In che cosa il diabete di tipo 1 differisce dagli altri tipi di diabete

Il diabete di tipo 1 e il diabete di tipo 2 sono due malattie diverse che condividono una caratteristica: l'aumento della glicemia. Il diabete di tipo 1 si sviluppa attraverso la distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas endocrino, che porta a una mancanza quasi totale di insulina. La malattia compare per lo più in bambini, adolescenti e giovani adulti, spesso in persone di peso normale o simile a quello della popolazione generale. L'esordio è di solito improvviso, con sete, minzione frequente, calo di peso e a volte chetoacidosi, e il trattamento insulinico è obbligatorio fin dalla diagnosi [1].

Il diabete di tipo 2 rappresenta circa il 90% di tutti i casi di diabete e ha un meccanismo diverso. L'insulina viene ancora secreta (in modo disfunzionale), ma l'organismo non la usa in modo efficiente, sviluppando quella che si chiama insulino-resistenza. Il vero problema non è solo l'insulino-resistenza in sé, ma anche il fatto che il pancreas non produce abbastanza insulina, e al momento giusto, per superare quella resistenza. In altre parole, anche nel diabete di tipo 2 è presente un deficit di secrezione insulinica, ma non è completo come nel diabete di tipo 1. Il diabete di tipo 2 non comporta l'autoimmunità del diabete di tipo 1. Compare soprattutto negli adulti dopo i 40 anni, spesso in un contesto di eccesso di peso e di vita sedentaria. Evolve lentamente e può restare asintomatico per anni (a volte più di 10). Il trattamento inizia con il cambiamento dello stile di vita e i farmaci orali come la metformina, e l'insulina diventa necessaria solo più avanti nel decorso della malattia, anche se alcuni pazienti ne hanno bisogno fin dal momento della diagnosi, come mostra la figura qui sotto [1].

La domanda su quale tipo sia più grave non ha una risposta semplice, perché entrambe le forme di diabete possono portare a complicanze gravi. L'iperglicemia cronica, di qualunque tipo, con il tempo danneggia occhi, reni, nervi, cuore e vasi sanguigni. Il rischio di complicanze dipende più dalla durata della malattia e dalla qualità del controllo glicemico che dal tipo di diabete in sé.

Ci sono però differenze importanti. Il diabete di tipo 1 richiede insulina per tutta la vita e comporta un rischio costante di ipoglicemia e di chetoacidosi diabetica, una complicanza acuta potenzialmente fatale. Il diabete di tipo 2 evolve lentamente, spesso in silenzio, ed è più spesso associato a malattie cardiovascolari, ipertensione, obesità e complicanze croniche, che a volte possono comparire persino prima della diagnosi. In breve, il diabete di tipo 1 comporta rischi acuti maggiori, e il diabete di tipo 2 rischi cronici più importanti. I dati di una metanalisi recente mostrano un'aspettativa di vita più bassa nel diabete di tipo 1 rispetto al diabete di tipo 2. Nel diabete di tipo 1 è di circa 65 anni per gli uomini e 68 anni per le donne. Nel diabete di tipo 2 è di 74 anni per gli uomini e 80 anni per le donne. La differenza si spiega però con l'età tipicamente più giovane all'esordio nel diabete di tipo 1. A parità di età all'esordio, il rischio cardiovascolare e l'impatto sulla longevità sono maggiori nel diabete di tipo 2 [2].

Il MODY (maturity-onset diabetes of the young) è una forma rara di diabete causata dalla mutazione di un singolo gene. Si trasmette da genitore a figlio con una probabilità del 50%. Compare di solito prima dei 25 anni, senza sintomi gravi all'esordio, senza chetoacidosi e senza gli autoanticorpi specifici del diabete di tipo 1. Un indizio importante per sospettare questa forma di diabete è la presenza di più familiari (genitori, fratelli, nonni) con diabete diagnosticato in giovane età, in generazioni consecutive [3].

Tre elementi separano il MODY dal diabete di tipo 1: autoanticorpi assenti, buoni valori di peptide C anche a diversi anni dalla diagnosi e diabete in più generazioni consecutive della famiglia. La conferma richiede un test genetico. La diagnosi corretta conta molto, perché alcune forme di MODY rispondono bene alle sulfoniluree. La forma causata da una mutazione del gene della glucochinasi sorprende perché, al di fuori della gravidanza, di solito non richiede alcun trattamento. Molti pazienti con MODY ricevono erroneamente una diagnosi di diabete di tipo 1 e prendono insulina inutilmente per anni, quando potrebbero essere trattati in modo molto più semplice ed efficace [3]. L'insulina non va però sospesa di propria iniziativa: il trattamento si cambia solo dopo la conferma genetica, insieme al tuo medico.

Il diabete neonatale è definito dalla comparsa dell'iperglicemia nei primi sei mesi di vita e ha quasi sempre una causa genetica (in oltre l'80% dei casi). Il diabete di tipo 1 autoimmune compare estremamente di rado prima dei sei mesi (in pratica, quasi mai), perché il sistema immunitario non è ancora abbastanza maturo per iniziare a distruggere le cellule beta. La regola pratica è quindi che qualsiasi diabete diagnosticato sotto i sei mesi di vita va considerato diabete neonatale, non diabete di tipo 1 [4].

