Tip 1 diyabette başlangıç biçimleri

Tip 1 diyabet birkaç biçimde başlayabilir; başlıca fark, pankreasın beta hücrelerinin işlevinin ne kadar hızlı yitirildiğidir. En sık görülen başlangıç biçimleri dörttür: klasik, diyabetik ketoasidozla, sessiz ve yavaş. Klasik başlangıç tipik belirtilerle kendini gösterir: sık idrara çıkma, yoğun susama ve kilo kaybı. Sessiz başlangıç rutin tetkiklerde rastlantıyla saptanır; yavaş başlangıç ise bazı erişkinlerde görülür [1].

Başlangıç biçimi büyük ölçüde yaşa bağlıdır. Çocuklarda ve ergenlerde başlangıç genellikle hızlı ve gürültülüdür; erişkinlerde ise belirtiler aylar ya da yıllar boyunca yavaş yavaş ilerleyebilir. Belirtilerin erken tanınması, ketoasidozla ağır bir başlangıç riskini büyük ölçüde azaltır, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi [1].

Diyabetik ketoasidoz, yaşamı tehdit eden ağır ve akut bir komplikasyondur. İnsülin eksikliği öylesine ağırlaştığında ortaya çıkar ki vücut başlıca enerji kaynağı olarak yağları kullanmaya başlar. Keton cisimleri kanda birikmeye başlar ve asit özellikli maddeler oldukları için vücudun asit-baz dengesini değiştirir. Ketoasidoz, birlikte ortaya çıkan üç ölçütle tanımlanır:

• kan şekeri ≥200 mg/dL (≥11,1 mmol/L);
• yüksek keton düzeyi (beta-hidroksibutirat ≥3,0 mmol/L);
• metabolik asidoz — pH 7,3'ün ya da bikarbonat 18 mmol/L'nin altında [2].

Belirtiler arasında bulantı, kusma, karın ağrısı, hızlı ve derin solunum, soluk havada aseton kokusu, belirgin su kaybı ve kimi zaman bilinç durumunda bozulma yer alır. Başlangıçtaki ketoasidoz tıbbi bir acil durumdur ve hemen hastaneye yatış gerektirir. Ketoasidozdan kuşkulanıyorsanız — yoğun susama, zorlu solunum, bulantı ya da kusma, uyuklama — randevu beklemeden acilen acil servise gidin. Tip 1 diyabet tanısı yeni konmuş çocuk ve ergenlerin yaklaşık onda üçü, ülkeler arasında büyük farklarla birlikte, ketoasidozla başvurur; ailesinde öykü olan çocuklarda ağır başlangıç riski daha da yüksektir [3].

"Klasik" başlangıç, dengesi bozulmuş diyabetin tipik belirtilerinin ortaya çıkışını anlatır. Hiperglisemi üçlüsü; sık ve bol idrara çıkma (poliüri), yoğun ve sürekli susama (polidipsi) ve istem dışı kilo kaybından oluşur. Bu tabloya sıklıkla yorgunluk, bulanık görme, aşırı açlık duygusu ve çocuklarda geceleri yatak ıslatmanın yeniden başlaması (enürezis) eklenir. Bu belirtiler, kan şekeri genellikle 180 mg/dL (10 mmol/L) dolayında bulunan, ama kişiden kişiye değişen böbrek eşiğini aştığında ortaya çıkar. Bu eşiğin üzerinde kandaki glukoz idrarla atılmaya başlar ve peşinden vücuttaki suyu da sürükler [4].

Belirtiler genellikle birkaç hafta içinde, kimi zaman yalnızca birkaç gün içinde gelişir. Bunların tanınması vazgeçilmezdir; çünkü hızlı tanıya ve hasta ketoasidoza girmeden yaşam kurtaran insülin tedavisinin başlatılmasına olanak verir. Bu belirti birlikteliğini kendinizde ya da ailenizden birinde gözlerseniz, denetim amaçlı bir kan şekeri için en kısa sürede hekime başvurmanız önemlidir. Parmaktan yapılan basit bir test diyabet kuşkusunu doğurabilir; ancak tanı, tanı ölçütlerine göre laboratuvar tetkikleriyle doğrulanır [4].

