Dijagnostički kriteriji za dijabetes tipa 1

Dijagnoza dijabetesa tipa 1 postavlja se na temelju istih četiriju biokemijskih kriterija koji vrijede za sve oblike šećerne bolesti. Prvi je kriterij glikirani hemoglobin (HbA1c) ≥6,5% (48 mmol/mol). Drugi je glukoza u plazmi natašte ≥126 mg/dL (7,0 mmol/L), nakon najmanje 8 sati bez kalorijskog unosa. Treći je glukoza u plazmi u 2. satu tijekom oralnog testa podnošenja glukoze (OGTT) sa 75 g glukoze ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L). Četvrti je nasumična glukoza u plazmi ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) uz klasične simptome hiperglikemije ili uz hiperglikemijsku krizu, poput ketoacidoze [1].

Dijabetes tipa 1 često se pojavljuje u mlađoj dobi, obično počinje naglo, s jakom žeđi, čestim mokrenjem (i noću), gubitkom težine i ponekad ketoacidozom. Tim se biokemijskim kriterijima katkad (ako se traže) mogu pridodati dokazi autoimunosti (posebna autoprotutijela) i manjka vlastitog inzulina (nizak C-peptid). Te dodatne pretrage ne mijenjaju logiku primjene dijagnostičkih kriterija. Katkad liječniku pomažu razlikovati tip 1 od tipa 2 ili od drugih oblika šećerne bolesti. Korisne su prije svega kad klinička slika nije jasna, kao što pokazuje slika ispod [1].

Opće pravilo traži dva kriterija s neurednim nalazom za sigurnu dijagnozu šećerne bolesti. Oni mogu doći ili iz iste pretrage (kriterija) ponovljene drugog dana, ili iz dviju različitih pretraga uzetih istog dana. Čest je par HbA1c i glukoza u plazmi natašte. Ako su oba nalaza iznad praga, dijagnoza šećerne bolesti je potvrđena. Ako je jedan pozitivan, a drugi nije, ponavlja se pretraga s neurednom vrijednošću ili se koristi druga pretraga. To pravilo smanjuje rizik od laboratorijskih pogrešaka i od pogrešne dijagnoze, iako ga ne uklanja posve [1].

Postoji jedna jasna iznimka. Ako imaš klasične simptome hiperglikemije ili dolaziš s hiperglikemijskom krizom, a nasumična glukoza u plazmi iznosi ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), za dijagnozu je dovoljna jedna jedina pretraga. Ta se iznimka kod dijabetesa tipa 1 primjenjuje vrlo često. Ako u bolnicu stigneš s ketoacidozom, vrlo visokim vrijednostima glukoze u krvi i očitim simptomima, liječnik ne čeka drugu pretragu, nego odmah započinje liječenje inzulinom. U tim bi slučajevima odgađanje početka liječenja bilo opasno, a dijagnoza je jasna (uz iznimku novorođenačkog dijabetesa, rijetkog, genetski uzrokovanog oblika koji se pojavljuje u prvim mjesecima života) [1].

Glikirani hemoglobin odražava tvoju prosječnu glukozu u krvi u posljednja 2–3 mjeseca. Glukoza se u krvi polako i nepovratno veže na hemoglobin u crvenim krvnim stanicama, a te crvene krvne stanice žive otprilike 120 dana. Vrijednost HbA1c ≥6,5% (48 mmol/mol) pokazuje da je glukoza u krvi bila stalno povišena dovoljno dugo da se postavi dijagnoza šećerne bolesti. Taj je prag odabran jer označava razinu od koje se rizik od kroničnih komplikacija znatno povećava, osobito dijabetičke retinopatije [2].

U kontekstu dijabetesa tipa 1 HbA1c ipak ima nekoliko ograničenja. Ako je početak bio brz, unutar nekoliko tjedana, glikirani hemoglobin može još biti normalan ili tek blago povišen, iako ti je trenutačna glukoza u krvi daleko iznad granice. Zato liječnik u akutnim slučajevima ne čeka HbA1c, nego se oslanja na glukozu u krvi i na simptome. Uz to, HbA1c se ne može koristiti za dijagnozu u nekim situacijama poput anemije, hemoglobinopatija (talasemija ili anemija srpastih stanica), trudnoće, hemolize, nedavnih transfuzija ili zatajenja bubrega [1] [2].

