LADA tipi diyabet

Evet. Tip 1 diyabet uzun süre bir "çocukluk hastalığı" sayılsa da bugünkü kanıtlar, her yaştan erişkinin klasik tip 1 diyabet geliştirebileceğini kesin biçimde gösteriyor. Beta hücrelerinin otoimmün yıkımıyla ortaya çıkan bütün diyabet biçimleri, başlangıç yaşından bağımsız olarak tip 1 diyabet kategorisine girer. Bağışıklık sistemi pankreasın beta hücrelerini yanlışlıkla yabancı cisim sayar ve onları giderek yıkar; sonuçta mutlak bir insülin eksikliğine ulaşılır. Bu otoimmün süreç 15, 45 ya da 70 yaşın üzerinde bile tetiklenebilir; adacığa karşı otoantikorlar (GAD65, IAA, IA-2, ZnT8) bütün yaş aralığında ortaya çıkabilir [1].

Yaşla birlikte değişen, hastalığın doğası değil, kendini gösterme biçimidir. Erişkinde başlayan tip 1 diyabet, kural olarak klasik çocukluk biçiminden daha yavaş ilerler. Erişkinde poliüri, polidipsi, istem dışı kilo kaybı ve yorgunluk haftalar ya da aylar içinde birikebilir; tanı anındaki ketoasidoz daha seyrektir. Erişkinde diyabetin başlıca biçimi tip 2 diyabettir. Bu nedenle başlangıçta tip 2 diyabet tanısı konması olanaklıdır. Sonrasında tanı, gidişe ve tedaviye verilen yanıta göre tip 1 diyabet olarak yeniden düzenlenebilir. Bir erişkinde ortaya çıkan diyabet, obezite varlığında bile ille de tip 2 diyabet değildir [2].

LADA (erişkinin latent otoimmün diyabeti), yavaş ilerleyen otoimmün bir diyabet biçimidir; bu nedenle tip 1 diyabetin bir alt biçimi sayılır. LADA genellikle 30 yaşından sonra ortaya çıkar ve adacığa karşı en az bir otoantikor, çoğunlukla anti-GAD65 bulunur. Tanıdan sonraki ilk 6 ayda insülin mutlak olarak gerekli değildir [3].

Resmi olmayan "tip 1,5 diyabet" etiketi, hem tip 1'e hem de tip 2'ye ait özellikler taşıyan görünürdeki melez doğayı yansıtır. LADA, beta hücrelerinin otoimmün yıkımı ve (yıllar içinde) insüline bağımlılığa kaçınılmaz ilerleyişiyle tip 1 diyabete benzer. Erişkinde, sıklıkla fazla kilolu ya da insülin direnci özellikleri olan kişilerde başladığı için tip 2 diyabete de benzer. Ayrıca başlangıçta yaşam biçimi önlemlerine ve ağızdan alınan antidiyabetiklere yanıt verir. Hastalar kural olarak, kalan beta hücresi işlevinin iyi bir insülin salgısını sürdürdüğü bir "balayı" dönemi yaşar. Ancak bu pencere bir noktada kapanır. Bu ara fenotipin tanınması çok önemlidir. LADA'yı sıradan bir tip 2 diyabet gibi, özellikle sülfonilürelerle tedavi etmek beta hücrelerinin tükenmesini hızlandırabilir. Aynı zamanda insülin tedavisinin zamanında başlatılmasını geciktirebilir, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi [4].

Tip 1 diyabetin klasik epidemiyolojik tablosu, çocukluk ve ergenlikte, 10–14 yaş dolaylarında bir insidans doruğu gösterir. Ancak bütün erişkin yaşam süresine bakıldığında, erişkin yaşta tanı konan yeni olguların mutlak sayısı çocukluk çağındakinden fazladır. Açıklaması yalındır: erişkin yaşam çok daha fazla on yılı kapsar. İnsidans erişkin yaşam boyunca görece sabit kalır; bazı kayıt sistemleri ileri yaşlarda daha küçük yeni bir doruk bile tanımlar [5].

