Czym jest hipoglikemia i jak ją rozpoznać

Hipoglikemia oznacza glikemię zbyt niską wobec potrzeb organizmu. W cukrzycy typu 1 za hipoglikemię uznaje się każdą wartość poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [1]. Nie jest to osobna choroba, lecz niepożądany skutek leczenia insuliną. Pojawia się wtedy, gdy insulina obecna w organizmie przewyższa zapotrzebowanie danej chwili.

Organizm pracuje przy dość stabilnym poziomie glukozy, ponieważ mózg zależy od niej niemal całkowicie. Gdy glikemia spada, organizm uruchamia alarm (hormonalny i neurologiczny) i odczuwasz pierwsze objawy. Hipoglikemię leczy się od razu, szybko wchłanianymi węglowodanami [1]. To sytuacja w cukrzycy, w której trzeba działać najszybciej, jak pokazuje rysunek poniżej.

Próg wynosi 70 mg/dl (3,9 mmol/l). Poniżej tej wartości mówimy o hipoglikemii, niezależnie od tego, czy coś odczuwasz. Liczba ta nie jest przypadkowa, ponieważ mniej więcej przy tej wartości organizm osoby bez cukrzycy zaczyna uwalniać hormony obronne, przede wszystkim glukagon i adrenalinę [1].

Ten próg jest wartością ostrzegawczą, a nie wartością niebezpieczną. Ostrzega, że trzeba działać teraz, aby nie zejść niżej. Przy 68 mg/dl (3,8 mmol/l) mózg ma jeszcze dość glukozy. Problemy pojawiają się niżej, a sens progu polega na tym, by zatrzymać cię, zanim tam dotrzesz [1].

Są trzy. Stopień 1 to glikemia między 54 a 69 mg/dl (3,0–3,8 mmol/l). Stopień 2 to glikemia poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Stopień 3 to ciężka hipoglikemia, określona przez potrzebę pomocy drugiej osoby [1].

Ta klasyfikacja jest stosowana tak samo na całym świecie, co pomaga, gdy porównujesz swoje wyniki albo rozmawiasz z innym lekarzem. Dwa pierwsze stopnie określa liczba, trzeci to, co dzieje się z tobą. Dlatego ciężka hipoglikemia może wystąpić przy wartości, która na papierze wygląda na stopień 1.

Tak nazywa się stopień 2, czyli glikemia poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Od tej wartości mózg zaczyna dostawać zbyt mało glukozy, a objawy nie są już tylko ostrzeżeniem. Mogą pojawić się trudność w skupieniu, nieostre widzenie albo bełkotliwa mowa. To moment, w którym wyrównanie hipoglikemii nie znosi już zwłoki [1].

Epizodu stopnia 2 nie pomija się nawet wtedy, gdy został wyrównany. Jeden lub więcej takich epizodów wymaga rozmowy z lekarzem o dawkach insuliny i o rozkładzie dnia [1]. Jeśli schodzisz poniżej tego progu, nic nie odczuwając, ta informacja jest jeszcze ważniejsza. Zwykle oznacza utratę ostrzegawczych objawów organizmu.

Pierwsze objawy pochodzą z układu współczulnego: drżenie, zimny pot, kołatanie serca, nagły silny głód, rozdrażnienie. To sygnały przydatne, bo pojawiają się, zanim ucierpi praca mózgu.

Jeśli glikemia spada dalej, pojawiają się objawy z mózgu: trudność w skupieniu, nieostre widzenie, bełkotliwa mowa, drażliwość, senność. W tym momencie trudno już pomóc sobie samemu, więc leczenia nie wolno odkładać [1].

Tak. Definicja opiera się na zmierzonej wartości, a nie na tym, co odczuwasz. Glikemia poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) liczy się także wtedy, gdy czujesz się zupełnie normalnie [1]. Powodem jest to, że wielu pacjentów z cukrzycą ma osłabioną odpowiedź obronną, więc brak objawów nie oznacza braku ryzyka.

Sytuacja zasługuje na uwagę zwłaszcza poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l). Tak niska wartość bez żadnego objawu jest sygnałem nieświadomości hipoglikemii. Nie oznacza to odporności na niskie wartości. Pokazuje, że twój system alarmowy nie uruchamia się już na czas.

To sytuacja, w której masz wszystkie objawy hipoglikemii, ale zmierzona glikemia jest prawidłowa. Występuje u pacjentów z cukrzycą przyzwyczajonych do wysokich wartości, gdy glikemia szybko schodzi w stronę normy. Organizm przystosował się do wysokich wartości i traktuje 120 mg/dl (6,7 mmol/l) jak niebezpieczny spadek. Objawy są prawdziwe, a nie wyobrażone.