Oralni test podnošenja glukoze (OGTT) mjeri kako tvoje tijelo obrađuje standardno opterećenje šećerom. Dolaziš ujutro, nakon posta od najmanje 8 sati, i uzima ti se početna glukoza u krvi. Zatim popiješ 75 g glukoze otopljene u vodi, a nakon 2 sata uzima se drugi uzorak. Vrijednost u 2. satu tumači se ovako:

• ispod 140 mg/dL (7,8 mmol/L) — normalno podnošenje glukoze;
• između 140 i 199 mg/dL (7,8–11,0 mmol/L) — oslabljeno podnošenje glukoze, odnosno predijabetes;
• ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) — potvrđuje šećernu bolest [1].

Kod dijabetesa tipa 1 OGTT se u svakodnevnoj praksi rijetko koristi. Obično je, kad dođeš liječniku, glukoza u krvi već vrlo visoka, a simptomi očiti. Dijagnoza se postavlja izravno, bez daljnje potrebe za OGTT-om. OGTT postaje koristan u netipičnim situacijama, primjerice kod sporo napredujućih oblika autoimune šećerne bolesti u odraslih. Koristi se i u programima praćenja srodnika u prvom koljenu s pozitivnim autoprotutijelima, u predsimptomatskim stadijima (1 i 2) dijabetesa tipa 1 [3]. U tim situacijama OGTT pomaže pratiti napredovanje bolesti prije nego što se pojave simptomi.

Nasumična glukoza u plazmi ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) dovoljna je za dijagnozu šećerne bolesti samo pod određenim uvjetima. Mora je pratiti klasične simptome hiperglikemije ili hiperglikemijska kriza, poput ketoacidoze. Klasični simptomi obuhvaćaju poliuriju (često i obilno mokrenje), polidipsiju (jaku žeđ), polifagiju (prekomjernu glad) i neobjašnjiv gubitak težine. U toj se situaciji dijagnoza šećerne bolesti može postaviti na temelju jednog jedinog mjerenja, bez potrebe za potvrdom drugom pretragom [1].

Ako je nasumična glukoza u plazmi ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L), ali nemaš simptome, dijagnoza se ne postavlja samo na tom nalazu. U tom slučaju liječnik procjenjuje ostale dijagnostičke kriterije (glukozu u plazmi natašte, HbA1c, OGTT). Kod dijabetesa tipa 1 dolazak je ipak rijetko bez simptoma. Najčešće klasični simptomi traju već nekoliko tjedana, a pacijenti liječniku često dolaze izravno s dijabetičkom ketoacidozom [4].

Autoprotutijela su biljezi koji pokazuju da tvoj imunosni sustav napada beta-stanice gušterače, one koje stvaraju inzulin. Četiri standardna autoprotutijela koja se testiraju za dijabetes tipa 1 jesu protutijela protiv dekarboksilaze glutaminske kiseline (GAD65), autoprotutijela protiv inzulina (IAA), protutijela protiv tirozinske fosfataze (IA-2) i protutijela protiv prijenosnika cinka 8 (ZnT8). Postoje i protutijela protiv stanica otočića (ICA), ali zasad nisu dovoljno pouzdana da bi se koristila u tu svrhu. Prisutnost najmanje dvaju autoprotutijela potvrđuje autoimuno podrijetlo bolesti i određuje autoimuni dijabetes tipa 1, zvan tip 1A. Oblik bez autoprotutijela naziva se tip 1B ili idiopatski [5].

Testiranje autoprotutijela može se preporučiti u trenutku dijagnoze, osobito kad je klinička slika netipična ili kad liječnik dvoji između tipa 1 i tipa 2. U odraslih su protutijela protiv GAD65 najčešće pozitivna i mogu se zadržati mnogo godina nakon početka. U djece i adolescenata prvi se često pojave IAA i IA-2. Kako godine od početka prolaze, neka autoprotutijela mogu padati ili nestati, ali to ne mijenja dijagnozu. Prisutnost autoprotutijela svrstava šećernu bolest u tip 1, bez obzira na dob na početku, uključujući i sporo napredujuće oblike u odraslih (LADA) [6].

