I criteri diagnostici del diabete di tipo 1

La diagnosi di diabete di tipo 1 si basa sugli stessi quattro criteri biochimici validi per tutte le forme di diabete. Il primo criterio è l'emoglobina glicata (HbA1c) ≥6,5% (48 mmol/mol). Il secondo è la glicemia plasmatica a digiuno ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L), dopo almeno 8 ore senza apporto calorico. Il terzo è la glicemia a 2 ore durante la curva da carico orale di glucosio (OGTT) con 75 g di glucosio ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Il quarto è una glicemia casuale ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) accompagnata dai sintomi classici dell'iperglicemia o da una crisi iperglicemica, come la chetoacidosi [1].

Il diabete di tipo 1 compare spesso in età giovanile, inizia spesso all'improvviso, con sete intensa, urinare spesso (anche di notte), perdita di peso e a volte chetoacidosi. A questi criteri biochimici si possono talvolta aggiungere (se cercate) le prove di autoimmunità (gli autoanticorpi specifici) e di carenza di insulina endogena (peptide C basso). Queste indagini aggiuntive non cambiano la logica d'uso dei criteri diagnostici. A volte aiutano il medico a distinguere tra tipo 1, tipo 2 e altre forme di diabete. Servono soprattutto quando il quadro clinico non è chiaro, come mostra la figura qui sotto [1].

La regola generale richiede due criteri con risultato alterato per una diagnosi certa di diabete. Possono venire dallo stesso esame (criterio) ripetuto in una data diversa, oppure da due esami diversi prelevati lo stesso giorno. Una coppia frequente è HbA1c e glicemia a digiuno. Se entrambi i risultati superano la soglia, la diagnosi di diabete è confermata. Se uno è positivo e l'altro no, si ripete l'esame con il valore alterato oppure si usa un altro esame. Questa regola riduce il rischio di errori di laboratorio e di diagnosi sbagliate, anche se non lo elimina del tutto [1].

C'è un'eccezione netta. Se hai i sintomi classici dell'iperglicemia o ti presenti con una crisi iperglicemica, e la glicemia casuale è ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), basta un solo esame per la diagnosi. Questa eccezione si applica molto spesso nel diabete di tipo 1. Se arrivi in ospedale con chetoacidosi, valori di glicemia molto alti e sintomi evidenti, il medico non aspetta un secondo esame ma avvia subito il trattamento con insulina. In questi casi ritardare l'inizio della terapia sarebbe pericoloso, e la diagnosi è chiara (fa eccezione il diabete neonatale, una forma rara di origine genetica che compare nei primi mesi di vita) [1].

L'emoglobina glicata riflette la tua glicemia media degli ultimi 2–3 mesi. Il glucosio del sangue si lega lentamente e in modo irreversibile all'emoglobina dei globuli rossi, che vivono circa 120 giorni. Un valore di HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) mostra che la glicemia è stata costantemente elevata per un periodo abbastanza lungo da porre la diagnosi di diabete. Questa soglia è stata scelta perché segna il livello dal quale il rischio di complicanze croniche aumenta in modo significativo, soprattutto la retinopatia diabetica [2].

Nel diabete di tipo 1, però, l'HbA1c ha alcuni limiti. Se l'esordio è stato rapido, nel giro di poche settimane, l'emoglobina glicata può essere ancora normale o solo lievemente elevata, anche se la tua glicemia attuale è ben oltre il limite. Per questo, nelle presentazioni acute, il medico non aspetta l'HbA1c ma si basa su glicemia e sintomi. Inoltre l'HbA1c non si può usare per la diagnosi in alcune situazioni, come anemia, emoglobinopatie (talassemia o anemia falciforme), gravidanza, emolisi, trasfusioni recenti o insufficienza renale [1] [2].