LADA özellikle orta yaşlı erişkinde görülür. LADA'lı kişilerin çoğuna 30 ile 60 yaş arasında tanı konur. Doruk, yaşamın dördüncü ve beşinci on yılında, yani 40 ve 50 yaş dolaylarındadır. Başlangıçta tip 2 diyabet olarak etiketlenen erişkinlerin önemli bir bölümü, otoantikorlar dizgeli olarak bakıldığında ve pozitif çıktığında LADA olarak yeniden sınıflandırılır. Otoimmün diyabetin "artık ortaya çıkmadığı" bir üst yaş yoktur. Biri 70 yaşın üzerinde olsa bile, yeni başlayan bir diyabet, kendiliğinden tip 2 diyabet varsaymayan bir tanı sürecini hak eder [4].

LADA ile tip 2 diyabet arasındaki ayrım, erişkin diyabetindeki en önemli klinik kararlardan biridir. İki diyabet biçimi başlangıçta benzer görünebilir: erişkinde başlayan, kendiliğinden ketoasidoza eğilimi olmayan bir hiperglisemi. LADA kuşkusunu artıran klinik ipuçları şunlardır:

• erişkin yelpazesinde görece genç yaş;
• normal ya da biraz yüksek beden kitle indeksi;
• metabolik sendrom özellikleri olmayan ince fenotip — merkezi obezite, yüksek kan basıncı, trigliseritleri yüksek ve HDL'si düşük dislipidemi, karaciğer yağlanması;
• kişisel otoimmün hastalık öyküsü — Hashimoto tiroiditi, Graves, vitiligo, çölyak hastalığı, pernisiyöz anemi, Addison hastalığı;
• ailede tip 1 diyabet öyküsü (tip 2 diyabet değil).

Başlangıçta tip 2 diyabetli sayılan birinde istem dışı kilo kaybı, belirtilerin hızla kötüleşmesi ya da ketoasidozun ortaya çıkması ek uyarı işaretleridir [3]. Bu işaretler, tip 2 diyabet gibi ağızdan tedaviyi sürdürmeyi değil, tanının yeniden değerlendirilmesini gerektirir. Kusma, zorlu solunum ya da uyuklama ortaya çıkarsa acilen acil servise gidin.

Laboratuvar incelemeleri, adacığa karşı otoantikorların, özellikle LADA'da en yaygın ve en duyarlı belirteç sayılan anti-GAD65'in ölçülmesini gerektirir. Ölçülü bir düzeyde bile olsa pozitif bir sonuç, etkin bir otoimmün süreci gösterir ve LADA tipi diyabet tanısını koyar. İç kaynaklı insülin rezervi en iyi bazal, gerekirse uyarılmış C-peptitle değerlendirilir. LADA'da C-peptit değerleri yıldan yıla giderek düşer. Klinik olarak LADA'lı hastalar, tip 2 diyabetlilere kıyasla belirgin bir insülin gereksinimine daha hızlı ilerler. Ağızdan alınan antidiyabetiklere, özellikle sülfonilürelere yanıt, pankreasın beta hücreleri tükendikçe giderek zayıflar. LADA'da insülin tedavisinin (başlangıçta yalnızca bazal) erken başlatılması önerilir [6].

Bir erişkinde tip 2 diyabete benzemeyen bir hiperglisemi varsa, standartlaştırılmış adacık otoantikorlarının (GAD65/GADA, IAA, IA-2A ve ZnT8A) ölçülmesi iyi olur. Daha eski bir beşinci belirteç de vardır: dolaylı immünofloresanla saptanan adacık hücre antikorları (ICA). Test bugün de bulunabiliyor, ama daha az özgül ve laboratuvarlar arasında standartlaştırılması güç olduğu için artık önerilmiyor [1]. Uygulamada GAD65, erişkinde ilk sıra testtir.

