lassan haladó autoimmun forma (LADA) az első években könnyen összetéveszthető a 2-es típussal, amíg az inzulintartalék jelentősen le nem csökken. Ezért, bár a kritériumok azonosak, felnőtteknél a klinikai összkép, az autoantitestek és a C-peptid fontosabb a helyes típus megállapításához [9].