Il decorso a lungo termine del diabete di tipo 1

Alla diagnosi il fabbisogno di insulina è spesso più alto, perché valori di glicemia molto elevati producono un fenomeno chiamato glucotossicità. Questo riduce temporaneamente la sensibilità dell'organismo all'insulina e blocca così una parte di ciò che resta della funzione beta-cellulare. Dopo alcuni giorni o, più raramente, alcune settimane di trattamento corretto, la glicemia si assesta su livelli più bassi, la glucotossicità si risolve e, di conseguenza, il fabbisogno di insulina cala in modo significativo. Molti pazienti con diabete attraversano allora un periodo di remissione parziale, noto popolarmente come “luna di miele”. In questa fase le dosi di insulina diventano molto piccole, e il trattamento insulinico può a volte essere persino interrotto per un po'[1].

Con il tempo, man mano che le cellule beta rimaste vengono distrutte dal processo autoimmune, il tuo fabbisogno risale gradualmente. Si assesta sui valori tipici di un adulto con diabete di tipo 1, intorno a 0,5–1,0 unità per chilogrammo di peso corporeo al giorno, divise tra insulina basale e insulina ai pasti. Questa cifra però non è fissa per tutta la vita. Un aumento del fabbisogno di insulina può essere innescato da:

• pubertà (ormone della crescita e ormoni sessuali);
• gravidanza;
• perdita di massa muscolare;
• aumento di peso;
• vita sedentaria;
• infezioni;
• trattamento con corticosteroidi;
• stress importante.

Al contrario, un'attività fisica regolare, il calo di peso e un'alimentazione equilibrata possono ridurre le tue dosi di insulina. Per questo l'aggiustamento delle dosi è in realtà un processo continuo. Segui ogni giorno le tendenze e applichi i piccoli aggiustamenti concordati in anticipo. I cambiamenti più grandi del regime e le situazioni poco chiare — ipoglicemie ripetute, glicemia alta per più giorni di fila, una malattia acuta — si discutono con il tuo medico. L'aggiustamento resta qualcosa che si fa insieme alla tua équipe medica [2].

La sensibilità all'insulina non è costante per tutta la vita; cambia con l'età, gli ormoni, il peso corporeo e il livello di attività fisica. Nei bambini piccoli la sensibilità all'insulina è di solito molto alta, motivo per cui le dosi sono piccole e il rischio di ipoglicemia è aumentato. Durante la pubertà compare un'insulino-resistenza fisiologica, guidata dall'ormone della crescita e dagli ormoni sessuali, e le dosi salgono in modo significativo, a volte persino raddoppiando. Nei giovani adulti la sensibilità all'insulina aumenta rispetto alla pubertà e si stabilizza, ma resta influenzata dalla quantità di attività fisica, dal sonno, dallo stress e, nelle donne, dal ciclo mestruale [3].

Se con il tempo prendi peso in eccesso o diventi sedentario, puoi ritrovarti in una situazione chiamata popolarmente “doppio diabete”. Qui al diabete di tipo 1 si sovrappone un'insulino-resistenza simile a quella del diabete di tipo 2, e il fabbisogno di insulina può salire parecchio. Un'attività fisica regolare, soprattutto la combinazione di esercizio aerobico e di forza, aumenta la tua sensibilità all'insulina e può ridurre le dosi. Nelle persone anziane la sensibilità all'insulina varia un po' di più. Da un lato, la perdita di massa muscolare (sarcopenia) causa insulino-resistenza. Dall'altro, un'assunzione ridotta di cibo e il calo della funzione renale prolungano l'effetto dell'insulina e aumentano il rischio di ipoglicemia [3].

