Tip 1 diyabetin uzun dönem seyri

Tanı anında insülin gereksinimi sıklıkla daha fazladır; çünkü çok yüksek kan şekerleri glukoz zehirliliği denen bir olguya yol açar. Bu, vücudun insüline duyarlılığını geçici olarak azaltır ve beta hücresi işlevinden geriye kalanın bir bölümünü de engeller. Doğru tedavinin birkaç gününden, daha seyrek olarak birkaç haftasından sonra kan şekerleri daha düşük düzeylerde durulur, glukoz zehirliliği kaybolur ve buna bağlı olarak insülin gereksinimi belirgin biçimde azalır. Diyabetli birçok hasta sonra, halk arasında "balayı" denen kısmi bir remisyon döneminden geçer; insülin dozları bu dönemde çok küçülür. Kimi zaman insülin tedavisi geçici olarak kesilebilir bile [1].

Zamanla otoimmün süreç kalan beta hücrelerini yıkar ve gereksiniminiz yavaş yavaş artar. Tip 1 diyabetli erişkinin tipik değerlerinde, günde kilogram başına 0,5–1,0 ünite dolayında durulur. Günlük doz bazal ve öğün insülini arasında paylaşılır. Ancak bu sayı yaşam boyu değişmez değildir. İnsülin gereksiniminde artışa şunlar yol açabilir:

• ergenlik (büyüme ve cinsiyet hormonları);
• gebelik;
• kas kütlesinin azalması;
• kilo alma;
• hareketsizlik;
• enfeksiyonlar;
• kortikosteroit tedavisi;
• büyük bir stresin ortaya çıkması.

Tersine; düzenli fiziksel etkinlik, kilo verme ve dengeli bir beslenme insülin dozlarınızı azaltabilir. Bu nedenle insülin dozlarının ayarlanması aslında süreklilik gösteren bir iştir. Siz her gün eğilimleri izler ve önceden kararlaştırılmış küçük ayarlamaları uygularsınız. Şemadaki daha büyük değişiklikler ve belirsiz durumlar — yinelenen hipoglisemiler, birkaç gün üst üste yüksek kan şekerleri, akut bir hastalık — hekimle konuşulur. Ayarlama, sağlık ekibiyle birlikte yapılan bir iş olmayı sürdürür [2].

İnsülin duyarlılığı yaşam boyunca değişmez değildir; yaşa, hormonlara, vücut ağırlığına ve fiziksel etkinlik düzeyine göre değişir. Küçük çocukta insülin duyarlılığı genellikle çok yüksektir; bu nedenle dozlar küçüktür ve hipoglisemi riski artmıştır. Ergenlikte, büyüme hormonu ile cinsiyet hormonlarının yol açtığı fizyolojik bir insülin direnci ortaya çıkar ve dozlar belirgin biçimde artar, kimi zaman ikiye bile katlanır. Genç erişkinde insülin duyarlılığı ergenliğe kıyasla artar, durulur; ancak hareket düzeyinden, uykudan, stresten ve kadınlarda regl döngüsünden etkilenmeyi sürdürür [3].

Zamanla fazla kilo alır ya da hareketsizleşirseniz, halk arasında "çifte diyabet" denen bir duruma girebilirsiniz. Tip 1 diyabetin üzerine tip 2 diyabettekine benzer bir insülin direnci biner ve insülin gereksinimi çok artabilir. Düzenli fiziksel etkinlik, özellikle aerobik ve kuvvet egzersizlerinin birleşimi, insülin duyarlılığınızı artırır ve dozları azaltabilir. Yaşlılarda insülin duyarlılığı biraz daha çok değişir. Bir yandan kas kütlesinin azalması (sarkopeni) insülin direnci yaratır. Öte yandan besin alımının ve böbrek işlevinin azalması insülinin etkisini uzatır ve hipoglisemi riskini artırır [3].

Evet, tip 1 diyabetin üç resmi evresi vardır; uzun dönemde, 3. evre ortaya çıktıktan sonra da birkaç gidiş aşaması tanımlanabilir. Tip 1 diyabetin 1. evresinde kendine özgü otoantikorlarınız zaten vardır (en az iki pozitif), ama kan şekeri henüz normaldir. 2. evrede otoantikorlar ve prediyabet, yani belirgin belirtiler olmadan biraz yüksek kan şekeri değerleri vardır. 3. evre, hipergliseminin belirti verdiği, gerektiğinde keton cisimlerinin (vücudun yeterli insülini olmadığında ve glukoz yerine yağ yaktığında ürettiği asit özellikli maddelerin) bulunduğu, klinik olarak açık diyabete karşılık gelir; bu anda hastaya tanı konur ve insülin tedavisi başlar [4].

