البداية بالحماض الكيتوني في السكري من النوع الأول

الحماض الكيتوني السكري مضاعفة حادة لداء السكري، بصفة حالة طبية طارئة. ويظهر حين ينخفض مستوى الأنسولين انخفاضًا كبيرًا جدًا، دون عتبة شخصية. ففي البداية، يقلل انخفاض الأنسولين استعمال الغلوكوز ويرفع سكر الدم. ولأن الجسم لا يستطيع استعمال الغلوكوز استعمالًا فعالًا، يفكك مخازن الدهن ويحوّل الكبدُ الأحماضَ الدهنية الحرة إلى أجسام كيتونية. وهذه أحماض تستهلك البيكربونات في الدم. ويُعرَّف الحماض الكيتوني إذن باجتماع ارتفاع سكر الدم، ووجود الأجسام الكيتونية (في الدم والبول)، وحماض استقلابي [1].

وهذه الحالة خطرة لأنها تصيب عدة أعضاء في آن واحد. فتفقد ماءً وأملاحًا كثيرة بالتبول المتكرر، وتتجفف سريعًا، ويصير البوتاسيوم غير مستقر. والحموضة المرتفعة تضطرب معها وظيفة القلب والكليتين والدماغ. وبلا علاج في الوقت المناسب، قد يؤدي الحماض الكيتوني إلى صدمة وغيبوبة ووفاة. وهو كثيرًا ما يكون أول علامة على أن البنكرياس أوقف إنتاج الأنسولين. والتعرف المبكر على الأعراض والوصول السريع إلى المستشفى يغيّران مسار المرض تغييرًا تامًا [1].

على مستوى العالم، يظهر الحماض الكيتوني عند بداية السكري من النوع الأول لدى نحو ثلاثة من كل عشرة أطفال ومراهقين. ويتفاوت التواتر كثيرًا بحسب البلد. ففي بعض الدول ذات الدخل المرتفع، ينخفض إلى 13–20%. وفي بلدان كثيرة ذات دخل منخفض ومتوسط، يبلغ 60–80%. ويُفسَّر الفرق بالوصول إلى الرعاية الطبية وبتوعية الجمهور بعلامات الإنذار. ويهم كذلك استعداد أطباء الأسرة للتعرف على السكري من الزيارة الأولى [2].

والحماض الكيتوني عند البداية أشيع كثيرًا لدى الأطفال الصغار، وخاصةً دون 5 سنوات وتحديدًا دون سنتين. ففي هذا العمر، يصعب ملاحظة الأعراض الكلاسيكية (العطش الشديد، والتبول المتكرر) لدى طفل لا يزال يلبس الحفاض أو لا يتكلم. وفضلًا عن ذلك، يتطور المرض لدى الأطفال الصغار أسرع، ويظهر التجفاف والحماض في أيام قليلة. وتواتر الحماض الكيتوني عند البداية أعلى في المناطق التي يكون فيها السكري من النوع الأول أندر، لأن العائلات والأطباء يفكرون فيه بصعوبة أكبر [3].

تظهر الأعراض تدريجيًا، على امتداد أيام قليلة. ففي البداية ترى العلامات الكلاسيكية لارتفاع سكر الدم: عطش شديد، وتبول متكرر (ليلًا أيضًا)، ونقص وزن دون قصد، وتعب واضح، وأحيانًا تشوش الرؤية. ولدى الأطفال كثيرًا ما يظهر التبول الليلي في الفراش، بعد فترة كانوا قد تعلموا فيها استعمال القصرية. ومع تراكم الأجسام الكيتونية يظهر غثيان، وقيء متكرر، وألم بطني، وتنفس كوسماول (سريع وعميق). ويكتسب النَّفَس رائحة مميزة كذلك، تشبه الفواكه الناضجة أو الأسيتون [3].

وفي المراحل المتقدمة، تؤثر حموضة الدم المرتفعة في عمل الدماغ. فيظهر تخليط، ونعاس، وصعوبة في الاستيقاظ، وفي النهاية غيبوبة. ولدى الأطفال الصغار قد تُخلط هذه الأعراض بالإنفلونزا أو التهاب المعدة والأمعاء أو ذات الرئة، وخاصةً حين يكون القيء والتنفس السريع في المقدمة. والعطش الأكبر كثيرًا من المعتاد، مجتمعًا مع التبول المتكرر ونقص الوزن، علامة إنذار. وإن ظهر لديك أو لدى أحد في العائلة، فاذهبوا إلى قسم الطوارئ فورًا. فالحماض الكيتوني لا يُحل في البيت ولا يمكنه انتظار موعد. وقياس واحد لسكر الدم قد يُظهر في وقته حالة خطيرة [4].

