مراحل تطور السكري من النوع الأول

لا يظهر داء السكري من النوع الأول فجأةً، بل يمر بمراحل عدة قبل أن تصير الأعراض مرئية. فمرحلة «الشخص المعرَّض للخطر» تسبق ظهور العلامات السريرية بوقت طويل. وهي تتميز باستعداد وراثي، وتعرض لبعض العوامل البيئية، وربما وجود جسم مضاد ذاتي بنكرياسي واحد. والمرحلة 1 معرَّفة بوجود جسمين مضادين ذاتيين للجزر أو أكثر، لكن سكر الدم يبقى طبيعيًا ولا توجد أعراض. والمرحلة 2 تفترض الوجود نفسه لجسمين مضادين ذاتيين أو أكثر، لكن يصاحبها ارتفاع في قيم سكر الدم فوق الطبيعي، في منطقة مقدمات السكري، والأعراض غائبة [1].

والمرحلة 3 توافق لحظة التشخيص الكلاسيكي للسكري من النوع الأول، حين يكون ارتفاع سكر الدم واضحًا وتظهر الأعراض النمطية: عطش شديد، وتبول متكرر، ونقص وزن غير مقصود. وفي هذه المرحلة، يفرض ارتفاع سكر الدم الكبير بدء العلاج بالأنسولين بالضرورة. وتصف بعض المنظمات مرحلةً رابعة كذلك، تمثّل المرض المستقر بعد فترة هدأة محتملة [2]. ووتيرة التقدم من مرحلة إلى أخرى تتفاوت تفاوتًا ملموسًا، فهي أسرع لدى الأطفال وأبطأ لدى البالغين. والتفسير أن تدمير خلايا بيتا البنكرياسية لا يجري بالوتيرة نفسها لدى كل الأشخاص، كما يبيّن الشكل أدناه [3].

التحري المناعي الذاتي للسكري من النوع الأول هو فحص الدم لتحديد الأجسام المضادة الذاتية للجزر، وهي واسمات لعملية مناعية ذاتية موجَّهة ضد خلايا بيتا. والأجسام المضادة الذاتية المفتاحية الأربعة التي تُقاس هي الأضداد المضادة للأنسولين (IA)، والأضداد المضادة لنازعة كربوكسيل الغلوتامات (GAD)، والأضداد المضادة لفوسفاتاز التيروزين (IA-2)، والأضداد المضادة لناقل الزنك 8 ‏(ZnT8). ووجود هذه الأجسام المضادة الذاتية يدل على أن الجهاز المناعي يهاجم خلايا بيتا أصلًا، حتى لو كان سكر الدم لا يزال طبيعيًا [1].

وهذا النوع من التحري مفيد لأنه قد يحدد السكري من النوع الأول قبل ظهور الأعراض بسنوات جيدة، في ما يسمى المرحلة قبل العَرَضية. والكشف المبكر يمنحك مزايا عدة: وقتًا لتتعلم عن المرض، ولتتلقى تثقيفًا عن الأعراض، ولتتجنب الحماض الكيتوني السكري عند البداية بارتفاع سكر الدم. وفضلًا عن ذلك، يمكنك الوصول إلى بعض العلاجات أو الدراسات السريرية التي تحاول تأخير البداية السريرية [4]. وينبغي تأكيد أي فحص إيجابي لجسم مضاد ذاتي بفحص ثانٍ خلال ثلاثة أشهر على الأكثر، لأن جزءًا ملموسًا منها قد يصير سلبيًا في الفحص اللاحق [4].

ينبغي تقديم التحري المناعي الذاتي للسكري من النوع الأول أولًا للأشخاص ذوي التاريخ العائلي للسكري من النوع الأول. ويتعلق الأمر خاصةً بأقارب الدرجة الأولى (الوالدان، والإخوة، والأبناء) لمريض بالسكري من النوع الأول. كما يُستطبّ التحري للأشخاص المحدَّدين بخطر وراثي مرتفع، إما بدرجات الخطر الوراثي، وإما بوجود أنماط HLA (مستضد الكريات البيضاء البشرية) معروفة بهذا الاستعداد [5]. وينبغي كذلك فحص البالغين المشخَّصين بأشكال أخرى من السكري لكن بخصائص نمط ظاهري تتراكب مع السكري من النوع الأول. ويدخل هنا العمر الأصغر عند التشخيص، ونقص الوزن غير المقصود، والحماض الكيتوني، أو الحاجة السريعة إلى العلاج بالأنسولين.

ويجب تذكّر أن معظم من يصابون بالسكري من النوع الأول (نحو 90%) ليس لديهم قريب مصاب بالسكري من النوع الأول. ولهذا، توجد برامج تحرٍّ سكانية مجانية في مناطق عدة من العالم، بتركيز خاص على الأطفال والمراهقين. ومنها Fr1da وGPPAD في أوروبا، وTrialNet وASK في الولايات المتحدة، وtype1screen في أستراليا [3]. ونية إجراء هذا التحري يجب مناقشتها مع طبيبك. فاللازم ليس الفحص بذاته فحسب، بل خطة واضحة للمراقبة اللاحقة وإمكان الوصول إلى رعاية متخصصة في حال نتيجة إيجابية.

