Po čemu se dijabetes tipa 1 razlikuje od drugih tipova šećerne bolesti

Dijabetes tipa 1 i dijabetes tipa 2 dvije su različite bolesti koje dijele jedno obilježje: porast glukoze u krvi. Dijabetes tipa 1 razvija se autoimunim uništavanjem beta-stanica endokrine gušterače, što dovodi do gotovo potpunog nedostatka inzulina. Bolest se pojavljuje uglavnom u djece, adolescenata i mladih odraslih, često u osoba normalne težine ili slične onoj u općoj populaciji. Početak je obično nagao, sa žeđi, čestim mokrenjem, gubitkom težine i ponekad ketoacidoze, a liječenje inzulinom obavezno je od dijagnoze [1].

Dijabetes tipa 2 čini otprilike 90% svih slučajeva šećerne bolesti i ima drukčiji mehanizam. Inzulin se i dalje luči (neispravno), ali ga tijelo ne koristi djelotvorno, pa razvija ono što se naziva inzulinska rezistencija. Pravi problem nije samo inzulinska rezistencija sama po sebi, nego i to što gušterača ne stvara dovoljno inzulina, i to u pravo vrijeme, da bi tu otpornost svladala. Drugim riječima, manjak lučenja inzulina postoji i kod dijabetesa tipa 2, ali nije potpun kao kod tipa 1. Dijabetes tipa 2 ne uključuje autoimunost tipa 1. Pojavljuje se uglavnom u odraslih nakon 40. godine, često uz prekomjernu tjelesnu masu i sjedilački način života. Razvija se polako i može godinama biti bez simptoma (katkad i više od 10). Liječenje počinje promjenom načina života i lijekovima na usta poput metformina, a inzulin postaje nužan tek kasnije u tijeku bolesti, iako je nekim pacijentima potreban već od trenutka dijagnoze, kao što pokazuje slika ispod [1].

Pitanje koji je tip ozbiljniji nema jednostavan odgovor jer oba oblika šećerne bolesti mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija. Trajna hiperglikemija, bilo kojeg tipa, s vremenom šteti očima, bubrezima, živcima, srcu i krvnim žilama. Rizik od komplikacija više ovisi o tome koliko dugo bolest imaš i o kakvoći nadzora glukoze nego o samom tipu šećerne bolesti.

Postoje ipak važne razlike. Dijabetes tipa 1 traži inzulin doživotno i nosi stalan rizik od hipoglikemije i od dijabetičke ketoacidoze, moguće smrtonosne akutne komplikacije. Dijabetes tipa 2 razvija se polako, često tiho, i češće je povezan sa srčano-žilnom bolešću, povišenim krvnim tlakom, pretilošću i kroničnim komplikacijama, koje se katkad mogu pojaviti i prije dijagnoze. Ukratko, dijabetes tipa 1 nosi veće akutne rizike, a dijabetes tipa 2 važnije kronične. Podaci iz nedavne metaanalize pokazuju kraće očekivano trajanje života kod dijabetesa tipa 1 nego kod tipa 2. Kod dijabetesa tipa 1 iznosi otprilike 65 godina za muškarce i 68 godina za žene. Kod dijabetesa tipa 2 iznosi 74 godine za muškarce i 80 godina za žene. Razliku ipak objašnjava tipično mlađa dob na početku kod dijabetesa tipa 1. Uz istu dob na početku, srčano-žilni rizik i učinak na dugovječnost veći su kod dijabetesa tipa 2 [2].

MODY (maturity-onset diabetes of the young) rijedak je oblik šećerne bolesti uzrokovan mutacijom jednog jedinog gena. Prenosi se s roditelja na dijete s vjerojatnošću od 50%. Obično se pojavi prije 25. godine, bez teških simptoma na početku, bez ketoacidoze i bez autoprotutijela svojstvenih dijabetesu tipa 1. Važan je putokaz za sumnju na taj oblik šećerne bolesti prisutnost više članova obitelji (roditelja, braće i sestara, djedova i baka) sa šećernom bolešću otkrivenom u mladoj dobi, kroz uzastopne naraštaje [3].