La curva da carico orale di glucosio (OGTT) misura come il tuo corpo gestisce un carico standard di zucchero. Ti presenti la mattina, dopo un digiuno di almeno 8 ore, e ti viene prelevata la glicemia di base. Poi bevi 75 g di glucosio sciolti in acqua e a 2 ore si esegue il secondo prelievo. Il valore a 2 ore si interpreta così:

• sotto 140 mg/dL (7,8 mmol/L) — tolleranza al glucosio normale;
• tra 140 e 199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L) — ridotta tolleranza al glucosio, cioè prediabete;
• ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) — conferma il diabete [1].

Nel diabete di tipo 1 l'OGTT si usa raramente nella pratica corrente. Di solito, quando arrivi dal medico, la glicemia è già molto alta e i sintomi sono evidenti. La diagnosi si fa direttamente, senza bisogno dell'OGTT. La curva diventa utile in situazioni atipiche, per esempio nelle forme a lenta progressione di diabete autoimmune dell'adulto. Si usa anche nei programmi di sorveglianza dei parenti di primo grado con autoanticorpi positivi, negli stadi presintomatici (1 e 2) del diabete di tipo 1 [3]. In queste situazioni l'OGTT aiuta a seguire la progressione della malattia prima che compaiano i sintomi.

Una glicemia casuale ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) basta per la diagnosi di diabete solo a certe condizioni. Deve essere accompagnata dai sintomi classici dell'iperglicemia o da una crisi iperglicemica, come la chetoacidosi. Tra i sintomi classici ci sono la poliuria (urinare spesso e in quantità), la polidipsia (sete intensa), la polifagia (fame eccessiva) e la perdita di peso inspiegata. In questa situazione la diagnosi di diabete si può porre sulla base di una sola misurazione, senza bisogno di conferma con un secondo esame [1].

Se la glicemia casuale è ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) ma non hai sintomi, la diagnosi non si fa su questo solo risultato. In tal caso il medico valuta gli altri criteri diagnostici (glicemia a digiuno, HbA1c, OGTT). Nel diabete di tipo 1, però, la presentazione è raramente asintomatica. Il più delle volte i sintomi classici sono presenti da diverse settimane e i pazienti arrivano spesso dal medico direttamente con una chetoacidosi diabetica [4].

Gli autoanticorpi sono marcatori che mostrano che il tuo sistema immunitario sta attaccando le cellule beta del pancreas, quelle che producono insulina. I quattro autoanticorpi standard che si dosano nel diabete di tipo 1 sono gli anticorpi contro la decarbossilasi dell'acido glutammico (GAD65), gli autoanticorpi anti-insulina (IAA), gli anticorpi anti-tirosina fosfatasi (IA-2) e gli anticorpi anti-trasportatore dello zinco 8 (ZnT8). Esistono anche gli anticorpi anti-insula (ICA), ma oggi non sono abbastanza affidabili per essere usati a questo scopo. La presenza di almeno due autoanticorpi conferma l'origine autoimmune della malattia e definisce il diabete di tipo 1 autoimmune, chiamato tipo 1A. La forma senza autoanticorpi si chiama tipo 1B o idiopatica [5].

Il dosaggio degli autoanticorpi può essere raccomandato al momento della diagnosi, soprattutto quando la presentazione è atipica o quando il medico è incerto tra tipo 1 e tipo 2. Negli adulti gli anticorpi anti-GAD65 sono i più spesso positivi e possono persistere per molti anni dopo l'esordio. Nei bambini e negli adolescenti sono spesso IAA e IA-2 i primi a comparire. Con il passare degli anni dall'esordio, alcuni autoanticorpi possono ridursi o scomparire, ma questo non cambia la diagnosi. La presenza di autoanticorpi classifica il diabete come tipo 1, a qualunque età sia comparso, comprese le forme dell'adulto a lenta progressione (LADA) [6].