Sì, il diabete di tipo 1 ha tre stadi ufficiali e, a lungo termine, dopo la comparsa dello stadio 3, si possono descrivere più fasi di evoluzione. Nello stadio 1 del diabete di tipo 1 hai già autoanticorpi specifici (almeno due positivi), ma la glicemia è ancora normale. Nello stadio 2 hai autoanticorpi e prediabete, cioè valori glicemici lievemente aumentati senza sintomi evidenti. Lo stadio 3 corrisponde al diabete clinicamente manifesto, con iperglicemia sintomatica, eventualmente con corpi chetonici (sostanze acide che l'organismo produce quando non ha abbastanza insulina e brucia grassi invece di glucosio), il momento in cui il paziente riceve la diagnosi e inizia la terapia insulinica [4].

Dopo l'esordio dello stadio 3 del diabete di tipo 1, il decorso prosegue attraverso più fasi pratiche, come mostra la figura qui sotto:

• la remissione parziale, o “luna di miele” — segue spesso subito dopo la diagnosi, caratterizzata da un fabbisogno ridotto o a volte persino assente di insulina esterna;
• la fase di intensificazione — le cellule beta rimaste scompaiono gradualmente, le dosi salgono e i regimi di trattamento diventano più complessi, con aggiustamenti frequenti;
• la fase del diabete di lunga durata — la produzione di insulina propria è quasi assente e l'attenzione si sposta gradualmente verso la prevenzione e la diagnosi delle complicanze croniche;
• lo stadio delle complicanze croniche già comparse (per esempio la malattia renale cronica) — l'attenzione si rivolge ora a rallentarne la progressione, per esempio per rimandare la necessità della dialisi.

Queste fasi non hanno confini rigidi e non progrediscono allo stesso modo in ogni paziente. Capirle ti aiuta ad anticipare i cambiamenti che possono seguire e a parlare più chiaramente con la tua équipe medica [5].

Il termine “diabete instabile”, noto anche come “diabete labile”, descrive una forma in cui la glicemia varia in modo imprevedibile e molto ampio. Gli episodi di ipoglicemia grave e di chetoacidosi sono frequenti e interferiscono in modo significativo con la vita quotidiana, la scuola, il lavoro e le relazioni. Le cause sono di solito multiple e comprendono:

• una controregolazione ormonale compromessa;
• una percezione compromessa dell'ipoglicemia;
• una gastroparesi che ritarda l'assorbimento del cibo;
• un malassorbimento intestinale (per esempio una celiachia non trattata);
• disturbi del comportamento alimentare;
• depressione;
• ansia grave;
• difficoltà psicosociali;
• errori sistematici nella somministrazione dell'insulina.

Più raramente si tratta di un'insulino-resistenza insolita [6]. Se compaiono pensieri di farti del male, chiedi aiuto lo stesso giorno; le situazioni che richiedono cure d'emergenza sono elencate nell'avvertenza medica.

Oggi il “diabete instabile” è molto meno comune rispetto ai decenni scorsi, perché la tecnologia moderna ha cambiato radicalmente la cura del diabete di tipo 1. Il monitoraggio continuo del glucosio, i microinfusori e, soprattutto, i sistemi automatizzati di erogazione dell'insulina riducono in modo significativo la variabilità glicemica e la frequenza delle ipoglicemie gravi [7]. Oltre alla tecnologia, contano anche l'addestramento a riconoscere l'ipoglicemia, l'aggiustamento attento degli obiettivi glicemici e la valutazione delle malattie digestive associate. Ipoglicemia significa una glicemia inferiore a 70 mg/dL (3,9 mmol/L): prendi 15 g di carboidrati ad assorbimento rapido e ricontrolli dopo 15 minuti. I passaggi completi sono nelle pagine su che cos'è l'ipoglicemia e su come si tratta. Altrettanto importanti sono il sostegno psicologico specialistico, il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare e a volte regimi di trattamento semplificati. Se ti riconosci in questo quadro, è essenziale non colpevolizzarti. L'instabilità glicemica ha quasi sempre cause identificabili e trattabili, e un'équipe multidisciplinare esperta può aiutarti a riprendere il controllo [6].