Leczenie glukozą nie jest tu rozwiązaniem, bo glikemia jest już tam, gdzie być powinna, a hipoglikemię określa zmierzona wartość [1]. Mierz jednak za każdym razem przed podjęciem decyzji, a jeśli objawy się nasilają, powtórz pomiar glikemii glukometrem. Jeśli jesz za każdym razem, gdy tak się czujesz, zostajesz przy wysokich wartościach. Próg alarmowy organizmu obniża się sam w ciągu kilku tygodni, w miarę jak spada średnia glikemia. To przejściowy etap na początku lepszego leczenia.

Przyczyną jest zawsze brak równowagi między insuliną dostępną w organizmie a zapotrzebowaniem danej chwili. Najczęściej chodzi o zbyt dużą dawkę insuliny, posiłek opóźniony albo mniejszy, niż oszacowano, albo korektę podaną zbyt szybko po poprzedniej. Jeśli hipoglikemie powtarzają się bez wyjaśnienia w dawkach, posiłkach albo wysiłku, lekarz szuka dodatkowej przyczyny, takiej jak celiakia, niedoczynność nadnerczy albo uszkodzenie nerek.

Aktywność fizyczna zwiększa wrażliwość na insulinę i może obniżać glikemię nawet kilka godzin po treningu [2]. Alkohol blokuje wytwarzanie nowej glukozy w wątrobie, więc może zwiększać ryzyko hipoglikemii przez 24 godziny [3]. Ryzyko jest największe wtedy, gdy zapasy wątroby są już puste, czyli na pusty żołądek albo po wysiłku fizycznym.

Tak, ale rzadko. U osoby bez cukrzycy działają trzy mechanizmy bezpieczeństwa, które prawie zawsze zatrzymują niekontrolowany spadek glikemii. Pierwszy to zatrzymanie własnego wydzielania insuliny. Drugi to uwolnienie glukagonu, hormonu, który wyciąga glukozę z wątroby. Trzeci to adrenalina, która wkracza wtedy, gdy dwa pierwsze nie wystarczają. Razem mechanizmy te utrzymują glikemię powyżej progu ryzyka w zwykłych warunkach.

W cukrzycy typu 1 żaden z tych trzech mechanizmów nie działa już tak samo. Podana insulina działa niezależnie od wartości glikemii. Odpowiedź glukagonu zanika w pierwszych latach choroby, a odpowiedź adrenaliny słabnie po powtarzających się epizodach [1]. Tu leży zasadnicza różnica. Nie chodzi o większą kruchość, lecz o utratę mechanizmów ochronnych, z których inni korzystają, nawet o tym nie wiedząc.

Hipoglikemia jest ciężka (stopień 3), gdy potrzebujesz pomocy drugiej osoby. Objawy są bardziej zaawansowane: wyraźne splątanie, niemożność przełykania, drgawki i utrata przytomności. Definicja nie odnosi się do konkretnej wartości glikemii, lecz do tego, że nie potrafisz już leczyć się samodzielnie [1]. Glikemia 40 mg/dl (2,2 mmol/l) wyrównana samodzielnie nie jest ciężką hipoglikemią. Glikemia 60 mg/dl (3,3 mmol/l), przy której potrzebna była pomoc, już nią jest.

Jeśli osoba straciła przytomność, nic nie podaje się doustnie, bo jedzenie albo płyn mogą dostać się do płuc. Podaje się glukagon (donosowy albo we wstrzyknięciu) i natychmiast wzywa pogotowie. W cukrzycy typu 1 ryzyko ciężkiej hipoglikemii będzie obecne przez całe życie, więc warto zawsze mieć pod ręką szybko wchłaniane węglowodany i plan na sytuacje nagłe [4].

Tak, próg 70 mg/dl (3,9 mmol/l) jest taki sam dla dziecka, nastolatka i osoby dorosłej. Fizjologia nie zmienia się z wiekiem. Różni się zdolność rozpoznania epizodu i zareagowania na czas [1].

U dzieci poniżej 6. roku życia problemem nie jest próg, lecz porozumienie. Małe dziecko nie mówi, że ma hipoglikemię, i często nawet nie rozpoznaje tego uczucia. Dlatego w tym wieku wiele znaczy to, co zauważają dorośli wokół, oraz nadzór z czujnikiem glikemii. Cele glikemiczne dobiera się indywidualnie, z uwzględnieniem tego ryzyka [1].