Ogni bambino con diagnosi di diabete sotto i sei mesi dovrebbe sottoporsi a un test genetico, qualunque sia l'età in cui il test viene finalmente eseguito, anche se ormai è adulto. Le forme di diabete neonatale causate da mutazioni dei canali K-ATP (i geni KCNJ11 o ABCC8) possono quasi sempre essere trattate molto meglio con sulfoniluree orali invece che con l'insulina. Il diabete neonatale può essere transitorio (si risolve dopo alcuni mesi) o permanente. La diagnosi corretta cambia completamente il trattamento e la prognosi del bambino [4].

Il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune primaria in cui il sistema immunitario attacca per errore le cellule beta del pancreas. Il diabete secondario ha una causa precisa e ben definita, il più delle volte un'altra malattia o un trattamento per un'altra malattia. Le cause principali comprendono:

• malattie del pancreas esocrino — pancreatite cronica, tumore del pancreas, fibrosi cistica, interventi chirurgici sul pancreas;
• alcuni farmaci — come i corticosteroidi a lungo termine e gli antipsicotici;
• malattie endocrine — sindrome di Cushing, acromegalia [5].

La distinzione si fa in base al contesto clinico e alla storia del paziente. A differenza del diabete di tipo 1, il diabete secondario non presenta autoanticorpi pancreatici e il meccanismo non è autoimmune. Nel diabete pancreatico, accanto al diabete è spesso presente un'insufficienza pancreatica esocrina. Significa problemi digestivi e feci grasse. Il motivo è che il pancreas è colpito nel suo insieme, sia nella parte esocrina sia in quella endocrina. La parte esocrina secerne enzimi per la digestione, mentre la parte endocrina secerne vari ormoni, tra cui l'insulina [5].

Gli autoanticorpi pancreatici sono i principali marcatori del diabete di tipo 1, perché riflettono il processo autoimmune che distrugge le cellule beta. Gli esami abituali misurano gli anticorpi anti-GAD (decarbossilasi dell'acido glutammico), anti-IA-2 (tirosina fosfatasi 2), anti-insulina e anti-ZnT8 (trasportatore dello zinco 8). La presenza di uno o più autoanticorpi conferma l'origine autoimmune della malattia. Colloca la diagnosi nella categoria del diabete di tipo 1 con grande certezza, indipendentemente dall'età o dal peso corporeo del paziente.

Gli autoanticorpi aiutano a separare il diabete di tipo 1 dal diabete di tipo 2, dal MODY e dal diabete secondario. Sono più utili nelle situazioni poco chiare. Ne sono esempi un giovane adulto di peso normale, o un paziente con obesità che mostra anche alcuni segni suggestivi di diabete di tipo 1. Circa il 5-10% delle persone con diabete di tipo 1 non presenta autoanticorpi rilevabili, quindi un risultato negativo non esclude del tutto la diagnosi. Nel MODY e nel diabete secondario gli autoanticorpi dovrebbero essere assenti (con eccezioni minime), il che aiuta a orientare la diagnosi verso il test genetico o la ricerca di un'altra causa.

Il peptide C è una molecola prodotta nel pancreas insieme all'insulina, in quantità uguali. Misurarlo mostra quanta insulina produce ancora il tuo pancreas. Nel diabete di tipo 1, dopo diversi anni di evoluzione, il peptide C scende a valori molto bassi o non rilevabili. Il motivo è facile da cogliere: la maggior parte delle cellule beta è stata distrutta. Nel diabete di tipo 2 e nel MODY il peptide C resta di solito nei limiti normali per diversi anni [6].

Il peptide C diventa più utile soprattutto dopo tre anni di evoluzione della malattia. Subito dopo la diagnosi può essere ancora conservato anche nel diabete di tipo 1 (la fase di remissione, o “luna di miele”). Valori inferiori a 0,6 ng/mL dopo alcuni anni di malattia suggeriscono fortemente un diabete di tipo 1 (la maggior parte dei pazienti è sotto 0,1 ng/mL). La soglia di 0,6 ng/mL, equivalente a 0,2 nmol/L, ha una sensibilità (la quota di pazienti con diabete di tipo 1 correttamente identificati) di circa il 93% dopo tre anni di malattia. Valori superiori a 1,8 ng/mL suggeriscono un diabete di tipo 2 o un MODY. Il test va eseguito ad almeno due settimane di distanza da uno scompenso metabolico, perché durante uno scompenso la produzione di insulina cala temporaneamente e il risultato non è interpretabile [6].

La risposta è no. Il diabete di tipo 1 era tradizionalmente visto come la malattia dei bambini, e il diabete di tipo 2 come la malattia degli adulti con obesità. La realtà è ben diversa. Il diabete di tipo 1 può comparire a qualsiasi età, anche dopo i 60 anni. D'altra parte, il diabete di tipo 2 compare sempre più spesso in bambini e adolescenti, insieme all'epidemia di obesità in età giovane (in genere dopo i 13 anni) [7]. Usare età e peso come unici criteri porta a diagnosi errate fino al 40% dei casi.