Sessiz başlangıç, diyabetin gürültülü belirtiler olmadan, rutin kan tetkikleriyle ya da tarama programlarıyla saptanması demektir. Klasik başlangıca ya da ketoasidozla başlangıca kıyasla çok daha seyrek görülür. Özellikle erişkinlerde ve tip 1 diyabetli bir kişinin birinci derece yakınlarında gözlenir. Ayrıca pankreasa yönelik otoantikorlar için yapılan tarama çalışmalarına katılan kişilerde de saptanır. Bu kişilerde kan şekeri yalnızca biraz yüksek olabilir ve test hastalığı erken bir evrede ortaya çıkarır [5].

Ağır belirtiler ortaya çıkmadan erken saptama, hasta ketoasidoz geliştirmeden tedaviye başlanmasına olanak verir. Ayrıca tedavi eğitimi için zaman kazandırır ve çalışmayı sürdüren olan beta hücrelerini korur. Bu başlangıç biçimi, tip 1 diyabetli kişilerin yakınları için düzenli testlerin değerini vurgular. Test, özellikle ailesinde öykü ve genetik yatkınlık (HLA, insan lökosit antijeni) bulunan çocuklar ve gençler için önemlidir [6].

Evet, tip 1 diyabetin iki klinik gidiş örüntüsü olabilir. Akut başlangıç birkaç gün ya da hafta içinde ortaya çıkar ve insülin üretiminin hızlı yitimini yansıtır. Bu örüntü, belirtilerin birden yerleştiği ve hızla ketoasidoza yol açabildiği çocuklara ve ergenlere özgüdür. Yavaş başlangıç özellikle erişkinlerde görülür ve birkaç ay, hatta yıl boyunca sürer. Belirtiler daha az yoğundur ve pankreasın beta hücrelerinin işlevi yavaş yavaş yitirilir [1].

Erişkinlerde görülen yavaş biçime kimi zaman erişkinin latent otoimmün diyabeti (LADA) denir. Bu kişilerde başlangıçta tip 2 diyabet varmış gibi görünebilir ve ağızdan alınan ilaçlara geçici olarak yanıt verebilirler. Sonunda ise insüline bağımlılığa doğru ilerlerler. Başlangıç türünün doğru belirlenmesi önemlidir; çünkü tedavi planını ve insülinin başlanma zamanını doğrudan etkiler [7].

Tip 1 diyabet, yaşamın ilk yılından ileri yaşlara kadar her yaşta ortaya çıkabilir; ancak çocuklarda iki tipik insidans doruğu vardır. Birinci doruk 4 ile 6 yaş arasında, daha belirgin olan ikincisi ise ergenlik döneminde, 10 ile 14 yaş arasında görülür. Bu aşamalar, pankreasın beta hücrelerinin yıkımını hızlandırabilen hormonal ve bağışıklıkla ilgili değişikliklere denk gelir [8].

Geleneksel olarak bir çocukluk hastalığı sayılmasına karşın, insidans dorukları çocukluktaki 4–6 ve 10–14 yaşlarında olsa da erişkin yaşta tanı konan yeni olguların mutlak sayısı daha fazladır; çünkü erişkin yaşam çok daha fazla on yılı kapsar. Erişkinlerde başlangıç her an ortaya çıkabilir ve kimi zaman yanlışlıkla tip 2 diyabet tanısı konur. Böylece tanı anındaki yaş, diyabetin tipini belirlemek için artık yeterli bir ölçüt değildir. Klinik görünümün değerlendirilmesi de gerekir; gerekirse adacık otoantikorları ve C-peptit gibi ek testlerle [9].

5 yaşın altındaki küçük çocuklarda başlangıç en hızlı ve en ağırdır. Belirtiler birkaç gün içinde yerleşir ve tanı anındaki ketoasidoz riski en yüksektir. Küçük çocuklar susamayı ya da yorgunluğu açıkça anlatamaz; ağır su kaybı ve kusmalar bir mide-bağırsak enfeksiyonuyla karıştırılabilir. Ergenlerde klasik belirtileri tanımak daha kolaydır; ancak ergenliğin doğal değişiklikleriyle ya da büyümeye bağlanan kilo kaybıyla gizlenebilir [1].