Il peptide C è una molecola rilasciata dal pancreas in quantità pari alla tua insulina (endogena). Quando dosi il peptide C, in realtà stai misurando quanta insulina tua produci ancora. Nel diabete di tipo 1 i valori sono bassi o non dosabili, perché le cellule beta sono distrutte dal processo autoimmune. Nel diabete di tipo 2 il peptide C è di solito normale o a volte perfino elevato, perché il pancreas produce ancora insulina ma i tessuti sono resistenti alla sua azione. Per un'interpretazione corretta il peptide C va dosato contemporaneamente alla glicemia. Così il medico sa quanto il pancreas endocrino fosse stimolato a secernere insulina [7].

Il peptide C non si usa per porre la diagnosi di diabete, ma per orientare verso il suo tipo. È utile nei casi atipici, per esempio in un adulto normopeso con esordio rapido. In questi pazienti il medico è indeciso tra diabete di tipo 1, diabete di tipo 2 e forme rare come il diabete monogenico. A volte aiuta anche a confermare la forma autoimmune a lenta progressione dell'adulto (LADA, diabete autoimmune latente dell'adulto), dove i valori sono intermedi e calano gradualmente nell'arco di qualche anno [6]. Durante il periodo di remissione, chiamato anche luna di miele, il peptide C può essere per un po' perfino vicino alla norma (nella remissione totale) [7]. Significa che il tuo pancreas sta producendo una quantità significativa di insulina.

No. Né la chetonemia (corpi chetonici nel sangue) né la chetonuria (corpi chetonici nelle urine) fanno parte dei criteri diagnostici ufficiali del diabete. La diagnosi di diabete di tipo 1 si pone esclusivamente sulla base della glicemia o dell'emoglobina glicata. I corpi chetonici compaiono quando il corpo, per mancanza di insulina, non riesce più a usare il glucosio e comincia a demolire i grassi per ricavarne energia. Il risultato sono i corpi chetonici (acetone, acetoacetato e beta-idrossibutirrato), che si accumulano nel sangue e vengono eliminati con le urine [1].

Anche se non sono criteri diagnostici, la presenza di corpi chetonici è per te un segnale estremamente importante. I corpi chetonici indicano una grave carenza di insulina e depongono per un diabete di tipo 1 piuttosto che di tipo 2, soprattutto all'esordio. Nella chetoacidosi diabetica, la combinazione di iperglicemia, corpi chetonici aumentati e acidosi metabolica costituisce un'emergenza medica che richiede di recarsi subito al pronto soccorso [4]. Quindi i corpi chetonici non fanno la diagnosi, ma ti orientano verso il diabete di tipo 1 e aiutano a stimare la gravità della situazione. Se hai già una diagnosi di diabete di tipo 1, controllare i corpi chetonici nei giorni di malattia o con valori di glicemia molto alti è una regola molto importante.

Le soglie numeriche sono identiche nei bambini e negli adulti. Gli stessi quattro criteri diagnostici valgono a qualsiasi età. L'unica particolarità è che nei bambini la curva da carico usa 1,75 g di glucosio per chilogrammo di peso corporeo. La dose non supera mai i 75 g [1].

Ciò che cambia è il quadro clinico e la frequenza di alcuni marcatori. Nei bambini e negli adolescenti l'esordio del diabete di tipo 1 è di solito rapido e i sintomi classici compaiono nel giro di poche settimane. La chetoacidosi alla presentazione è frequente e gli autoanticorpi sono di solito presenti in numero maggiore [8]. Negli adulti la presentazione può essere più ingannevole e a volte assomigliare al diabete di tipo 2, soprattutto se sei in sovrappeso. La forma autoimmune a lenta progressione dell'adulto (LADA) si confonde facilmente con il diabete di tipo 2 nei primi anni, finché la riserva insulinica non cala in modo significativo. Perciò, benché i criteri siano gli stessi, negli adulti il contesto clinico, gli autoanticorpi e il peptide C contano di più per stabilire il tipo corretto di diabete [9].