Tip 1 diyabetin 3. evresi başladıktan sonra gidiş birkaç pratik aşamada sürer, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi:

• kısmi remisyon ya da "balayı" — sıklıkla tanının hemen ardından gelir; dışarıdan insülin gereksiniminin azalması, kimi zaman büsbütün ortadan kalkmasıyla tanımlanır;
• yoğunlaşma aşaması — kalan beta hücreleri yavaş yavaş kaybolur, dozlar artar ve tedavi şemaları sık ayarlamalarla daha karmaşık duruma gelir;
• uzun süreli diyabet aşaması — kendi insülin üretimi neredeyse yoktur ve dikkat yavaş yavaş süregen komplikasyonların önlenmesine ve saptanmasına kayar;
• ortaya çıkmış süregen komplikasyonlar aşaması (örneğin kronik böbrek hastalığı) — artık dikkat, örneğin diyaliz gereksinimini ertelemek üzere onların ağırlaşmasının yavaşlatılmasına yönelir.

Bu aşamaların katı sınırları yoktur ve bütün hastalarda aynı biçimde ilerlemez. Yine de onları anlamak, gelebilecek değişiklikleri öngörmenize ve sağlık ekibinizle daha açık konuşmanıza yardım eder [5].

"Kararsız diyabet" terimi ("brittle diabetes" olarak da bilinir), kan şekerlerinin öngörülemez ve çok geniş biçimde değiştiği bir biçimi anlatır. Hem ağır hipoglisemi hem de ketoasidoz atakları sık görülür; bunlar günlük yaşamı, okulu, işi ve ilişkileri belirgin biçimde aksatır. Nedenler genellikle çok sayıdadır ve şunları içerir:

• yetersiz hormonal karşı düzenleme;
• hipogliseminin algılanmaması;
• besinlerin emilimini geciktiren gastroparezi;
• bağırsakta emilim bozukluğu (örneğin tedavi edilmemiş çölyak hastalığı);
• yeme davranışı bozuklukları;
• depresyon;
• ağır kaygı;
• ruhsal-toplumsal güçlükler;
• insülin uygulamasında dizgeli hatalar.

Daha seyrek olarak alışılmadık bir insülin direnci söz konusudur [6]. Kendine zarar verme düşünceleri ortaya çıkarsa aynı gün yardım isteyin; acil gerektiren durumlar tıbbi uyarı sayfasında listelenmiştir.

Bugün "kararsız diyabet", önceki on yıllara kıyasla çok daha seyrek görülüyor; çünkü çağdaş teknoloji tip 1 diyabet bakımını kökten değiştirdi. Sürekli glukoz izlemi, insülin pompaları ve özellikle otomatik insülin verme sistemleri, kan şekeri değişkenliğini ve ağır hipoglisemilerin sıklığını belirgin biçimde azaltır [7]. Teknolojinin yanında hipogliseminin tanınması eğitimi, glisemik hedeflerin dikkatle ayarlanması ve eşlik eden sindirim hastalıklarının değerlendirilmesi de önemlidir. Hipoglisemi, kan şekerinin 70 mg/dL'nin (3,9 mmol/L) altında olması demektir: hızlı emilen 15 g karbonhidrat alır ve 15 dakika sonra yeniden ölçersiniz. Adımların tümü hipoglisemi nedir ve tedavisi sayfalarındadır. Uzman ruhsal destek, yeme davranışı bozukluklarının tedavisi ve kimi zaman yalınlaştırılmış tedavi şemaları da aynı ölçüde önemlidir. Bu tabloda kendinizi tanıyorsanız, kendinizi suçlamamanız vazgeçilmezdir. Kan şekerlerindeki kararsızlığın neredeyse her zaman belirlenebilir ve tedavi edilebilir nedenleri vardır; usta ve çok disiplinli bir ekip denetimi yeniden kazanmanıza yardım edebilir [6].