يعتمد تواتر فحص الأجسام المضادة الذاتية للجزر على عمرك. فلدى الأطفال دون 3 سنوات ذوي الخطر المرتفع، يُعاد التحري كل 6 أشهر مدة 3 سنوات، ثم سنويًا 3 سنوات أخرى. ولدى الأطفال والمراهقين بين 3 و18 سنة، يُجرى الفحص سنويًا. وإن لم يوجد بعد 3 سنوات تقدم نحو أجسام مضادة ذاتية متعددة أو نحو خلل سكر الدم (مقدمات السكري)، أمكن النظر في التخفيف إلى فاصل 3 سنوات. وثمة خيار آخر هو إيقاف التحري فعلًا. ولدى البالغين، يُجرى الفحص عادةً مرة كل 3 سنوات. ويصير سنويًا إن وُجدت عوامل خطر إضافية: مرض مناعي ذاتي مصاحب، أو درجة خطر وراثي مرتفعة، أو قريب من الدرجة الأولى مصاب بالسكري من النوع الأول [3].

وعمر بدء التحري ليس ثابتًا، بل يُحدَّد فرديًا، بحسب ملمح الخطر. فلدى الأطفال ذوي الخطر الوراثي المرتفع، قد يبدأ الفحص منذ السنوات الأولى من العمر، لأن الانقلاب المصلي (ظهور أول الأجسام المضادة الذاتية) يحدث كثيرًا في الطفولة. ولدى البالغين ذوي التاريخ العائلي أو الخصائص الموحية، يمكن بدء الفحص في أي عمر. وإن كان فحص أولي إيجابيًا لجسم مضاد ذاتي واحد، وجب تأكيده خلال 3 أشهر على الأكثر بفحص ثانٍ. والسبب أن نسبة ملموسة منها قد تصير سلبية في الفحص اللاحق [3].

الوجود المؤكد لجسمين مضادين ذاتيين للجزر أو أكثر يمثّل أقوى عامل خطر معروف للتقدم نحو السكري من النوع الأول السريري. فإن كان لديك جسمان مضادان ذاتيان وقيم طبيعية لسكر الدم، بلغت فرص الإصابة بالسكري من النوع الأول الظاهر سريريًا نحو 30% عند 5 سنوات و85% عند 15 سنة. وإن كانت لديك ثلاثة أجسام مضادة ذاتية، صارت فرص التقدم إلى المرحلة 3 من السكري من النوع الأول نحو 45% عند 5 سنوات و90% عند 15 سنة [6]. ويعكس ذلك الطبيعة التقدمية للعملية المناعية الذاتية، التي حالما تُطلق وترسخ تميل إلى الاستمرار بلا توقف (فهي تُديم نفسها).

غير أن الخطر ليس متطابقًا لدى كل الأشخاص ويعتمد على عوامل عملية عدة:

• عدد الأجسام المضادة الذاتية — فأجسام أكثر تعني خطرًا أكبر؛
• عيارها — فالقيم الأكبر تدل على عملية مناعية ذاتية أنشط؛
• نوع الأجسام المضادة الذاتية — فـ IA-2 يرتبط بتقدم أسرع؛
• العمر عند الانقلاب المصلي — فكلما ظهرت أبكر، مال التطور إلى أن يكون أسرع؛
• الاستعداد الوراثي [2].

والانتقال من المرحلة 1 إلى المرحلة 2، الذي يميّزه ظهور خلل سكر الدم، هو الأبطأ، ثم تتسارع الأمور تسارعًا ملموسًا. وخطر الانتقال من المرحلة 2 إلى المرحلة 3 من السكري من النوع الأول 60% عند سنتين و75% عند خمس سنوات [3].

نعم، يوجد حاليًا علاج مُصادَق عليه، إذا أُعطي في المرحلة 2، أخّر بداية السكري من النوع الأول الظاهر سريريًا (المرحلة 3). والتبليزوماب (وهو ضد وحيد النسيلة مضاد لـ CD3) مستطبّ للأشخاص في سن 8 سنوات على الأقل الذين هم في المرحلة 2 من السكري من النوع الأول. وهذه المرحلة تعني جسمين مضادين ذاتيين للجزر أو أكثر وخلل سكر الدم (مقدمات السكري)، لكن دون أعراض [7]. ويُعطى العلاج وريديًا بتسريبات يومية مدة 14 يومًا ودوره خفض الهجوم المناعي الذاتي على خلايا بيتا. والآثار المثبتة تشمل تأجيل اللحظة التي ستحتاج فيها إلى علاج يومي بالأنسولين، أحيانًا سنوات عدة، وإطالة فترة العمل المتبقي لخلايا بيتا. وهذا التأجيل عادةً مضاعفة للوقت الذي كان مقدَّرًا لك أن تتقدم فيه من المرحلة 2 إلى المرحلة 3 [8].