Erişkinde başlayan otoimmün diyabet için en duyarlı tek belirteçtir. Ayrıca tanıdan sonra uzun yıllar kalır ve LADA'da sıklıkla pozitif tek otoantikordur. IA-2A daha çok çocukluk çağı tip 1 diyabetine özgüdür; erişkinde görüldüğünde daha saldırgan bir hastalığı gösterir. ZnT8A, GAD65 negatifken ama klinik kuşku sürerken hakem olarak yararlıdır ve önemli bir olgu alt kümesini yeniden sınıflandırabilir. IAA (insülin antikorları) özellikle küçük çocuklarda bilgi verir ve dış kaynaklı insülin başlanmadan önce ölçülmelidir; yoksa tedavinin yol açtığı antikorlardan ayırt edilemez. Akla yatkın bir sıra, GAD65 ile başlamak, negatifse IA-2A ve ZnT8A'yı eklemektir. Düşük düzeyde tek bir otoantikor, sıklıkla daha yumuşak bir otoimmün süreci gösterir. Birden çok pozitif otoantikor, daha saldırgan bir otoimmün saldırıyı ve insüline bağımlılığa daha hızlı bir gidişi işaret eder [4].

Erişkinde başlayan otoimmün diyabetin tip 2 diyabet olarak yanlış sınıflandırılması, en sık görülen tanı tuzaklarından biridir. Bu yanlış her şeyden önce erişkinde klinik görünümün atipik olmasından kaynaklanır. Çocuklarda tip 1 diyabet sıklıkla belirgin bir hiperglisemiyle ve ketoasidozla başlar. Buna karşılık LADA biçiminde otoimmün diyabeti olan erişkinlerde kural olarak yavaş bir başlangıç, hafif belirtiler ve başlangıçta korunmuş bir insülin salgısı vardır. İkinci olarak, tip 2 diyabetle önemli bir fenotip örtüşmesi vardır: hastalar sıklıkla fazla kilolu ya da obez, hareketsiz olabilir veya metabolik sendrom ögeleri gösterebilir. Obezite otoimmün diyabeti dışlamaz; ancak günlük uygulamada hekimi güçlü biçimde tip 2 diyabet tanısına yöneltir [2].

İkinci nedenler grubu sağlık sisteminin örgütlenmesiyle ilgilidir. Otoantikor testi, diyabet tanısı yeni konmuş erişkinlerin rutin değerlendirmesinin bir parçası değildir. Nedenleri maliyet, teste kolay erişimin bulunmaması ya da kılavuzların bu testi tarihsel olarak genç hastalarla sınırlamış olmasıdır. Bu durum, tip 1 diyabetin çocukta, tip 2 diyabetin erişkinde olduğu (yanlış) bir yaş yanlılığını sürdürür. Bir başka tuzak, LADA'da henüz var olan artık beta hücresi işlevinin desteklediği, ağızdan alınan antidiyabetiklere verilen iyi başlangıç yanıtıdır. Metformin ve sülfonilüreler aylarca, hatta yıllarca görünürde doyurucu bir denetim sağlayabilir ve hekime kolay, ucuz bir çözüm görüntüsü sunabilir [4].

LADA tipi diyabette insülin tedavisine ne kadar çabuk gerek duyulduğu sorusunun yanıtı, güdülen amaca bağlıdır. Glisemik denetime ulaşmak için insülin gereksinimine kadar geçen süre çok değişkendir, ama genellikle 1-5 yıl aralığındadır. Kan şekerlerini hedefte tutmak için insülin gereksinimine doğru ilerleme hızını, otoimmün sürecin pankreasın beta hücre kütlesini tüketme hızı belirler. Genel olarak tanıdan sonraki ilk yıllarda görece hızlı bir düşüş, ardından daha yavaş ve daha durağan bir evre olur [3].