Tip 1 diyabetin süregen komplikasyonları bir gecede ortaya çıkmaz; genellikle birkaç yıl içinde gelişir. Ortaya çıkışları; glisemik denetime, kan basıncına, lipit profiline ve sigara gibi başka risk etmenlerinin varlığına güçlü biçimde bağlıdır. Tip 1 diyabetli erişkinlerde göz bebeği genişletilerek yapılan göz muayenesiyle retinopati taraması, başlangıçtan beş yıl sonra önerilir. Tip 1 diyabetli çocuklarda ve ergenlerde ilk tarama, hastalığın 3–5 yıllık gidişinden sonra önerilir. Ancak hangisi önce gelirse, 11 yaşından ya da ergenliğin başlangıcından önce yapılmaz [8]. Karşılaştırma olarak, tip 2 diyabette göz muayenesi yaştan bağımsız olarak tanı anından başlayarak yapılır. Diyabetik böbrek hastalığı için idrar albümini ve serum kreatinini ölçümü ile glomerüler filtrasyon hızının tahmini, başlangıçtan beş yıl sonra başlar. Tip 1 diyabetli erişkinlerde çevresel diyabetik nöropati taraması tanıdan beş yıl sonra başlatılır ve en az yılda bir yinelenir. Çocuklarda ve ergenlerde yıllık ayak muayenesi, hastalığın beş yıllık gidişinden sonra, ergenlikten ya da 11 yaşından başlayarak yapılır [9].

Bu aralıklar size beş yıllık "serbest" bir dönemin güvencesi verilmiş anlamına gelmez. Yalnızca bu dönemde olası değişikliklerin genellikle çok küçük ve zamanında davranılırsa geri dönüşlü olduğunu gösterir. Erişkinlerin çoğunda %7'nin (53 mmol/mol) altında bir HbA1c ile hedefe yakın bir glisemik denetim, süregen komplikasyonların ortaya çıkışını belirgin biçimde geciktirir ve ağırlıklarını azaltır. Erken tarama tam da en küçük, belirtisiz hasarların, tedavinin en etkili olduğu anda saptanmasına olanak verdiği için yararlıdır. Başlangıç aşamasındaki bir retinopati, biraz yüksek bir albüminüri ya da ölçülü bir dislipidemi yalın girişimlerle denetlenebilir. Böylece görme yitiminin, böbrek yetmezliğinin ya da kalp-damar olaylarının ortaya çıkma riskini azaltırsınız, ama tümüyle ortadan kaldırmazsınız [9].

Tip 1 diyabetin gidişini etkileyen en önemli etmen; hedefte geçirilen zaman (TIR), kan şekeri değişkenliği ve HbA1c ile ifade edilen uzun dönemli glisemik denetimdir. HbA1c'nin sürekli %8'in (64 mmol/mol) üzerinde olması ve hipo- ile hiperglisemi arasındaki büyük salınımlar; mikrovasküler (göz, böbrek, sinir) ve makrovasküler (kalp, beyin, çevresel damarlar) komplikasyon riskini artırır [10]. Bunlara klasik kalp-damar risk etmenleri eklenir: yüksek kan basıncı, dislipidemi, sigara, obezite, hareketsizlik ve dengesiz beslenme [11]. Çölyak hastalığı, otoimmün tiroidit ya da başka otoimmün hastalıklar gibi eşlik eden hastalıklar da tanınıp tedavi edilmediklerinde gidişi ağırlaştırabilir. Emilim bozukluğu, öngörülemez hipoglisemiler ya da hormonal dengesizlikler yoluyla etki ederler.

Sıklıkla küçümsenen davranışsal ve ruhsal-toplumsal etmenler de aynı ölçüde önemlidir. İnsülin tedavisine ve kan şekerinin kendi kendine izlenmesine uyumun azalması, uzun dönemde süregen komplikasyon riskini belirgin biçimde artırır. Komplikasyonların saptanması için yapılan düzenli denetimlerin atlanması, sürekli tedavi eğitiminin bulunmaması ve çağdaş teknolojiye erişim güçlükleri de aynı yönde etki eder. "Diyabet distresi" olgusu, hastalığın her gün yönetilmesinin yol açtığı tükenmedir. Depresyon, kaygı, yeme davranışı bozuklukları ve bu olgu, yalnızca diyabetle ilgili değil, genel olarak kendinize bakma yetinizi azaltır. Bu nedenle iyi bir gidiş, doğru insülin dozlarından fazlasını gerektirir. Düzenli denetimleri, zamanında yapılan komplikasyon taramasını, gerektiğinde ruhsal desteği ve uzun dönemde güvenebileceğiniz bir sağlık ekibini içerir [10].