وإلى جانب التبليزوماب، توجد دراسات سريرية كثيرة جارية تختبر مقاربات أخرى للوقاية من السكري من النوع الأول أو لتأخيره في المراحل ما قبل السريرية. وتُختبر في هذه الدراسات أضداد وحيدة النسيلة متنوعة، ومعدِّلات للجهاز المناعي، وعوامل بيولوجية، وعلاجات خلوية. والانضمام إلى دراسة سريرية قد يكون خيارًا إن كنت في مرحلة مبكرة من المرض وتعيش في منطقة تكون فيها هذه الدراسات السريرية متاحة. وقرار بدء التبليزوماب أو المشاركة في دراسة يُتخذ مع طبيبك. فهو يشرح لك الفوائد والمخاطر المحتملة (قلة اللمفاويات العابرة أو بعض التفاعلات الجلدية) [3].

لا يُوصى حاليًا بالتحري الشامل للسكان كلهم عن السكري من النوع الأول بوصفه استراتيجيةً معيارية. ويعود ذلك إلى اعتبارات عملية عدة. فليست كل البلدان لديها مختبرات معتمدة لفحص الأجسام المضادة الذاتية ولا توجد مراكز متخصصة كافية لمراقبة الأشخاص الإيجابيين. والوصول إلى علاجات كالتبليزوماب غير متكافئ. وفضلًا عن ذلك، فنسبة الكلفة إلى الفعالية في تحرٍّ معمَّم ليست مثبتةً إثباتًا تامًا في كل السياقات [5]. ولهذا يبقى التحري موجَّهًا أولًا إلى الأشخاص ذوي الخطر المرتفع. وتدخل في هذه الفئة أقارب الدرجة الأولى لمرضى السكري من النوع الأول أو الأشخاص ذوو الاستعداد الوراثي المعروف.

غير أنه توجد برامج تحرٍّ سكانية إقليمية تعمل في بلدان متنوعة (Fr1da وGPPAD في أوروبا، وTrialNet وASK وCASCADE في الولايات المتحدة، وtype1screen في أستراليا). وفي 2023، أدخلت إيطاليا تحريًا وطنيًا عن السكري من النوع الأول والداء البطني لكل الأطفال بين سنة و17 سنة. فصارت بذلك أول مثال كبير على تحرٍّ شامل لدى الأطفال [9]. ومع صيرورة العلاجات الوقائية أكثر إتاحةً وانخفاض كلفة الفحص، من المرجح أن يتبنى مزيد من البلدان برامج مشابهة. والأرقام تدعم هذا الاتجاه: فعلى المستوى العالمي، يعيش نحو 9,5 ملايين شخص بالسكري من النوع الأول في 2025. وتشير التوقعات إلى ارتفاع حتى 14,7 مليونًا في 2040 [10].

إن كان تحريك الأولي إيجابيًا للأجسام المضادة الذاتية، فالخطوة الأولى تأكيد النتيجة بفحص ثانٍ خلال 3 أشهر على الأكثر، ويفضَّل في مختبر معتمد. وهذا التأكيد مهم لأن نسبة ملموسة من الأشخاص ذوي الجسم المضاد الذاتي الإيجابي الواحد (وخاصةً الأطفال) يصيرون سلبيين لاحقًا. وبعد التأكيد، يلي تقييم استقلابي كامل في مركز متخصص في السكري. وهو يشمل قياس السكر التراكمي، وسكر الدم القاعدي، وأحيانًا اختبار تحمل الغلوكوز الفموي. والغرض تحديد مرحلة 2 محتملة (خلل سكر الدم) أو مرحلة 3 (سكري ظاهر سريريًا) [4].

وتواتر الفحوص اللاحقة يعتمد على عمرك وعلى عدد الأجسام المضادة الذاتية المؤكدة. ولدى الأشخاص ذوي الأجسام المضادة الذاتية المتعددة، تشمل المراقبة القياس الدوري للأجسام المضادة الذاتية الأربعة للجزر، ولسكر الدم، وللسكر التراكمي، بفواصل تعتمد على العمر:

• كل 6 أشهر — لدى الأطفال دون 3 سنوات؛
• سنويًا — لدى الأطفال والمراهقين بين 3 و18 سنة؛
• كل 3 سنوات — لدى البالغين، أو سنويًا إن وُجدت عوامل خطر إضافية [3].

وبالتوازي، تتلقى تثقيفًا مفصلًا عن أعراض السكري من النوع الأول، وعن الوقاية من الحماض الكيتوني السكري، وعن الخيارات العلاجية المتاحة، كالتبليزوماب للمرحلة 2. وهذه المقاربة قد تجعل التشخيص، حين يصير المرض ظاهرًا سريريًا، مبكرًا وتجعلك تتجنب المضاعفات الحادة الشديدة عند البداية [4]. والعطش الشديد، أو التبول المتكرر، أو نقص الوزن الظاهر بين فحصين مبرمجين يستلزم تقييمًا طبيًا دون انتظار الموعد التالي. وإن ظهر قيء أو تنفس ثقيل أو نعاس، فاذهب إلى قسم الطوارئ فورًا.