Powtarzające się epizody hipoglikemii z ostatnich dni albo tygodni przyzwyczajają organizm do niskich wartości, a on nie uruchamia już sygnałów ostrzegawczych. Nie potrzeba do tego wielu lat cukrzycy, bo dwa albo trzy niedawne epizody mogą wystarczyć. Możesz osiągnąć bardzo niską glikemię, nic nie czując, a pierwszym objawem bywa samo splątanie. To upośledzone odczuwanie hipoglikemii [5].

Dobra wiadomość jest taka, że można je odzyskać. Jeśli przez kilka tygodni uważnie unikasz hipoglikemii, poziom, przy którym pojawiają się objawy, znów rośnie. To jeden z powodów, by omówić z zespołem medycznym przejściowo luźniejsze cele [5].

Epizody łagodne są normalną częścią leczenia insuliną i zdarzają się większości osób, kilka razy w tygodniu. Ustępują same po szybko wchłanianych węglowodanach i nie zostawiają trwałych szkód. Miarą, która się liczy, nie jest jednak ich liczba, lecz czas spędzony poniżej progu, który pokazuje czujnik.

Dla większości dorosłych i dzieci z cukrzycą typu 1 cel międzynarodowy to mniej niż 4% doby poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l), czyli około godziny, a poniżej 54 mg/dl (3,0 mmol/l) cel wynosi mniej niż 1% [1]. U osób starszych i z wysokim ryzykiem cel jest bardziej rygorystyczny, mniej niż 1% doby poniżej 70 mg/dl (3,9 mmol/l) [1]. Epizody ciężkie są znacznie rzadsze, ale nie znikają wraz z doświadczeniem, a ryzyko pozostaje obecne na każdym etapie cukrzycy typu 1 [4]. Dlatego ważne jest, by wcześniej wiedzieć, co zrobić, zamiast improwizować na miejscu.

W nocy śpisz i znacznie trudniej odczuć sygnały ostrzegawcze, więc epizod hipoglikemii może czasem trwać godzinami. Hipoglikemia nocna zdarza się głównie po dniu z większą aktywnością fizyczną, bo mięśnie odbudowują zapasy i długo po zakończeniu treningu nadal pobierają glukozę [6].

To właśnie tu alarmy mają największe znaczenie. Sensor, który zabrzmi, zanim glikemia spadnie zbyt nisko, zamienia długi epizod w krótki. Alarmy nocne rzeczywiście wychwytują epizody, które inaczej pozostałyby niezauważone [7].

Tak i jest to jedna z najbardziej przydatnych funkcji sensora glukozy [7]. Jeśli Twoje objawy nie zgadzają się z wartością na ekranie, potwierdź ją glukometrem z nakłucia palca, zanim zaczniesz leczyć. Pamiętaj, że sensor mierzy stężenie glukozy w płynie między komórkami (płynie śródmiąższowym) i jest o kilka minut opóźniony wobec krwi.

Systemy, które automatycznie wstrzymują podawanie insuliny, gdy przewidują spadek do ustawionej wartości, jeszcze bardziej zmniejszają liczbę epizodów hipoglikemii [8]. Progi i ustawienia alarmów ustala się razem z zespołem medycznym, bo alarm ustawiony zbyt nisko nie zostawia czasu na reakcję.

W krótkim czasie grozi to wypadkami: upadkami, złamaniami, niebezpiecznymi sytuacjami podczas prowadzenia pojazdu albo w pracy. Hipoglikemia może też wywołać zaburzenia rytmu serca, zwłaszcza w nocy [9].

W dłuższym czasie może utrwalić się strach przed hipoglikemią, niestety dość częsty. Czasem mu ulegasz i zaczynasz celowo utrzymywać zbyt wysoką glikemię, dojadać i unikać aktywności fizycznej [10]. Analizy przyczyn zgonów u dorosłych z cukrzycą pokazują, że ciężkim epizodom hipoglikemii warto zapobiegać, bo czasem bywają śmiertelne [11].

Wezwij pogotowie natychmiast, jeśli osoba z hipoglikemią nie może przełykać, nie reaguje albo ma drgawki. Nie podawaj jej nic doustnie i podaj glukagon, jeśli masz go pod ręką. Kroki praktyczne znajdziesz na stronie o leczeniu hipoglikemii, a sytuacje wymagające pomocy doraźnej wymieniono w zastrzeżeniu medycznym.

Skontaktuj się z zespołem medycznym tego samego dnia, jeśli wystąpił u Ciebie epizod ciężki, jeśli epizody powtarzają się bez wyjaśnienia albo jeśli zauważasz, że nie odczuwasz już sygnałów ostrzegawczych. To sytuacje wymagające przeglądu planu leczenia, a nie korekty na bieżąco [1].