Tip 1 diyabette ketoasidozla başlangıç

Diyabetik ketoasidoz, diyabetin akut bir komplikasyonudur ve tıbbi acil durum sayılır. İnsülin düzeyi kişiye özgü bir eşiğin çok altına indiğinde ortaya çıkar. Başlangıçta insülinin azalması glukoz kullanımını düşürür ve kan şekerini yükseltir. Glukozu verimli biçimde kullanamayan vücut yağ depolarını çözer ve serbest yağ asitleri karaciğerde keton cisimlerine dönüştürülür. Bunlar asittir ve kandaki bikarbonatı tüketir. Ketoasidoz böylece hipergliseminin, keton cisimlerinin (kanda ve idrarda) ve metabolik bir asidozun birlikteliğiyle tanımlanır [1].

Bu durum tehlikelidir; çünkü aynı anda birden çok organı etkiler. Sık idrara çıkmayla çok su ve tuz yitirirsiniz, hızla su kaybına girersiniz ve potasyum dengesizleşir. Artan asitlik kalbin, böbreklerin ve beynin işlevini bozar. Zamanında tedavi edilmezse ketoasidoz şoka, komaya ve ölüme yol açabilir. Sıklıkla pankreasın insülin üretimini durdurduğunun ilk işaretidir. Belirtilerin erken tanınması ve hastaneye hızla başvurulması hastalığın gidişini tümüyle değiştirir [1].

Dünya genelinde ketoasidoz, tip 1 diyabetin başlangıcında çocuk ve ergenlerin yaklaşık onda üçünde görülür. Sıklık ülkeye göre çok değişir. Yüksek gelirli bazı ülkelerde %13–20'ye iner. Düşük ve orta gelirli birçok ülkede %60–80'e ulaşır. Fark; sağlık hizmetlerine erişimle ve halkın uyarı belirtileri konusunda bilgilendirilmesiyle açıklanır. Aile hekimlerinin diyabeti ilk görüşmede tanıyacak biçimde hazırlanmış olması da önemlidir [2].

Başlangıçtaki ketoasidoz küçük çocuklarda, özellikle 5 yaşın altında ve daha da özel olarak 2 yaşın altında çok daha sıktır. Bu yaşta klasik belirtileri (aşırı susama, sık idrara çıkma) henüz bez bağlayan ya da konuşmayan bir çocukta gözlemek güçtür. Ayrıca küçük çocuklarda hastalık daha hızlı ilerler; su kaybı ve asidoz birkaç gün içinde ortaya çıkar. Başlangıçtaki ketoasidoz sıklığı, tip 1 diyabetin daha seyrek görüldüğü bölgelerde daha yüksektir; çünkü aileler ve hekimler bu hastalığı daha zor akla getirir [3].

Belirtiler birkaç gün içinde yavaş yavaş ortaya çıkar. Başta yüksek kan şekerinin klasik işaretlerini görürsünüz: yoğun susama, sık idrara çıkma (gece de dahil), istem dışı kilo kaybı, belirgin yorgunluk ve kimi zaman bulanık görme. Çocuklarda, lazımlığı kullanmayı öğrenmiş bir dönemin ardından geceleri yatak ıslatma sıklıkla yeniden başlar. Keton cisimleri biriktikçe bulantı, yinelenen kusmalar, karın ağrısı ve Kussmaul solunumu (hızlı ve derin) ortaya çıkar. Soluk ayrıca olgun meyveye ya da asetona benzeyen kendine özgü bir koku alır [3].

İleri evrelerde kanın artan asitliği beynin çalışmasını etkiler. Konfüzyon, uyuklama, güç uyanma ve sonunda koma görülür. Küçük çocuklarda bu belirtiler, özellikle kusmalar ve hızlı solunum ön plandayken grip, mide-bağırsak enfeksiyonu ya da zatürre ile karıştırılabilir. Her zamankinden çok daha fazla susama, sık idrara çıkma ve kilo kaybıyla birleştiğinde bir uyarı işaretidir. Bu sizde ya da ailenizden birinde ortaya çıkarsa acilen acil servise gidin. Ketoasidoz evde çözülmez ve bir randevuyu bekleyemez. Tek bir kan şekeri ölçümü, ağır bir durumu zamanında gösterebilir [4].

