Perbedaan diabetes tipe 1 dengan jenis diabetes lain

Diabetes melitus tipe 1 dan diabetes tipe 2 adalah dua penyakit yang berbeda, yang sama-sama ditandai oleh naiknya gula darah. Diabetes tipe 1 muncul melalui kerusakan autoimun sel beta di dalam pankreas endokrin, yang berujung pada hampir tidak adanya insulin sama sekali. Penyakit ini terutama muncul pada anak, remaja, dan orang dewasa muda, sering pada orang dengan berat badan normal atau serupa dengan penduduk umum. Manifestasinya biasanya mendadak, dengan rasa haus, sering buang air kecil, penurunan berat badan, dan kadang ketoasidosis, sedangkan pengobatan dengan insulin bersifat wajib sejak diagnosis [1].

Diabetes tipe 2 meliputi kira-kira 90% dari seluruh kasus diabetes dan mempunyai mekanisme yang berbeda. Insulin tetap disekresikan, meskipun tidak sebagaimana mestinya, tetapi tubuh tidak memakainya secara efisien sehingga muncul apa yang disebut resistensi insulin. Masalah yang sebenarnya bukan hanya resistensi insulin, melainkan juga kenyataan bahwa pankreas tidak menghasilkan insulin yang cukup dan pada saat yang tepat untuk mengatasi resistensi tersebut. Dengan kata lain, kekurangan sekresi insulin juga ada pada diabetes tipe 2, tetapi tidak sepenuhnya seperti pada diabetes tipe 1. Diabetes tipe 2 tidak mencakup autoimunitas seperti pada diabetes tipe 1. Penyakit ini terutama muncul pada orang dewasa di atas 40 tahun, sering dalam keadaan kelebihan berat badan dan kurang gerak. Perjalanannya lambat dan dapat tanpa gejala selama bertahun-tahun, kadang lebih dari 10 tahun. Pengobatannya dimulai dengan perubahan gaya hidup dan obat minum seperti metformin, sedangkan insulin baru diperlukan pada tahap yang lebih lanjut, meskipun sebagian pasien membutuhkannya sejak diagnosis, seperti yang ditunjukkan gambar di bawah [1].

Pertanyaan tentang jenis mana yang lebih berat tidak mempunyai jawaban yang sederhana, karena kedua bentuk diabetes dapat berujung pada komplikasi yang serius. Hiperglikemia yang menahun, apa pun jenisnya, seiring waktu merusak mata, ginjal, saraf, jantung, dan pembuluh darah. Risiko komplikasi lebih bergantung pada lamanya penyakit dan pada mutu kendali gula darah daripada pada jenis diabetesnya sendiri.

Meskipun begitu, ada perbedaan yang penting. Diabetes tipe 1 menuntut insulin seumur hidup dan membawa risiko hipoglikemia serta ketoasidosis diabetik yang terus-menerus, dan ketoasidosis merupakan komplikasi akut yang dapat berakibat fatal. Diabetes tipe 2 berjalan lambat, sering diam-diam, dan lebih sering disertai penyakit jantung dan pembuluh darah, tekanan darah tinggi, obesitas, serta komplikasi menahun yang kadang sudah ada bahkan sebelum diagnosis. Singkatnya, diabetes tipe 1 membawa risiko akut yang lebih besar, sedangkan diabetes tipe 2 membawa risiko menahun yang lebih berat. Data sebuah meta-analisis terbaru menunjukkan harapan hidup yang lebih pendek pada diabetes tipe 1 daripada pada diabetes tipe 2. Pada diabetes tipe 1 angkanya kira-kira 65 tahun pada laki-laki dan 68 tahun pada perempuan. Pada diabetes tipe 2 angkanya 74 tahun pada laki-laki dan 80 tahun pada perempuan. Namun selisih itu dijelaskan oleh usia manifestasi yang khasnya lebih muda pada diabetes tipe 1. Untuk usia manifestasi yang sama, risiko jantung dan pembuluh darah serta dampaknya pada umur panjang justru lebih besar pada diabetes tipe 2 [2].

Diabetes MODY (dari maturity-onset diabetes of the young) adalah bentuk diabetes yang jarang dan disebabkan oleh mutasi pada satu gen saja. Bentuk ini diturunkan dari orang tua kepada anak dengan peluang 50%. Biasanya muncul sebelum usia 25 tahun, tanpa gejala berat pada awalnya, tanpa ketoasidosis, dan tanpa autoantibodi khas diabetes tipe 1. Petunjuk penting untuk mencurigai bentuk diabetes ini adalah adanya beberapa anggota keluarga — orang tua, saudara kandung, kakek-nenek — yang didiagnosis diabetes pada usia muda, dalam generasi-generasi yang berurutan [3].