Erişkinlerde başlangıç genellikle daha yavaştır; belirtiler ölçülüdür ve haftalar ya da aylar içinde ilerler. Erişkinler, onları ketoasidozdan geçici olarak koruyan artık bir insülin üretimini sürdürebilir. Bu nedenle birçok erişkine yanlışlıkla tip 2 diyabet tanısı konur. Bu durum, erişkinlerde (özellikle gençlerde) tanının yalnızca yaşa dayandırılmaması gerektiğini açıklar. Hastalığın otoimmün doğasını ortaya çıkarabilecek özgül testler de gerekir [10].

Adacık otoantikorları ve beta hücresi işlevinde kısmi bir yitim zaten olan kişilerde bazı etmenler, klinik olarak açık hastalığa geçişi hızlandırabilir. En bilinen tetikleyiciler, enterovirüs enfeksiyonları (özellikle Coxsackie B) ve SARS-CoV-2 enfeksiyonu gibi viral enfeksiyonlardır. Yoğun bedensel stres, büyük yaralanmalar, cerrahi girişimler ve ergenlik de başlangıcı öne alabilir [11].

Kortikosteroitler gibi bazı ilaçlar, tip 1 diyabete doğru zaten yol almakta olan kırılgan kişilerde ketoasidozu hızlandırabilir. Yoğun ruhsal stres de olası bir ağırlaştırıcı etmen sayılır. Şunu anlamak önemlidir: bu etmenler tip 1 diyabetin nedeni değildir. Yalnızca aylardır, hatta yıllardır sessizce ilerleyen, zaten var olan otoimmün bir hastalığın klinik olarak ortaya çıkışını hızlandırırlar. Büyük olasılıkla hastalık bu etmenler olmadan da klinik olarak açığa çıkardı; yalnızca daha geç [11].

Genellikle evet, özellikle çocuklarda. Tip 1 diyabetin başlangıcında hastaneye yatış genellikle gereklidir; özellikle çocuklarda ve ergenlerde, kusma ortaya çıkarsa daha da önemlidir. Yatış; metabolik durulmayı, su kaybının ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesini, insülin tedavisinin güvenle başlatılmasını ve sizin ile ailenizin tedavi eğitimini olanaklı kılar. Ketoasidozla başvuran hastalarda hastaneye, kimi zaman yoğun bakım servisine yatış zorunludur [12].

Yalnızca hipergliseminiz varsa, ketoasidoz ve ağır su kaybı yoksa, belirtiler de ölçülüyse tedaviye ayaktan başlanabilir. Yakın gözetim ve uzmanlara hızlı erişim koşuluyla, yavaş başlangıçlı bazı erişkinlerde durum böyledir. Tedavi nerede başlarsa başlasın, ilk dönem insülinin uygulanmasını öğrenmeyi, hipogliseminin tanınmasını, kan şekerinin izlenmesini ve tip 1 diyabet için beslenmenin temel ilkelerini kapsar. Bu ilk eğitim, uzun dönemde iyi bir denetimin temelidir [12].

İnsülin tedavisi tanıdan sonra olabildiğince hızlı, en iyisi tip 1 diyabetin doğrulandığı gün başlatılmalıdır. Ketoasidozla başvuran hastalarda insülin, standart protokollere göre su kaybının ve elektrolit dengesizliklerinin düzeltilmesiyle birlikte damar yoluyla verilir. Ketoasidozu olmayan hastalarda insülin doğrudan deri altına, kiloya ve kan şekeri değerine göre ayarlanmış dozlarda başlanır [13].

İnsülinin erken başlanması akut belirtileri hızla ortadan kaldırır, ketoasidoza ilerlemeyi önler ve kalan beta hücresi işlevinin korunmasına yardım eder. Korunmuş artık beta hücresi işlevi, uzun dönemde daha iyi bir glisemik denetimle birlikte görülür. Yavaş başlangıçlı erişkinlerde insülin, tedavi şemasına kimi zaman çok geç eklenir. Yalnızca ağızdan alınan ilaçların uzun süre kullanılması, o zaman uzun dönem de dahil olmak üzere metabolik bir bozulmaya yol açabilir. Bu nedenle erişkinlerde tip 1 diyabetin erken belirlenmesi, iyi bir gidiş için vazgeçilmezdir [13].