Un giovane adulto con obesità può in realtà avere un diabete di tipo 1, e un bambino di peso normale può avere un diabete monogenico. Ogni volta che c'è un sospetto clinico serve una valutazione con misurazione degli autoanticorpi pancreatici, del peptide C, una storia familiare dettagliata e a volte un test genetico. Il trattamento corretto dipende da questa valutazione, perché somministrare per errore farmaci orali a un paziente con diabete di tipo 1 può, a un certo punto, portare alla chetoacidosi [7]. Se compaiono vomito, difficoltà a respirare o sonnolenza, vai subito al pronto soccorso.

Sì, la riclassificazione del tipo di diabete è una situazione reale, incontrata sempre più spesso nella pratica medica moderna. La situazione più comune riguarda adulti inizialmente diagnosticati con diabete di tipo 2. In un intervallo breve (3-5 anni) non rispondono più al trattamento orale e devono iniziare la terapia insulinica. Un esame successivo degli autoanticorpi e del peptide C rivela in realtà un diabete di tipo 1 a progressione lenta (LADA). Ci sono anche, a volte, adulti con diagnosi di diabete di tipo 1 che, dopo esami aggiuntivi, vengono riclassificati come portatori di un diabete di tipo MODY [8].

Conta un'apertura dei medici verso il processo di riclassificazione, perché cambia completamente l'approccio terapeutico. Per un paziente con LADA (diabete autoimmune latente dell'adulto), l'avvio precoce della terapia insulinica previene l'eventuale comparsa della chetoacidosi e protegge le cellule beta rimanenti. Per un paziente con MODY da HNF1A o HNF4A, il passaggio dall'insulina alle sulfoniluree può portare un migliore controllo glicemico, senza iniezioni. Quindi, quando il decorso non corrisponde al tipo inizialmente diagnosticato, o quando la risposta al trattamento è inattesa, vale la pena rivalutare la diagnosi. Può cambiare radicalmente la vita del paziente [8].

Il diabete gestazionale è definito come un'iperglicemia rilevata per la prima volta nel secondo o nel terzo trimestre di gravidanza, con valori che non raggiungono le soglie usate per diagnosticare il diabete al di fuori della gravidanza. Se quelle soglie vengono raggiunte, si tratta molto probabilmente di un diabete già presente prima della gravidanza e scoperto solo ora. Spesso il diabete gestazionale ha le caratteristiche del diabete di tipo 2, con aumentata insulino-resistenza (dovuta agli ormoni della gravidanza). Nella maggior parte dei casi la glicemia torna normale dopo il parto, ma le donne restano a rischio aumentato di sviluppare un diabete di tipo 2 nei 10 anni successivi. L'evoluzione verso un diabete di tipo 1 dopo una gravidanza è rara, ma possibile [9].

Ci sono situazioni in cui un diabete di tipo 1 iniziale si manifesta per la prima volta durante la gravidanza e viene erroneamente etichettato come diabete gestazionale. Tra gli indizi per una diagnosi corretta di diabete di tipo 1 ci sono un fabbisogno insulinico in rapido aumento, l'assenza di obesità, l'età giovane e la persistenza dell'iperglicemia dopo il parto. Misurare gli autoanticorpi pancreatici nelle donne con diabete gestazionale atipico permette di individuare le forme autoimmuni (diabete di tipo 1). In tutte le donne con diabete gestazionale si consiglia di ricontrollare la glicemia 4-12 settimane dopo il parto, e la persistenza dell'iperglicemia impone ulteriori accertamenti [9].

Un'iperglicemia transitoria può comparire in persone senza diabete durante uno stress acuto, come infezioni gravi, traumi, interventi chirurgici, un infarto o un trattamento con corticosteroidi. La glicemia può raggiungere valori alti (oltre 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), ma torna normale una volta risolta la situazione che l'ha scatenata. Nei bambini febbrili con malattie acute possono comparire valori glicemici elevati che poi scompaiono dopo la guarigione [10].

La distinzione dal diabete di tipo 1 si fa seguendo il decorso e con esami specifici. Nel diabete di tipo 1 gli autoanticorpi pancreatici sono presenti, il peptide C tende a essere persistentemente basso e l'iperglicemia persiste anche dopo la risoluzione della causa acuta. Un'HbA1c aumentata sopra il 6,5% (48 mmol/mol) suggerisce che i valori glicemici più alti sono presenti da diversi mesi. Significa un diabete già stabilito, non una semplice iperglicemia transitoria. Ogni bambino o giovane adulto con iperglicemia riscontrata per caso dovrebbe essere valutato per gli autoanticorpi, anche se all'inizio sembra transitoria. Individuare precocemente il diabete di tipo 1 allo stadio iniziale permette alcuni interventi che possono rallentarne l'evoluzione [10].