Tri nalaza odvajaju MODY od dijabetesa tipa 1: izostanak autoprotutijela, dobre vrijednosti C-peptida i nekoliko godina nakon dijagnoze te šećerna bolest u više uzastopnih naraštaja obitelji. Za potvrdu je potrebno genetsko testiranje. Ispravna je dijagnoza vrlo važna jer neki oblici MODY-ja dobro odgovaraju na sulfonilureje. Oblik uzrokovan mutacijom gena za glukokinazu iznenađuje time što, izvan trudnoće, obično uopće ne traži liječenje. Mnogim se pacijentima s MODY-jem pogrešno postavi dijagnoza dijabetesa tipa 1 pa godinama nepotrebno primaju inzulin, iako bi se mogli liječiti mnogo jednostavnije i djelotvornije [3]. Inzulin se ipak ne smije prekinuti na svoju ruku: liječenje se mijenja tek nakon genetske potvrde, zajedno s liječnikom.

Novorođenački dijabetes određen je pojavom hiperglikemije u prvih šest mjeseci života i gotovo uvijek ima genetski uzrok (u više od 80% slučajeva). Autoimuni dijabetes tipa 1 pojavljuje se prije šest mjeseci iznimno rijetko (u praksi gotovo nikad) jer imunosni sustav još nije dovoljno zreo da bi počeo uništavati beta-stanice. Praktično je pravilo stoga da se svaka šećerna bolest otkrivena ispod šest mjeseci života treba smatrati novorođenačkim dijabetesom, a ne dijabetesom tipa 1 [4].

Svako dijete kojemu je šećerna bolest otkrivena ispod šest mjeseci treba proći genetsko testiranje, bez obzira na to koliko ima godina kad se pretraga naposljetku učini, čak i ako je sada odrasla osoba. Oblici novorođenačkog dijabetesa uzrokovani mutacijama kanala K-ATP (geni KCNJ11 ili ABCC8) gotovo se uvijek mogu mnogo bolje liječiti sulfonilurejama na usta umjesto inzulinom. Novorođenački dijabetes može biti prolazan (povlači se nakon nekoliko mjeseci) ili trajan. Ispravna dijagnoza posve mijenja djetetovo liječenje i ishod [4].

Dijabetes tipa 1 primarna je autoimuna bolest u kojoj imunosni sustav pogrešno napada beta-stanice gušterače. Sekundarni dijabetes ima točan, jasno određen uzrok, najčešće drugu bolest ili liječenje druge bolesti. Glavni su uzroci:

• bolesti egzokrine gušterače — kronični pankreatitis, rak gušterače, cistična fibroza, operacije gušterače;
• neki lijekovi — poput dugotrajnih kortikosteroida i antipsihotika;
• endokrine bolesti — Cushingov sindrom, akromegalija [5].

Razlikovanje se provodi na temelju kliničkog konteksta i pacijentove povijesti. Za razliku od dijabetesa tipa 1, sekundarni dijabetes ne pokazuje gušteračna autoprotutijela, a mehanizam nije autoimun. Kod gušteračnog dijabetesa uz šećernu je bolest često prisutna i nedostatnost egzokrine gušterače. Ona znači probavne tegobe i masnu stolicu. Razlog je taj što je gušterača zahvaćena u cjelini, i njezin egzokrini i njezin endokrini dio. Egzokrini dio luči enzime za probavu, dok endokrini dio luči razne hormone, među njima i inzulin [5].

Gušteračna autoprotutijela glavni su biljezi dijabetesa tipa 1 jer odražavaju autoimuni proces koji uništava beta-stanice. Uobičajene pretrage mjere protutijela protiv GAD (dekarboksilaze glutaminske kiseline), protiv IA-2 (tirozinske fosfataze 2), protiv inzulina i protiv ZnT8 (prijenosnika cinka 8). Prisutnost jednog ili više autoprotutijela potvrđuje autoimuno podrijetlo bolesti. Ona s velikom sigurnošću svrstava dijagnozu u skupinu dijabetesa tipa 1, bez obzira na pacijentovu dob ili tjelesnu masu.