Diyabetik ketoasidoz, birlikte bulunması gereken üç ölçütle tanımlanır. Birincisi, kan şekerinin 200 mg/dL (11,1 mmol/L) üzerinde olması ya da zaten bilinen bir diyabet tanısıdır. İkincisi, venöz pH'ın 7,3'ün altında ya da serum bikarbonatının (kandaki asitleri etkisizleştiren maddenin) 18 mEq/L'nin, yani 18 mmol/L'nin altında olmasıyla ifade edilen, kanın artmış asitliğidir. Üçüncü ölçüt, kanda (beta-hidroksibutirat 3 mmol/L üzerinde) ya da idrarda (hızlı test çubuğunda en az iki artı, "++") ölçülen keton cisimlerinin varlığıdır. Bu tetkikler acilde, venöz bir kan örneği ve bir idrar testiyle hızla yapılır [1].

Ketoasidozun ağırlığı kan pH'ına göre belirlenir. Hafif biçim 7,2 ile 7,3 arasındaki bir pH'a, orta biçim 7,1 ile 7,2 arasındaki bir pH'a, ağır biçim ise 7,1'in altındaki bir pH'a karşılık gelir. pH ne kadar düşükse su kaybı ve komplikasyon riski o kadar büyüktür. Bu tetkikler, acil servisi olan her hastanede bir saatten kısa sürede elde edilir. Kuşku uyandıran belirtileriniz varsa, hastaneye hızla başvurmak tanının doğrulanmasına ve durum ağırlaşmadan ilk saatlerde tedaviye başlanmasına olanak verir, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi [1].

Tip 1 diyabetin başlangıcında ketoasidozun başlıca nedeni, tanının ve dolayısıyla insülin tedavisinin bulunmamasıdır. Bağışıklık sistemi pankreasın beta hücrelerinin çoğunu zaten yıkmıştır, ama hastalık henüz tanınmamıştır. İnsülin olmadan kan şekeri yükselir, vücut yağ yakar ve keton cisimleri ortaya çıkar. Birçok durumda ilk belirtiler idrar yolu enfeksiyonu, mide-bağırsak enfeksiyonu ya da grip gibi daha sık görülen başka hastalıklarla karıştırılır. Ailenin ve kimi zaman hekimlerin uyarı belirtileri (susama, sık idrara çıkma, kilo kaybı) konusunda bilgisiz olması, erken tanının kaçırılmasının başlıca nedenidir [5].

Tanı gecikmesinin yanı sıra, başlangıçta ketoasidoz riskini artıran etmenler de vardır. En önemli etmen küçük yaştır; özellikle belirtilerin gözlenmesinin güç olduğu 2 yaşın altı. Tip 1 diyabetli yakın bir akrabanın bulunmaması da önemlidir; çünkü bu hastalığın bakım deneyimi olmayan aileler uyarı belirtilerini daha zor tanır. Düşük sosyoekonomik durum, sağlık hizmetlerine sınırlı erişim ve tip 1 diyabetin seyrek görüldüğü bölgelerde yaşamak da gecikmiş tanı riskini artırır. Eşlik eden enfeksiyonlar, tanı konmamış diyabeti olan bir kişide ketoasidozun ortaya çıkışını hızlandırabilir [3].

Diyabetik ketoasidoz ağır bir tıbbi durumdur; hastanede tedavi edilmesi gereken bir acil durumdur. pH ne kadar düşük ve su kaybı ne kadar ağırsa komplikasyon riski o kadar artar. En önemli komplikasyonlar beyin ödemi (özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda) ve su kaybına bağlı akut böbrek yetmezliğidir. Potasyum değişikliklerine bağlı kalp ritim bozuklukları ve kan hacminin azalmasıyla kan basıncının düşmesi (hipovolemik şok) de görülür. Kandaki tuz dengesizliği, özellikle insülin tedavisine başlandıktan sonra potasyumun düşmesi, dikkatli izlem gerektirir [6].