يُعرَّف الحماض الكيتوني السكري بثلاثة معايير يجب أن توجد معًا. الأول سكر دم فوق 200 mg/dL ‏(11,1 mmol/L) أو تشخيص معروف سابقًا للسكري. والثاني ارتفاع حموضة الدم، معبَّرًا عنه بدرجة حموضة وريدية دون 7,3 أو ببيكربونات مصلية (المادة التي تعادل الأحماض في الدم) دون 18 mEq/L، أي دون 18 mmol/L. والمعيار الثالث وجود الأجسام الكيتونية، مقيسةً إما في الدم (بيتا هيدروكسي بوتيرات فوق 3 mmol/L)، وإما في البول (علامتا زائد على الأقل، تُدوَّنان «++»، على شريط الفحص السريع). وتُجرى هذه التحاليل سريعًا في الطوارئ، من عينة دم وريدي وفحص بول [1].

وتُحدَّد شدة الحماض الكيتوني بحسب درجة حموضة الدم. فالشكل الخفيف يوافق درجة حموضة بين 7,2 و7,3، والشكل المتوسط بين 7,1 و7,2، والشكل الشديد دون 7,1. وكلما انخفضت درجة الحموضة، ازداد التجفاف وخطر المضاعفات. وتُحصَّل هذه التحاليل في أقل من ساعة في أي مستشفى فيه قسم طوارئ. وإن كانت لديك أعراض موحية، فالوصول السريع إلى المستشفى يتيح تأكيد التشخيص وبدء العلاج في الساعات الأولى، قبل أن تتفاقم الحالة، كما يبيّن الشكل أدناه [1].

عند بداية داء السكري من النوع الأول، السبب الرئيس للحماض الكيتوني هو غياب التشخيص وبالتالي غياب العلاج بالأنسولين. فالجهاز المناعي دمّر أصلًا معظم خلايا بيتا البنكرياسية، لكن المرض لم يُتعرَّف عليه بعد. وبلا أنسولين، يرتفع سكر الدم، ويحرق الجسم الدهون، وتظهر الأجسام الكيتونية. وفي حالات كثيرة تُخلط الأعراض الأولية بأمراض أخرى أشيع، كعدوى المسالك البولية أو التهاب المعدة والأمعاء أو الإنفلونزا. وقلة معرفة العائلة وأحيانًا الأطباء بعلامات الإنذار (العطش، والتبول المتكرر، ونقص الوزن) سبب رئيس لتفويت تشخيص مبكر [5].

وإلى جانب تأخر التشخيص، توجد عوامل ترفع خطر الحماض الكيتوني عند البداية. والعمر الأصغر أهم عامل، وخاصةً دون سنتين، حين يصعب ملاحظة الأعراض. وغياب قريب مباشر مصاب بالسكري من النوع الأول يهم كذلك، لأن العائلات التي ليست لديها خبرة برعاية هذا المرض تتعرف على علامات الإنذار بصعوبة أكبر. والوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض، وقلة الوصول إلى الرعاية الطبية، والعيش في مناطق يندر فيها السكري من النوع الأول ترفع كذلك خطر التشخيص المتأخر. وقد تسرّع العدوى المصاحبة ظهور الحماض الكيتوني لدى شخص لديه سكري غير مشخَّص أصلًا [3].

الحماض الكيتوني السكري حالة طبية خطيرة، حالة طارئة يجب علاجها في المستشفى. وكلما انخفضت درجة الحموضة واشتد التجفاف، ارتفع خطر المضاعفات. وأهم المضاعفات الوذمة الدماغية (وخاصةً لدى الأطفال دون 5 سنوات) والقصور الكلوي الحاد بسبب التجفاف. وتظهر كذلك اضطرابات في نظم القلب متصلة بتغيرات البوتاسيوم، وانهيار ضغط الدم بانخفاض حجم الدم (صدمة نقص حجم الدم). واختلال الأملاح في الدم، وخاصةً انخفاض البوتاسيوم بعد بدء العلاج بالأنسولين، يستلزم مراقبة دقيقة [6].