Autoprotutijela pomažu odvojiti dijabetes tipa 1 od dijabetesa tipa 2, MODY-ja i sekundarnog dijabetesa. Najkorisnija su u nejasnim situacijama. Primjeri su mlada odrasla osoba normalne težine ili pacijent s pretilošću koji ujedno pokazuje neke znakove koji upućuju na dijabetes tipa 1. Otprilike 5-10% osoba s dijabetesom tipa 1 nema mjerljiva autoprotutijela, pa negativan nalaz ne isključuje dijagnozu posve. Kod MODY-ja i kod sekundarnog dijabetesa autoprotutijela bi trebala izostati (uz manje iznimke), što pomaže usmjeriti dijagnozu prema genetskom testiranju ili prema traženju drugog uzroka.

C-peptid je molekula koju gušterača stvara zajedno s inzulinom, u jednakim količinama. Njegovo mjerenje pokazuje koliko inzulina tvoja gušterača još stvara. Kod dijabetesa tipa 1, nakon nekoliko godina razvoja, C-peptid pada na vrlo niske ili nemjerljive vrijednosti. Razlog je lako shvatiti: većina je beta-stanica uništena. Kod dijabetesa tipa 2 i kod MODY-ja C-peptid obično nekoliko godina ostaje unutar normalnih granica [6].

C-peptid postaje korisniji osobito nakon tri godine razvoja bolesti. Odmah nakon dijagnoze može biti očuvan i kod dijabetesa tipa 1 (faza remisije ili „medeni mjesec”). Vrijednosti ispod 0,6 ng/mL nakon nekoliko godina bolesti snažno upućuju na dijabetes tipa 1 (većina je pacijenata ispod 0,1 ng/mL). Prag od 0,6 ng/mL, jednak 0,2 nmol/L, ima osjetljivost (udio ispravno prepoznatih pacijenata s dijabetesom tipa 1) od otprilike 93% nakon tri godine bolesti. Vrijednosti iznad 1,8 ng/mL upućuju na dijabetes tipa 2 ili MODY. Pretragu treba učiniti najmanje dva tjedna od metaboličke dekompenzacije jer tijekom dekompenzacije stvaranje inzulina privremeno pada, pa se nalaz ne može tumačiti [6].

Odgovor je ne. Dijabetes tipa 1 tradicionalno se smatrao bolešću djece, a dijabetes tipa 2 bolešću odraslih s pretilošću. Stvarnost je posve drukčija. Dijabetes tipa 1 može se pojaviti u svakoj dobi, pa i nakon 60. godine. S druge strane, dijabetes tipa 2 sve se češće pojavljuje u djece i adolescenata, usporedno s epidemijom pretilosti u mladoj dobi (uglavnom nakon 13. godine) [7]. Uzimanje dobi i težine kao jedinih kriterija dovodi do pogrešnih dijagnoza u do 40% slučajeva.

Mlada odrasla osoba s pretilošću može zapravo imati dijabetes tipa 1, a dijete normalne težine može imati monogenski dijabetes. Kad god postoji klinička sumnja, potrebna je procjena s mjerenjem gušteračnih autoprotutijela, C-peptida, uz podrobnu obiteljsku povijest i ponekad genetsko testiranje. O toj procjeni ovisi ispravno liječenje jer pogrešno davanje lijekova na usta pacijentu s dijabetesom tipa 1 može u nekom trenutku dovesti do ketoacidoze [7]. Ako se pojave povraćanje, otežano disanje ili pospanost, odmah idi u hitnu službu.

Da, prerazvrstavanje tipa šećerne bolesti stvarna je situacija, sve češća u suvremenoj medicinskoj praksi. Najčešće se javlja u odraslih kojima je isprva postavljena dijagnoza dijabetesa tipa 2. Unutar kratkog razdoblja (3-5 godina) više ne odgovaraju na liječenje na usta i moraju započeti s inzulinom. Kasnije testiranje autoprotutijela i C-peptida zapravo otkrije sporo napredujući dijabetes tipa 1 (LADA). Katkad se pojave i odrasli s dijagnozom dijabetesa tipa 1 koji se nakon dodatnih pretraga prerazvrstaju u šećernu bolest tipa MODY [8].