C-peptid je molekula koju gušterača otpušta u količinama jednakima tvom vlastitom (endogenom) inzulinu. Kad mjeriš C-peptid, zapravo mjeriš koliko vlastitog inzulina još stvaraš. Kod dijabetesa tipa 1 vrijednosti su niske ili nemjerljive jer autoimuni proces uništava beta-stanice. Kod dijabetesa tipa 2 C-peptid je obično normalan ili katkad čak povišen jer gušterača i dalje stvara inzulin, ali su tkiva otporna na njegovo djelovanje. Za ispravno tumačenje C-peptid se mora izmjeriti istodobno s glukozom u krvi. To liječniku govori koliko je jako endokrina gušterača bila potaknuta da luči inzulin [7].

C-peptid se ne koristi za postavljanje dijagnoze šećerne bolesti, nego za usmjeravanje prema njezinu tipu. Koristan je u netipičnim slučajevima, primjerice u odrasle osobe normalne težine i s brzim početkom. U takvih pacijenata liječnik dvoji između dijabetesa tipa 1, dijabetesa tipa 2 i rijetkih oblika poput monogenskog dijabetesa. Katkad može pomoći i u potvrdi sporo napredujućeg autoimunog oblika u odraslih (LADA, latentni autoimuni dijabetes odraslih), gdje su vrijednosti srednje i postupno padaju tijekom nekoliko godina [6]. Tijekom razdoblja remisije, koje se naziva i medeni mjesec, C-peptid neko vrijeme može biti čak i blizu normale (u potpunoj remisiji) [7]. To znači da tvoja gušterača stvara znatnu količinu inzulina.

Ne. Ni ketonemija (ketonska tijela u krvi) ni ketonurija (ketonska tijela u mokraći) nisu dio službenih dijagnostičkih kriterija za šećernu bolest. Dijagnoza dijabetesa tipa 1 postavlja se isključivo na temelju glukoze u krvi ili glikiranog hemoglobina. Ketonska tijela nastaju kad tijelo zbog manjka inzulina više ne može koristiti glukozu i počne razgrađivati masti za energiju. Nastaju ketonska tijela (aceton, acetoacetat i beta-hidroksibutirat), koja se nakupljaju u krvi i izlučuju mokraćom [1].

Iako nisu dijagnostički kriteriji, prisutnost ketonskih tijela za tebe je iznimno važan znak. Ketonska tijela upućuju na težak manjak inzulina i govore u prilog dijabetesu tipa 1 prije nego tipu 2, osobito na početku. Kod dijabetičke ketoacidoze spoj hiperglikemije, povišenih ketonskih tijela i metaboličke acidoze predstavlja hitno medicinsko stanje koje traži trenutačan odlazak u hitnu službu [4]. Ketonska tijela dakle ne postavljaju dijagnozu, ali te usmjeravaju prema dijabetesu tipa 1 i pomažu u procjeni težine stanja. Ako već imaš dijagnozu dijabetesa tipa 1, praćenje ketonskih tijela u danima bolesti ili pri vrlo visokim vrijednostima glukoze vrlo je važno pravilo.

Brojčani su pragovi jednaki u djece i u odraslih. Ista četiri dijagnostička kriterija vrijede u svakoj dobi. Jedina je posebnost da se u djece za test podnošenja glukoze koristi 1,75 g glukoze po kilogramu tjelesne mase. Doza nikad ne prelazi 75 g [1].

Razlikuju se klinička slika i učestalost nekih biljega. U djece i adolescenata početak dijabetesa tipa 1 obično je brz, a klasični se simptomi pojave unutar nekoliko tjedana. Ketoacidoza pri dolasku je česta, a autoprotutijela su obično prisutna u većem broju [8]. U odraslih klinička slika može biti varljivija i katkad nalikovati dijabetesu tipa 2, osobito ako imaš prekomjernu tjelesnu masu. Sporo napredujući autoimuni oblik u odraslih (LADA) prvih se godina lako zamijeni s dijabetesom tipa 2, sve dok se zaliha inzulina znatno ne smanji. Zato su, iako su kriteriji isti, u odraslih klinički kontekst, autoprotutijela i C-peptid važniji za utvrđivanje ispravnog tipa šećerne bolesti [9].