وفي البلدان ذات الوصول الجيد إلى رعاية الأطفال والعناية المركزة، تكون الوفيات بالحماض الكيتوني لدى الأطفال والمراهقين منخفضة جدًا، تقارب الصفر. وفي المناطق محدودة الوصول إلى المستشفى، تبقى الوفيات أعلى وتعود إلى الوصول المتأخر أو إلى استحالة تأمين مراقبة مستمرة. والوذمة الدماغية هي السبب الرئيس للوفاة وقد تترك عقابيل عصبية لدى جزء من الناجين. والعلاج السريع، مع مراقبة دقيقة وفريق طبي مستعد، يقدّم أكبر فرص التعافي التام [6].

الوذمة الدماغية تعني انتفاخ الدماغ بسبب تراكم الماء في الخلايا العصبية وبينها. وهي أخوف مضاعفات الحماض الكيتوني السكري وتظهر خاصةً لدى الأطفال، وتحديدًا دون 5 سنوات. والآلية تتضمن تغيرات سريعة أكثر من اللازم في سكر الدم وبالتالي في أسمولالية الدم (تركيز الجسيمات المذابة في الدم). ولهذا تجري إعادة التوازن ببطء وبضبط، ويُعطى الأنسولين على نحو يتجنب انخفاضًا سريعًا أكثر من اللازم في سكر الدم [6].

وتظهر الوذمة الدماغية عادةً في الساعات الأربع إلى الاثنتي عشرة الأولى من بدء العلاج، لكنها قد تظهر أحيانًا في وقت متأخر أكثر. وعلامات الإنذار تشمل صداعًا شديدًا، وقيئًا يعاود الظهور بعد أن كانت الحالة تبدو متحسنة، وتغيرات في السلوك، ونعاسًا، وانخفاض نظم القلب، وارتفاع الضغط. والطاقم الطبي يتابع ظهور هذه العلامات بعناية. فإن ظهرت، شمل العلاج محاليل ملحية مفرطة التوتر أو المانيتول (وهو محلول يسحب الماء من النسيج المنتفخ)، ورفع رأس السرير، وإعادة تقييم في العناية المركزة. وحاليًا خفّض الالتزام ببروتوكول إعادة التوازن البطيء خطرَ هذه المضاعفة كثيرًا جدًا [6].

يجري علاج الحماض الكيتوني في المستشفى حصرًا، بفريق طبي؛ والجرعات والعتبات والمناورات الموصوفة أدناه تبيّن ما يفعله الأطباء، وليست إرشادات تُتَّبع في البيت. ويقوم العلاج على أربع ركائز. الركيزة الأولى إعادة التوازن الحجمي (تعويض السوائل المفقودة)، بسوائل تُعطى وريديًا، عادةً بالمصل الفيزيولوجي (كلوريد الصوديوم 0,9%). ويُعوَّض عجز الماء تدريجيًا في 24–48 ساعة. والركيزة الثانية الأنسولين المعطى وريديًا باستمرار، بمعدل 0,05–0,1 وحدة/كغ/ساعة عادةً، باستعمال الأنسولين البشري النظامي (وهو أنسولين قصير المفعول). والركيزة الثالثة تعويض البوتاسيوم، الذي يُضاف إلى محاليل التسريب، لأن الأنسولين وتغيّر حموضة الدم يدفعان البوتاسيوم من الدم إلى الخلايا. والركيزة الرابعة مراقبة سكر الدم (كل ساعة إلى ساعتين)، والشوارد، ودرجة الحموضة، والبيكربونات (كل 2–4 ساعات) [1].

ولا يُعطى بيكربونات الصوديوم روتينيًا. ولا يُنظر فيه إلا في الحماض الشديد مع ضعف انقباض القلب أو في فرط بوتاسيوم الدم المهدد للحياة، لأن إعطاءه يرتبط بخطر أعلى للوذمة الدماغية عند الأطفال [1]. ويُعدّ الحماض الكيتوني محلولًا حين تكون درجة الحموضة فوق 7,3، والبيكربونات فوق 18 mmol/L، والأجسام الكيتونية تنخفض دون 1 mmol/L، والمريض يتحمل التغذية الفموية. وعند هذه اللحظة يجري الانتقال إلى الأنسولين المعطى تحت الجلد. ويمكن إضافة الأنسولين القاعدي الطويل المفعول (غلارجين أو ديغلوديك) مبكرًا إلى السريع، حتى قبل الحل الكامل للحماض الكيتوني. فينخفض بذلك الوقت حتى الحل ويقل الوارد الكلي من الأنسولين والسوائل [7].