Otvorenost liječnika prema prerazvrstavanju važna je jer posve mijenja terapijski pristup. Pacijentu s LADA-om rano uvođenje inzulina sprječava kasniju pojavu ketoacidoze i štiti preostale beta-stanice. Pacijentu s MODY-jem HNF1A ili HNF4A prijelaz s inzulina na sulfonilureje može donijeti bolji nadzor glukoze, bez ubrizgavanja. Kad se dakle tijek bolesti ne slaže s isprva postavljenim tipom, ili kad je odgovor na liječenje neočekivan, vrijedi ponovno procijeniti dijagnozu. To pacijentu može iz temelja promijeniti život [8].

Gestacijski dijabetes određen je kao hiperglikemija otkrivena prvi put u drugom ili trećem tromjesečju trudnoće, s vrijednostima koje ne dosežu pragove za dijagnozu šećerne bolesti izvan trudnoće. Ako se ti pragovi dosegnu, najvjerojatnije je riječ o šećernoj bolesti koja je postojala i prije trudnoće, a tek je sad otkrivena. Gestacijski dijabetes često ima obilježja dijabetesa tipa 2, s povećanom inzulinskom rezistencijom (zbog hormona trudnoće). U većini se slučajeva glukoza u krvi nakon poroda vrati u normalu, ali te žene ostaju s povećanim rizikom od razvoja dijabetesa tipa 2 u idućih 10 godina. Prijelaz u dijabetes tipa 1 nakon trudnoće rijedak je, ali moguć [9].

Postoje situacije u kojima se rani dijabetes tipa 1 prvi put pokaže tijekom trudnoće i pogrešno označi kao gestacijski dijabetes. Putokazi za ispravnu dijagnozu dijabetesa tipa 1 jesu brzo rastuća potreba za inzulinom, izostanak pretilosti, mlada dob i zadržavanje hiperglikemije nakon poroda. Mjerenje gušteračnih autoprotutijela u žena s netipičnim gestacijskim dijabetesom može prepoznati autoimune oblike (dijabetes tipa 1). Svim se ženama s gestacijskim dijabetesom savjetuje ponovno testiranje glukoze u krvi 4-12 tjedana nakon poroda, a zadržavanje hiperglikemije traži daljnju obradu [9].

Prolazna se hiperglikemija može pojaviti u osoba bez šećerne bolesti tijekom akutnog stresa, poput teških infekcija, ozljeda, operacija, srčanog udara ili liječenja kortikosteroidima. Glukoza u krvi može doseći visoke vrijednosti (preko 200 mg/dL / 11,1 mmol/L), ali se vrati u normalu kad se stanje koje ju je izazvalo povuče. U febrilne djece s akutnim bolestima mogu se pojaviti povišene vrijednosti glukoze u krvi, koje potom nakon oporavka nestanu [10].

Razlikovanje od dijabetesa tipa 1 provodi se praćenjem tijeka i posebnim pretragama. Kod dijabetesa tipa 1 gušteračna su autoprotutijela prisutna, C-peptid je obično trajno nizak, a hiperglikemija ostaje i nakon što se akutni uzrok povuče. HbA1c povišen iznad 6,5% (48 mmol/mol) upućuje na to da su više vrijednosti glukoze u krvi prisutne već nekoliko mjeseci. To znači već utvrđenu šećernu bolest, a ne tek prolaznu hiperglikemiju. Svakom djetetu ili mladoj odrasloj osobi s usput otkrivenom hiperglikemijom treba provjeriti autoprotutijela, čak i ako se isprva čini prolaznom. Rano prepoznavanje dijabetesa tipa 1 u začetku omogućuje neke zahvate koji mu mogu usporiti razvoj [10].