Le complicanze croniche del diabete di tipo 1 non compaiono da un giorno all'altro. Si sviluppano in genere nell'arco di diversi anni e dipendono molto dal controllo glicemico, dalla pressione arteriosa, dal profilo lipidico e da altri fattori di rischio, come il fumo. Lo screening della retinopatia con un esame oculistico a pupilla dilatata è raccomandato cinque anni dopo l'esordio negli adulti con diabete di tipo 1. Nei bambini e negli adolescenti con diabete di tipo 1 lo screening iniziale è raccomandato dopo 3–5 anni di malattia. Non dovrebbe però iniziare prima degli 11 anni o prima dell'inizio della pubertà, a seconda di quale dei due arriva prima [8]. In confronto, nel diabete di tipo 2 l'esame oculistico si esegue fin dal momento della diagnosi, a qualsiasi età. Per la malattia renale diabetica, la misurazione dell'albumina urinaria e della creatinina sierica con stima della velocità di filtrazione glomerulare inizia cinque anni dopo l'esordio. Lo screening della neuropatia diabetica periferica negli adulti con diabete di tipo 1 inizia cinque anni dopo la diagnosi e si ripete almeno una volta all'anno. Nei bambini e negli adolescenti l'esame annuale del piede si esegue dopo cinque anni di malattia, a partire dalla pubertà o dagli 11 anni [9].

Questi intervalli non significano che ti sia garantito un periodo “libero” di cinque anni. Significano che in questo tempo le eventuali alterazioni sono di solito molto piccole e reversibili se intervieni per tempo. Un controllo glicemico vicino all'obiettivo, con HbA1c sotto il 7% (53 mmol/mol) nella maggior parte degli adulti, ritarda in modo significativo la comparsa delle complicanze croniche e ne riduce la gravità. Lo screening precoce è utile proprio perché permette di individuare lesioni minime e prive di sintomi, quando il trattamento è più efficace. Una retinopatia iniziale, un'albuminuria lievemente aumentata o una dislipidemia moderata possono essere controllate con misure semplici, così riduci il rischio che compaiano perdita della vista, insufficienza renale o eventi cardiovascolari, anche se non lo elimini del tutto [9].

Il fattore più importante che influenza il decorso del diabete di tipo 1 è il controllo glicemico a lungo termine, espresso attraverso il tempo nell'intervallo (TIR), la variabilità glicemica e l'HbA1c. Valori di HbA1c persistentemente alti, sopra l'8% (64 mmol/mol), e ampie oscillazioni tra ipo- e iperglicemia aumentano il rischio di complicanze microvascolari (occhi, reni, nervi) e macrovascolari (cuore, cervello, vasi periferici) [10]. A questi si aggiungono i classici fattori di rischio cardiovascolare: ipertensione arteriosa, dislipidemia, fumo, obesità, vita sedentaria e alimentazione squilibrata [11]. Anche le malattie associate, come la celiachia, la tiroidite autoimmune o altre condizioni autoimmuni, possono peggiorare il decorso quando non sono diagnosticate e trattate, attraverso malassorbimento, ipoglicemie imprevedibili o squilibri ormonali.

Altrettanto importanti sono i fattori comportamentali e psicosociali, spesso sottovalutati. Una scarsa aderenza alla terapia insulinica e all'automonitoraggio della glicemia aumenta in modo significativo il rischio a lungo termine di complicanze croniche. Lo stesso vale per i controlli periodici saltati per la ricerca delle complicanze, per la mancanza di un'educazione terapeutica continua e per le difficoltà di accesso alla tecnologia moderna. Pesano molto anche la depressione, l'ansia e i disturbi del comportamento alimentare, così come il “distress da diabete”, l'esaurimento causato dalla gestione quotidiana della malattia. Tutto questo riduce la tua capacità di prenderti cura di te in generale, non solo in relazione al diabete. Per questo un buon decorso significa più che dosi corrette di insulina. Comprende anche controlli regolari, screening tempestivo delle complicanze, sostegno psicologico quando serve e un'équipe medica su cui poter contare a lungo termine [10].