Pembedaannya dari diabetes tipe 1 bertumpu pada tidak adanya autoantibodi dan pada nilai peptida C yang baik, bahkan bertahun-tahun setelah diagnosis. Yang juga berperan adalah riwayat keluarga diabetes yang kuat, pada beberapa generasi berurutan. Pemastiannya menuntut pemeriksaan genetik. Diagnosis yang tepat sangat penting, sebab sebagian bentuk MODY menanggapi sulfonilurea dengan baik. Bentuk dengan mutasi pada gen glukokinase mengejutkan karena, di luar kehamilan, biasanya tidak memerlukan pengobatan. Banyak pasien MODY salah didiagnosis mengidap diabetes tipe 1 dan menerima insulin secara sia-sia selama bertahun-tahun. Padahal mereka dapat diobati dengan jauh lebih sederhana dan lebih berhasil [3]. Namun insulin tidak boleh dihentikan sendiri: perubahan pengobatan hanya dilakukan setelah pemastian genetik, bersama dokter yang merawat.

Diabetes neonatal dibatasi sebagai munculnya hiperglikemia dalam enam bulan pertama kehidupan dan hampir selalu mempunyai sebab genetik, yaitu pada lebih dari 80% kasus. Diabetes tipe 1 autoimun sangat jarang muncul sebelum usia enam bulan, praktis hampir tidak pernah. Penjelasannya, sistem imun belum cukup matang untuk memulai kerusakan sel beta. Dengan demikian, aturan praktisnya adalah bahwa setiap diabetes yang didiagnosis di bawah usia enam bulan harus dianggap diabetes neonatal, bukan diabetes tipe 1 [4].

Setiap anak yang didiagnosis diabetes di bawah usia enam bulan harus diperiksa secara genetik, berapa pun usianya sekarang saat pemeriksaan itu dilakukan, bahkan kalau ia sudah dewasa. Bentuk diabetes neonatal yang disebabkan oleh mutasi pada kanal K-ATP (gen KCNJ11 atau ABCC8) hampir selalu dapat diobati jauh lebih baik dengan sulfonilurea minum daripada dengan insulin. Diabetes neonatal dapat bersifat sementara, yaitu menghilang setelah beberapa bulan, atau menetap. Diagnosis yang tepat sepenuhnya mengubah pengobatan dan perjalanan penyakit anak tersebut [4].

Diabetes tipe 1 adalah penyakit autoimun primer, ketika sistem imun keliru menyerang sel beta di dalam pankreas. Diabetes sekunder mempunyai sebab yang jelas dan terbatas, paling sering berupa penyakit lain atau pengobatan untuk penyakit lain. Sebab-sebab utamanya meliputi:

• penyakit pankreas eksokrin — pankreatitis menahun, kanker pankreas, fibrosis kistik, pembedahan pada pankreas;
• sebagian obat — seperti kortikosteroid jangka panjang atau antipsikotik;
• penyakit endokrin — sindrom Cushing, akromegali [5].

Pembedaannya dilakukan berdasarkan gambaran klinis dan riwayat pasien. Berbeda dengan diabetes tipe 1, diabetes sekunder tidak menunjukkan autoantibodi pulau pankreas, dan mekanismenya bukan autoimun. Pada diabetes pankreatogenik, kegagalan pankreas eksokrin sering muncul bersama diabetesnya. Keadaan itu berarti gangguan pencernaan dan tinja yang berlemak. Sebabnya, pankreas terkena seluruhnya, baik bagian eksokrin maupun bagian endokrinnya. Bagian eksokrin mengeluarkan enzim untuk pencernaan, sedangkan bagian endokrin mengeluarkan berbagai hormon, termasuk insulin [5].

Autoantibodi pankreas adalah penanda utama diabetes tipe 1, karena mencerminkan proses autoimun yang merusak sel beta. Pemeriksaan yang lazim mengukur antibodi anti-GAD (dekarboksilase asam glutamat), anti-IA-2 (tirosin fosfatase 2), anti-insulin, dan anti-ZnT8 (transporter seng 8). Kehadiran satu atau lebih autoantibodi memastikan asal autoimun penyakit ini. Dengan begitu diagnosisnya diletakkan dengan kepastian yang besar pada diabetes tipe 1, berapa pun usia pasien atau berat badannya.