Çocuk bakımına ve yoğun bakıma erişimin iyi olduğu ülkelerde, çocuk ve ergenlerde ketoasidoza bağlı ölüm oranı çok düşüktür, sıfıra yakındır. Hastaneye erişimin sınırlı olduğu bölgelerde ölüm oranı daha yüksek kalır ve geç başvurudan ya da sürekli izlemin sağlanamamasından kaynaklanır. Beyin ödemi başlıca ölüm nedenidir ve sağ kalanların bir bölümünde nörolojik kalıcı hasar bırakabilir. Hızlı bir tedavi, dikkatli izlem ve hazırlıklı bir sağlık ekibi tam iyileşme için en büyük şansı sunar [6].

Beyin ödemi, sinir hücrelerinin içinde ve arasında su birikmesi nedeniyle beynin şişmesi demektir. Diyabetik ketoasidozun en korkulan komplikasyonudur ve özellikle çocuklarda, özellikle de 5 yaşın altında görülür. Mekanizma, kan şekerinin ve dolayısıyla kanın osmolalitesinin (kanda çözünmüş parçacıkların derişiminin) çok hızlı değişmesini içerir. Bu nedenle yeniden dengeleme yavaş ve denetimli yapılır; insülin de kan şekerinin çok hızlı düşmesini önleyecek biçimde verilir [6].

Beyin ödemi genellikle tedaviye başlandıktan sonraki ilk 4 ile 12 saat içinde ortaya çıkar, ama kimi zaman daha geç de görülebilir. Uyarı belirtileri arasında şiddetli baş ağrısı, durum düzeliyor gibi göründükten sonra yeniden başlayan kusmalar, davranış değişiklikleri, uyuklama, kalp hızının yavaşlaması ve kan basıncının yükselmesi yer alır. Sağlık personeli bu belirtilerin ortaya çıkışını dikkatle izler. Ortaya çıkarlarsa tedavi; hipertonik tuzlu çözeltileri ya da mannitolü (şişmiş dokudan suyu çeken bir çözeltiyi), yatak başının yükseltilmesini ve yoğun bakım açısından yeniden değerlendirmeyi içerir. Bugün yavaş yeniden dengeleme protokolüne uyulması bu komplikasyonun riskini büyük ölçüde azaltmıştır [6].

Ketoasidozun tedavisi yalnızca hastanede, bir sağlık ekibince yapılır; aşağıda anlatılan dozlar, eşikler ve işlemler hekimlerin ne yaptığını gösterir, evde uygulanacak yönergeler değildir. Tedavi dört sütuna dayanır. Birinci sütun, genellikle serum fizyolojikle (%0,9 sodyum klorür) damar yoluyla verilen sıvılarla hacmin yeniden dengelenmesidir (yitirilen sıvıların yerine konması). Su açığı 24–48 saat içinde yavaş yavaş yerine konur. İkinci sütun, genellikle saatte kilogram başına 0,05–0,1 ünite hızında, kısa etkili bir insülin olan human regüler insülin kullanılarak damar yoluyla sürekli verilen insülindir. Üçüncü sütun, potasyumun yerine konmasıdır; insülin ve kanın asitliğindeki değişiklik potasyumu kandan hücrelere ittiği için perfüzyon çözeltilerine eklenir. Dördüncü sütun, kan şekerinin (1–2 saatte bir), elektrolitlerin, pH'ın ve bikarbonatın (2–4 saatte bir) izlenmesidir [1].

Sodyum bikarbonat rutin olarak verilmez. Yalnızca kalp kasılmasının bozulduğu ağır asidozda ya da yaşamı tehdit eden hiperkalemide düşünülür, çünkü verilmesi çocuklarda daha yüksek bir beyin ödemi riskiyle birlikte görülür [1]. pH 7,3'ün üzerine çıktığında, bikarbonat 18 mmol/L'yi aştığında, keton cisimleri 1 mmol/L'nin altına indiğinde ve hasta ağızdan beslenmeye dayanabildiğinde ketoasidoz çözülmüş sayılır. Bu anda deri altı insüline geçiş yapılır. Uzun etkili bazal insülin (glarjin ya da degludek), ketoasidoz tümüyle çözülmeden önce bile hızlı insüline erkenden eklenebilir. Böylece çözülmeye kadar geçen süre kısalır, toplam insülin ve sıvı gereksinimi azalır [7].