تدوم الإقامة في المستشفى للحماض الكيتوني عند بداية داء السكري من النوع الأول بين 3 و10 أيام عمومًا. وتعتمد المدة على شدة الحماض الكيتوني وعلى برنامج التثقيف في المركز. وفي بعض المراكز ذات البرامج المنظَّمة، قد تبلغ الإقامة 14 يومًا، لإدماج التثقيف العلاجي الكامل. وللإقامة طوران. الطور الأول، ومدته 12–36 ساعة، مخصص لتصحيح الحماض الكيتوني، والمراقبة الدقيقة، والرعاية الخاصة بالعناية المركزة. والحماض الكيتوني يُحل كيميائيًا حيويًا عادةً في الساعات الاثنتي عشرة إلى الأربع والعشرين الأولى. والطور الثاني، ومدته أيام قليلة، مخصص لبدء العلاج بالأنسولين تحت الجلد ولبدء التثقيف العلاجي [4].

وتثقيف العائلة لا يقل أهميةً عن العلاج نفسه. وستتعلم، إلى جانب المقربين منك:

• ما هو السكري من النوع الأول؛
• كيف يُعطى الأنسولين بالقلم أو بالمحقنة؛
• كيف تُدوَّر مواضع الحقن؛
• كيف يُراقَب سكر الدم (شعريًا أو بنظام مراقبة مستمرة)؛
• كيف تتعرف على نقص سكر الدم وتعالجه؛
• كيف تعدّ الكربوهيدرات وتعدّل الجرعات.

وستتلقى قواعد لأيام المرض، وتعليمات لاستعمال الغلوكاغون، وربما خطةً مكتوبة للمدرسة أو لمكان العمل. والفريق متعدد التخصصات (طبيب اختصاصي، وممرضة مثقِّفة، وأخصائي تغذية، وأخصائي نفسي)، وبعد الخروج تتوالى زيارات منتظمة كل 3 أشهر [4].

إخوة مريض داء السكري من النوع الأول وأخواته لديهم خطر مرتفع للإصابة بالمرض، مقارنةً بعموم السكان. والسكري من النوع الأول يبدأ قبل ظهور الأعراض بوقت طويل، بالتدمير المناعي الذاتي لخلايا بيتا. وهذا الطور يمكن كشفه بالبحث في الدم عن أجسام مضادة ذاتية نوعية (GAD، وIAA، وIA-2، وZnT8). فإن كان لدى شخص اثنان أو أكثر من هذه الأجسام المضادة الذاتية، كان خطر إصابته بالسكري السريري في السنوات التالية كبيرًا جدًا. ويُوصى بالتحري بالأجسام المضادة الذاتية لأقارب الدرجة الأولى لأي مريض بالسكري من النوع الأول. وتوجد برامج دولية تقدّم هذا التحري، مثل TrialNet وFr1da وASK وGPPAD وELSA [8]. ويُقسَّم المرض اليوم إلى ثلاث مراحل. فالمرحلة 1 تعني وجود جسمين مضادين ذاتيين على الأقل مع سكر دم طبيعي.

والمرحلة 2 تضيف اضطرابات في سكر الدم (اضطراب سكر الدم على الريق؛ أو اضطراب تحمل الغلوكوز أو ارتفاع السكر التراكمي إلى مستوى ما قبل السكري)، لكن دون أعراض. والمرحلة 3 هي المرض السريري، حين تظهر الأعراض ويصير العلاج بالأنسولين ضروريًا. وتحديد المرضى في المرحلة 1 أو 2 يتيح المتابعة الدورية، والتثقيف بعلامات الإنذار، وخطة عمل. وبذلك يمكن وضع تشخيص المرحلة 3 قبل حدوث الحماض الكيتوني. وضمن خطة العمل، يمكن قياس الكيتونات في الدم (بيتا هيدروكسي بوتيرات) في البيت أيضًا. وللكشف المبكر عن الحماض الكيتوني يمكنك استعمال أجهزة محمولة أو، وهو الأحدث، أنظمة مراقبة مستمرة للكيتونات [9]. ومناقشة طبيب السكري في التحري والمراقبة والخيارات العلاجية لأقاربك من الدرجة الأولى هي الخطوة الأنجع لحماية إخوتك وأخواتك [10].