Evet, en bilinen "rahatlama" dönemi, halk arasında "balayı" denen kısmi remisyondur. Tip 1 diyabetli birçok hastada insülin tedavisine başlandıktan sonraki ilk haftalarda ortaya çıkar. Bu evrede, glukoz zehirliliği ortadan kalktıktan sonra kalan beta hücreleri işlevlerini kısmen geri kazanır ve endokrin pankreasınız kendine geliyormuş gibi görünür. İnsülin gereksinimi günde kilogram başına 0,5 ünitenin altına iner, kan şekerleri neredeyse normaldir ve HbA1c küçük insülin dozlarıyla %7'nin (53 mmol/mol) altına düşer. Bu dönem birkaç haftadan birkaç aya, ara sıra birkaç yıla kadar sürebilir; ancak otoimmün süreç beta hücrelerini yıkmayı sürdürdüğü için geçicidir. İnsülin, yalnızca sağlık ekibi açık güvenlik koşullarında böyle karar verirse durdurulur; yoksa dozlar çok küçük görünse bile tedavi sürdürülür. Enjeksiyonların sürdürülmesi artık beta hücresi işlevini kısmen korur ve hipergliseminin ya da ketoasidozun ani biçimde geri dönmesini önler [12].

Diyabetin "daha kolay" göründüğü başka anlar da vardır. Sürekli glukoz izlemi ve otomatik insülin verme sistemleri gibi çağdaş teknolojinin devreye girmesi; kan şekeri değişkenliğini azaltır, hipoglisemilerin sıklığını düşürür ve zihinsel dikkatinizi serbest bırakır [13]. Düzenli bir egzersiz düzeni insülin duyarlılığınızı artırır ve öğünler arasında kan şekerlerini durultur. Bazı kadınlarda gebeliğin ilk üç ayı artmış bir insülin duyarlılığı getirir; ancak bu gerçek bir rahatlama değildir: hipoglisemi riski artar, bu nedenle dozlar sağlık ekibiyle birlikte gözden geçirilir ve kan şekeri, geceleri de dahil olmak üzere daha sık izlenir. Bu dönemler hastalığın kaybolduğu anlamına gelmez. Doğru tedavi birleşimi, davranış değişiklikleri ve çağdaş teknolojilerin benimsenmesiyle tip 1 diyabet daha öngörülebilir duruma gelebilir. Günlük yaşamınıza daha az girmesi de sağlanabilir.

Tip 1 diyabet bakımı, içinde bulunduğunuz yaşam evresine uyarlanmalıdır; çünkü öncelikler, riskler ve amaçlar farklıdır. Küçük çocukta ve okul çağındaki çocukta vurgu aileye, uyumlu büyümeye, anaokulunda ve okulda güvenliğe ve ebeveynlerin eğitimine düşer. Ergenlikte özerklik isteği, akran baskısı ve riskli davranışlarla (enjeksiyonların atlanması, alkol tüketimi, yeme bozuklukları) ilgili güçlükler ortaya çıkar. Diyabet bakımına yaklaşım, erişkin hizmetlerine geçişin planlanmasını da içermelidir. Genç erişkinde vurgu; eğitime, mesleğe, ilişkilere, doğum denetimine ve gebelik planlamasına, tedavi bağımsızlığının pekişmesine ve teknolojinin en iyi biçimde kullanılmasına kayar. Orta yaşlı erişkinde iş ile özel yaşam arasındaki denge, süregen komplikasyonlar için taramanın yoğunlaştırılması ve kalp-damar risk etmenlerinin sıkı denetimi vazgeçilmez duruma gelir [8].

Yaşlıda yaklaşım belirgin biçimde değişir; kırılgan, birden çok eşlik eden hastalığı olan ya da yaşam beklentisi sınırlı hastalarda glisemik hedefler daha gevşetilir. Burada hipoglisemi riski, çok sıkı bir denetimin yararını aşar. Kırılgan kişilerde HbA1c %8–8,5'e (64–69 mmol/mol) kadar kabul edilebilir. Öncelik; hipoglisemiden kaçınmak, düşmeleri önlemek, tedavi şemalarını yalınlaştırmak ve önerilen ilaç sayısını dikkatle yönetmektir. Bilişsel gerileme, görme keskinliğinin azalması, titreme ve eklem kireçlenmesi insülin uygulamasını güçleştirebilir; ailenin ya da bakım verenlerin katılımı yeniden çok önemli duruma gelir. Yaş ne olursa olsun ortak ilke şudur: tedavi kişiye uyarlanmalıdır, tersi değil. Kararlar, sizin değerlerinizi, amaçlarınızı ve gerçek olanaklarınızı göz önünde tutarak sizinle birlikte alınır [2].