Tip 1 diyabetin başlangıcındaki ketoasidoz için hastanede kalış genellikle 3 ile 10 gün arasında sürer. Süre, ketoasidozun ağırlığına ve merkezin eğitim programına bağlıdır. Yapılandırılmış programları olan bazı merkezlerde, tam bir tedavi eğitimini bütünleştirebilmek için yatış 14 güne ulaşabilir. Hastanede kalışın iki evresi vardır. 12–36 saat süren birinci evre; ketoasidozun düzeltilmesine, dikkatli izleme ve yoğun bakıma özgü bakıma ayrılır. Ketoasidoz biyokimyasal olarak genellikle ilk 12–24 saat içinde çözülür. Birkaç gün süren ikinci evre, deri altı insülin tedavisinin başlatılmasına ve tedavi eğitiminin başlamasına ayrılır [4].

Ailenin eğitimi, tedavinin kendisi kadar önemlidir. Yakınlarınızla birlikte şunları öğrenirsiniz:

• tip 1 diyabetin ne olduğunu;
• insülinin kalemle ya da enjektörle nasıl uygulandığını;
• enjeksiyon yerlerinin nasıl döndürüldüğünü;
• kan şekerinin nasıl izlendiğini (parmaktan ya da sürekli izlem sistemiyle);
• hipogliseminin nasıl tanınıp tedavi edildiğini;
• karbonhidratların nasıl sayıldığını ve dozların nasıl ayarlandığını.

Hastalık günleri için kurallar, glukagon kullanımı için yönergeler ve olasılıkla okul ya da iş yeri için yazılı bir plan alırsınız. Ekip çok disiplinlidir (uzman hekim, eğitim hemşiresi, diyetisyen, psikolog); taburculuktan sonra 3 ayda bir düzenli görüşmeler gelir [4].

Tip 1 diyabetli bir hastanın kardeşlerinde, genel topluma kıyasla hastalığı geliştirme riski artmıştır. Tip 1 diyabet, belirtiler ortaya çıkmadan çok önce, beta hücrelerinin otoimmün yıkımıyla başlar. Bu evre, kanda kendine özgü otoantikorların (GAD, IAA, IA-2, ZnT8) aranmasıyla saptanabilir. Bir kişide bu otoantikorlardan iki ya da daha fazlası varsa, sonraki yıllarda klinik diyabet geliştirme riski çok yüksektir. Tip 1 diyabetli her hastanın birinci derece yakınlarına otoantikor taraması önerilir. Bu taramayı sunan TrialNet, Fr1da, ASK, GPPAD ve ELSA gibi uluslararası programlar vardır [8]. Hastalık bugün üç evreye ayrılır. 1.

evre, kan şekeri normalken en az iki otoantikorun bulunması demektir. 2. evre buna kan şekeri bozukluklarını ekler (açlıkta bozulmuş kan şekeri, bozulmuş glukoz toleransı ya da HbA1c'de prediyabetik bir yükselme), ama belirti yoktur. 3. evre, belirtilerin ortaya çıktığı ve insülin tedavisinin gerektiği klinik hastalıktır. Hastaların 1. ya da 2. evrede belirlenmesi; düzenli izleme, uyarı belirtileri konusunda eğitime ve bir eylem planına olanak verir. Böylece 3. evre tanısı, ketoasidoz yerleşmeden konabilir. Eylem planının bir parçası olarak kandaki ketonlar (beta-hidroksibutirat) evde de ölçülebilir. Ketoasidozun erken saptanması için taşınabilir cihazları ya da daha yeni olarak sürekli keton izlem sistemlerini kullanabilirsiniz [9]. Birinci derece yakınlarınız için tarama, izlem ve tedavi seçenekleri hakkında diyabet uzmanınızla konuşmak, kardeşlerinizi korumak için en etkili adımdır [10].