Autoantibodi membantu memisahkan diabetes tipe 1 dari diabetes tipe 2, dari MODY, dan dari diabetes sekunder. Autoantibodi terutama berguna dalam keadaan yang tidak jelas, seperti pada orang dewasa muda dengan berat badan normal. Termasuk di sini juga pasien dengan obesitas yang mempunyai beberapa tanda yang mengarah ke diabetes tipe 1. Kira-kira 5–10% pasien diabetes tipe 1 tidak mempunyai autoantibodi yang terdeteksi, sehingga hasil yang negatif tidak sepenuhnya menyingkirkan diagnosis. Pada MODY dan pada diabetes sekunder, autoantibodi seharusnya tidak ada, dengan sedikit pengecualian, dan hal itu membantu mengarahkan diagnosis ke pemeriksaan genetik atau ke pencarian sebab lain.

Peptida C adalah molekul yang dihasilkan di dalam pankreas bersama insulin, dalam jumlah yang sama. Mengukurnya memperlihatkan berapa banyak insulin yang masih dihasilkan pankreas Anda. Pada diabetes tipe 1, setelah beberapa tahun perjalanan penyakit, peptida C turun sampai nilai yang sangat kecil atau tidak terdeteksi. Sebabnya mudah diduga: sebagian besar sel beta sudah rusak. Pada diabetes tipe 2 dan pada MODY, peptida C biasanya tetap dalam batas normal selama beberapa tahun [6].

Peptida C menjadi lebih berguna terutama setelah tiga tahun perjalanan penyakit. Segera setelah diagnosis, peptida C dapat masih terjaga pada diabetes tipe 1 juga, yaitu pada fase remisi atau "bulan madu". Nilai di bawah 0,6 ng/mL setelah beberapa tahun sakit sangat mengarah pada diabetes tipe 1, dan sebagian besar berada di bawah 0,1 ng/mL. Ambang 0,6 ng/mL, yang setara dengan 0,2 nmol/L, mempunyai sensitivitas — yaitu bagian pasien diabetes tipe 1 yang dikenali dengan benar — sekitar 93% setelah tiga tahun perjalanan penyakit. Nilai di atas 1,8 ng/mL mengarah pada diabetes tipe 2 atau MODY. Pemeriksaannya harus dilakukan sedikitnya dua minggu setelah suatu dekompensasi metabolik, sebab selama dekompensasi produksi insulin turun untuk sementara dan hasilnya tidak dapat ditafsirkan [6].

Jawabannya tidak. Meskipun secara tradisional diabetes tipe 1 dianggap penyakit anak-anak dan diabetes tipe 2 penyakit orang dewasa dengan obesitas, kenyataannya cukup jauh berbeda dari anggapan itu. Diabetes tipe 1 dapat muncul pada segala usia, termasuk setelah 60 tahun. Sebaliknya, diabetes tipe 2 makin sering muncul pada anak dan remaja, sejalan dengan wabah obesitas pada usia muda, umumnya setelah usia 13 tahun [7]. Memakai usia dan berat badan sebagai satu-satunya patokan menimbulkan salah diagnosis pada hingga 40% kasus.

Orang dewasa muda dengan obesitas sebenarnya dapat mengidap diabetes tipe 1, sedangkan anak dengan berat badan normal dapat mengidap diabetes monogenik. Pada setiap kecurigaan klinis diperlukan penilaian dengan pengukuran autoantibodi pulau pankreas, peptida C, riwayat keluarga yang rinci, dan kadang pemeriksaan genetik. Pengobatan yang tepat bergantung pada penilaian itu, sebab pemberian obat minum yang keliru kepada pasien diabetes tipe 1 pada suatu saat dapat berujung pada ketoasidosis [7]. Kalau muncul muntah, napas berat, atau rasa mengantuk, segeralah ke unit gawat darurat.

Ya, penggolongan ulang jenis diabetes adalah keadaan yang nyata dan makin sering dijumpai dalam praktik kedokteran modern. Keadaan yang paling lazim muncul pada orang dewasa yang mula-mula didiagnosis diabetes tipe 2. Dalam waktu yang singkat, yaitu 3–5 tahun, mereka tidak lagi menanggapi pengobatan minum dan memerlukan dimulainya terapi insulin. Pemeriksaan autoantibodi dan peptida C berikutnya ternyata menunjukkan diabetes tipe 1 dengan perjalanan lambat (LADA). Kadang ada juga orang dewasa yang didiagnosis diabetes tipe 1 yang, setelah pemeriksaan tambahan, akhirnya digolongkan ulang sebagai mengidap diabetes tipe MODY [8].