Sì, il periodo di “sollievo” più noto è la remissione parziale, chiamata popolarmente “luna di miele”, che compare in molti pazienti con diabete di tipo 1 nelle prime settimane dopo l'inizio della terapia insulinica. In questa fase le cellule beta rimaste recuperano in parte la loro funzione una volta rimossa la glucotossicità, e il tuo pancreas endocrino sembra riprendersi. Il fabbisogno di insulina scende sotto 0,5 unità per chilogrammo di peso corporeo al giorno, la glicemia è quasi normale e l'HbA1c scende sotto il 7% (53 mmol/mol) con piccole dosi di insulina. Questo periodo può durare da alcune settimane ad alcuni mesi, occasionalmente persino alcuni anni, ma è temporaneo perché il processo autoimmune continua a distruggere le cellule beta. L'insulina si sospende solo se lo decide l'équipe medica, in condizioni chiare di sicurezza; altrimenti il trattamento si prosegue anche quando le dosi sembrano molto piccole. Continuare le iniezioni protegge in parte la funzione beta residua e previene una ricaduta brusca nell'iperglicemia o nella chetoacidosi [12].

Ci sono anche altri momenti in cui il diabete può sembrare “più facile” da gestire. L'introduzione della tecnologia moderna, come il monitoraggio continuo del glucosio e i sistemi automatizzati di erogazione dell'insulina, riduce la variabilità glicemica, abbassa la frequenza delle ipoglicemie e libera la tua attenzione mentale [13]. Una routine regolare di esercizio fisico aumenta la tua sensibilità all'insulina e stabilizza la glicemia tra i pasti. In alcune donne il primo trimestre di gravidanza porta una maggiore sensibilità all'insulina, ma non è un vero sollievo: il rischio di ipoglicemia aumenta, quindi le dosi si rivedono insieme all'équipe medica e la glicemia si monitora più spesso, anche di notte. Questi periodi non significano che la malattia sia scomparsa. Con la giusta combinazione di trattamento, cambiamenti del comportamento e adozione delle tecnologie moderne, il diabete di tipo 1 diventa semplicemente più prevedibile e meno invadente nella tua vita quotidiana.

La cura del diabete di tipo 1 va adattata alla fase della vita in cui ti trovi, perché priorità, rischi e obiettivi sono diversi. Nei bambini piccoli e in età scolare l'accento è sulla famiglia, sulla crescita sana, sulla sicurezza all'asilo e a scuola e sull'educazione dei genitori. Nell'adolescenza nascono sfide legate al desiderio di autonomia, alla pressione dei coetanei e ai comportamenti a rischio (saltare le iniezioni, uso di alcol, disturbi del comportamento alimentare). Qui la cura del diabete deve comprendere anche la pianificazione del passaggio ai servizi per adulti. Nei giovani adulti l'accento si sposta su studi, carriera, relazioni, contraccezione e pianificazione della gravidanza, sul consolidamento dell'indipendenza terapeutica e sull'uso ottimale della tecnologia. Negli adulti di mezza età diventano essenziali l'equilibrio tra lavoro e vita personale, l'intensificazione dello screening delle complicanze croniche e il controllo aggressivo dei fattori di rischio cardiovascolare [8].

Nelle persone anziane l'approccio cambia in modo significativo, con obiettivi glicemici più larghi nei pazienti fragili, in quelli con più comorbilità o con un'aspettativa di vita limitata. Qui il rischio di ipoglicemia supera il beneficio di un controllo molto stretto. L'HbA1c può essere accettata fino all'8–8,5% (64–69 mmol/mol) nei fragili. La priorità è evitare l'ipoglicemia, prevenire le cadute, semplificare i regimi di trattamento e gestire con attenzione il numero di farmaci prescritti. Il declino cognitivo, la ridotta acuità visiva, il tremore e l'artrosi possono rendere difficile la somministrazione dell'insulina, e il coinvolgimento della famiglia o di chi assiste torna a essere molto importante. Qualunque sia l'età, il principio comune è che il trattamento va adattato alla persona, non il contrario. Le decisioni si prendono insieme a te, tenendo conto dei tuoi valori, obiettivi e possibilità reali [2].