Amaç, uzun dönemde en büyük yararı sağlayacak biçimde pankreasın beta hücrelerini korumaya dönüşürse, insülin hemen, bazal insülin biçiminde başlatılmalıdır. C-peptit çok düşük değerlerdeyse (0,3 nmol/L'nin altında), klasik tip 1 diyabette olduğu gibi çok dozlu bir insülin şeması kullanmak gerekir. Çağdaş teknolojilerin (kan şekeri sensörleri, insülin pompaları) kullanılması, klasik tip 1 diyabettekine benzer yararlar sağlar [6].

Erişkinde başlayan otoimmün diyabetin (LADA) erken evresinde iç kaynaklı insülin salgısı kısmen korunmuştur. Ağızdan alınan antidiyabetikler o zaman glisemik denetimi geçici olarak iyileştirebilir; tip 2 diyabetle karışıklık da buradan doğar. Ancak bu yanıt, çok yüksek faizle ödediğiniz ödünç bir zamandır. Otoimmün yıkım sürer (hatta hızlanır) ve artık insülin salgısı azaldıkça ağızdan tedavinin görünürdeki yararı kaybolmaya başlar. Tedavi seçimine, başlangıçtaki glisemik yanıt değil, hastalığın otoimmün doğası ve gerekirse genellikle C-peptitle tahmin edilen artık beta hücresi işlevi yön vermelidir [3].

Sülfonilürelerden kaçınılmalıdır; çünkü zaten baskı altındaki pankreas beta hücrelerini daha çok insülin salgılamaya zorlarlar. Böylece bağışıklık sisteminin daha kolay "duyduğu" bir "gürültü" yaratırlar. Sülfonilürelerin beta hücresi tükenmesini hızlandırdığı ve insüline bağımlılığa kadar geçen süreyi kısalttığı düşünülür. İnsülin tanı anından başlatılmalıdır. En geç, ağızdan alınan ilaçlar hedefleri artık tutturamadığında başlarsınız. İşaretler; çabalara karşın HbA1c'nin yükselmesi, C-peptidin düşmesi, istem dışı kilo kaybı ya da keton cisimlerinin birikmesidir [4].

LADA da dahil olmak üzere erişkinde başlayan tip 1 diyabet, çocuklukta başlayan tip 1 diyabetle aynı temel risk örüntüsünü taşır. LADA biçiminde otoimmün süreç kural olarak daha yavaş ilerler ve artık beta hücresi işlevi daha uzun korunur. Sonuç, özellikle ilk 5 yılda daha iyi bir glisemik denetimdir. Ağır hipoglisemi atakları, çocuklukta başlayan tip 1 diyabete kıyasla açıkça daha seyrektir. Ancak tip 1 diyabetli erişkinlerde, genel topluma göre kalp-damar olayları ve her nedene bağlı ölüm riski artmıştır. Bu risk gelecekte, çağdaş insülin verme teknolojileriyle, yani kapalı döngü yapabilen akıllı pompalarla iyileşebilir [7].

LADA'ya yanlış tanı konduğunda ve tipik olarak insülinsiz, sülfonilürelerle tip 2 diyabet gibi yetersiz tedavi edildiğinde gidiş çok daha ağır olabilir. Prognozun başlıca belirleyicisi; hedef aralıkta geçirilen zaman, değişkenlik katsayısı ve glike hemoglobinle ifade edilen glisemik denetimin niteliği olmayı sürdürür. Doğru ve erken sınıflandırma sonuçları değiştirir; insülinin zamanında başlatılmasına ve beta hücreleri için zehirli tedavi şemalarından kaçınılmasına olanak verir. Sürekli glukoz izlemi sistemleri ve otomatik insülin verme (AID) sistemleri metabolik denetimi ve yaşam niteliğini önemli ölçüde iyileştirir. Bunlar artık insülin tedavisinin başlangıcından itibaren önerilir. Erişkinde başlayan tip 1 diyabet ciddi bir hastalıktır. Yine de uzun dönemli prognoz genel toplumunkine yaklaşabilir. Bunun için doğru ve erken bir tanıya, tanı anından başlayan insülin tedavisine, çağdaş izleme ve kalp-damar risk etmenlerinin sıkı denetimine gereksiniminiz vardır.