Keterbukaan dokter terhadap proses penggolongan ulang itu penting karena sepenuhnya mengubah pendekatan pengobatan. Bagi pasien LADA, memulai terapi insulin sejak dini mencegah munculnya ketoasidosis pada suatu saat dan melindungi sisa sel beta. Bagi pasien MODY HNF1A atau HNF4A, berpindah dari insulin ke sulfonilurea dapat memberi kendali gula darah yang lebih baik, tanpa suntikan. Karena itu, ketika perjalanan penyakit tidak sesuai dengan jenis yang mula-mula didiagnosis, atau ketika tanggapan terhadap pengobatan di luar dugaan, penilaian ulang diagnosis menjadi berguna dan dapat mengubah hidup pasien secara mendasar [8].

Diabetes gestasional dibatasi sebagai hiperglikemia yang pertama kali ditemukan pada trimester kedua atau ketiga kehamilan, dengan nilai yang belum mencapai ambang yang dipakai untuk mendiagnosis diabetes di luar kehamilan. Kalau ambang itu tercapai, yang dihadapi besar kemungkinan adalah diabetes yang sudah ada sebelum kehamilan dan baru sekarang ditemukan. Diabetes gestasional sering mempunyai ciri diabetes tipe 2, dengan resistensi insulin yang meningkat akibat hormon kehamilan. Pada sebagian besar kasus, gula darah kembali normal setelah melahirkan, tetapi para ibu tetap membawa risiko yang lebih tinggi untuk mengalami diabetes tipe 2 dalam 10 tahun berikutnya. Perkembangan menjadi diabetes tipe 1 setelah kehamilan jarang terjadi, tetapi mungkin [9].

Ada keadaan ketika diabetes tipe 1 yang masih dini pertama kali menampakkan diri dalam kehamilan lalu keliru diberi label diabetes gestasional. Petunjuk ke arah diagnosis diabetes tipe 1 yang tepat meliputi kebutuhan insulin yang naik dengan cepat, tidak adanya obesitas, usia yang muda, dan menetapnya hiperglikemia setelah melahirkan. Pengukuran autoantibodi pulau pankreas pada ibu dengan diabetes gestasional yang tidak khas dapat mengenali bentuk autoimunnya, yaitu diabetes tipe 1. Pada semua ibu dengan diabetes gestasional dianjurkan pemeriksaan ulang gula darah pada 4–12 minggu setelah melahirkan, dan menetapnya hiperglikemia menuntut pemeriksaan lebih lanjut [9].

Hiperglikemia sementara dapat muncul pada orang tanpa diabetes dalam keadaan tekanan tubuh yang akut, seperti infeksi berat, cedera, pembedahan, serangan jantung, atau selama pengobatan dengan kortikosteroid. Gula darah dapat mencapai nilai yang tinggi, di atas 200 mg/dL (11,1 mmol/L), tetapi kembali normal setelah keadaan yang mencetuskannya teratasi. Pada anak yang demam karena penyakit akut dapat muncul nilai gula darah yang tinggi, yang menghilang setelah sembuh [10].

Pembedaannya dari diabetes tipe 1 dilakukan dengan mengikuti perjalanannya dan dengan pemeriksaan khusus. Pada diabetes tipe 1, autoantibodi pulau pankreas ada, peptida C cenderung tetap rendah, dan hiperglikemia menetap bahkan setelah sebab akutnya teratasi. HbA1c yang naik di atas 6,5% (48 mmol/mol) menunjukkan bahwa nilai gula darah yang lebih tinggi sudah ada selama beberapa bulan. Dalam hal ini yang dihadapi adalah diabetes yang sudah mapan, bukan sekadar hiperglikemia sementara. Setiap anak atau orang dewasa muda dengan hiperglikemia yang ditemukan secara kebetulan, meskipun pada awalnya tampak sementara, sebaiknya dinilai untuk autoantibodi. Mengenali diabetes tipe 1 pada stadium yang masih dini memungkinkan beberapa tindakan yang dapat memperlambat perjalanannya [10].