Qué es la hipoglucemia y cómo reconocerla

La hipoglucemia es una glucemia demasiado baja para lo que el organismo necesita. En la DM tipo 1 se considera hipoglucemia cualquier valor por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [1]. No es una enfermedad aparte, sino un efecto no deseado del tratamiento con insulina. Aparece cuando la insulina presente en el organismo supera la necesidad del momento.

El organismo funciona con un nivel de glucosa bastante estable, porque el cerebro depende casi por completo de ella. Cuando la glucemia baja, el cuerpo dispara una alarma (hormonal y neurológica) y se notan los primeros signos. La hipoglucemia se trata de inmediato, con carbohidratos de absorción rápida [1]. Es la situación de la diabetes en la que hay que actuar más deprisa, como muestra la figura siguiente.

El umbral es de 70 mg/dL (3,9 mmol/L). Por debajo de ese valor se habla de hipoglucemia, se note algo o no. La cifra no está elegida al azar, porque aproximadamente en ese valor el organismo de una persona sin diabetes empieza a liberar hormonas de defensa, sobre todo glucagón y adrenalina [1].

Este umbral es un valor de alerta, no un valor de peligro. Avisa de que hay que actuar ahora, para no llegar más abajo. A 68 mg/dL (3,8 mmol/L) el cerebro todavía tiene glucosa suficiente. Los problemas aparecen más abajo, y el sentido del umbral es detener el descenso antes de llegar allí [1].

Son tres. El nivel 1 es una glucemia entre 54 y 69 mg/dL (3,0–3,8 mmol/L). El nivel 2 es una glucemia por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L). El nivel 3 es la hipoglucemia grave, definida por la necesidad de ayuda de otra persona [1].

Esta clasificación se usa igual en todo el mundo, lo que ayuda al comparar resultados o al hablar con otro médico. Los dos primeros niveles se definen por una cifra, el tercero por lo que le ocurre a la persona. Por eso una hipoglucemia grave puede aparecer con un valor que, sobre el papel, parece de nivel 1.

Es el nombre que recibe el nivel 2, es decir, una glucemia por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L). A partir de ese valor el cerebro empieza a recibir muy poca glucosa, y los signos ya no son solo de alarma. Pueden aparecer la dificultad para concentrarse, la visión borrosa o el habla torpe. Es el momento en que la corrección de la hipoglucemia no admite demora [1].

Un episodio de nivel 2 no se pasa por alto ni siquiera después de haberlo corregido. Uno o varios episodios de este tipo exigen hablar con el médico sobre las dosis de insulina y sobre la organización del día [1]. Si se baja de este umbral sin notar nada, la información es aún más importante. Suele significar que se han perdido las señales de aviso del organismo.

Los primeros signos proceden del sistema nervioso simpático: temblores, sudor frío, palpitaciones, hambre repentina e intensa, nerviosismo. Son señales útiles, porque aparecen antes de que se altere la actividad del cerebro.

Si la glucemia baja más, aparecen los signos que vienen del cerebro: dificultad para concentrarse, visión borrosa, habla torpe, irritabilidad, somnolencia. A ese nivel ya resulta difícil actuar por uno mismo, así que el tratamiento no debe aplazarse [1].

Sí. La definición se basa en el valor medido, no en lo que se nota. Una glucemia por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) cuenta también cuando uno se encuentra perfectamente [1]. El motivo es que muchos pacientes con diabetes tienen una respuesta de defensa debilitada, así que la ausencia de síntomas no significa ausencia de riesgo.

La situación merece atención sobre todo por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L). Un valor tan bajo sin ningún síntoma es una señal de falta de percepción de la hipoglucemia. No indica que uno se haya vuelto resistente a los valores bajos. Indica que el sistema de alarma ya no se pone en marcha a tiempo.

Es la situación en la que están todos los signos de una hipoglucemia, pero la glucemia medida es normal. Aparece en pacientes con diabetes acostumbrados a valores altos, cuando la glucemia baja deprisa hacia la normalidad. El organismo se ha adaptado a los valores altos y trata 120 mg/dL (6,7 mmol/L) como un descenso peligroso. Los síntomas son reales, no imaginarios.

El tratamiento con glucosa no es la solución, porque la glucemia ya está donde debe, y la hipoglucemia se define por el valor medido [1]. Mide, eso sí, cada vez antes de decidir, y si los síntomas empeoran repite la glucemia con el glucómetro. Comer cada vez que se nota esto deja a la persona atrapada en valores altos. El umbral de alarma del organismo baja solo en unas semanas, a medida que desciende la media glucémica. Es una etapa pasajera al principio de un tratamiento mejor.

La causa es siempre un desequilibrio entre la insulina disponible en el organismo y la necesidad del momento. Lo más frecuente es una dosis de insulina demasiado alta, una comida retrasada o más pequeña de lo estimado, o una corrección administrada demasiado cerca de la anterior. Si las hipoglucemias se repiten sin explicación en las dosis, las comidas o el ejercicio, el médico busca una causa añadida, como la enfermedad celíaca, la insuficiencia suprarrenal o la afectación renal.

El ejercicio físico aumenta la sensibilidad a la insulina y puede bajar la glucemia incluso varias horas después del entrenamiento [2]. El alcohol bloquea la producción de glucosa nueva en el hígado, así que puede aumentar el riesgo de hipoglucemia durante 24 horas [3]. El riesgo es mayor cuando las reservas del hígado ya están vacías, es decir, con el estómago vacío o después del ejercicio.

Sí, pero rara vez. En una persona sin diabetes hay tres mecanismos de seguridad que detienen casi siempre el descenso incontrolado de la glucemia. El primero es que se detiene la secreción propia de insulina. El segundo es la liberación de glucagón, la hormona que saca glucosa del hígado. El tercero es la adrenalina, que entra en juego cuando los dos primeros no bastan. Juntos, estos mecanismos mantienen la glucemia por encima del umbral de riesgo en condiciones habituales.

En la DM tipo 1 ninguno de estos tres mecanismos funciona ya igual. La insulina administrada hace su efecto sea cual sea el valor de la glucemia. La respuesta del glucagón se pierde en los primeros años de la enfermedad, y la de la adrenalina se debilita tras episodios repetidos [1]. Ahí está la diferencia de fondo. No se trata de ser más frágil que los demás, sino de haber perdido mecanismos de protección que ellos usan sin saberlo.

La hipoglucemia es grave (nivel 3) cuando hace falta la ayuda de otra persona para resolverla. Los síntomas son más avanzados y consisten en confusión marcada, incapacidad para tragar, convulsiones y pérdida de conciencia. La definición no se refiere a una cifra concreta de glucemia, sino al hecho de que la persona ya no puede tratarse sola [1]. Una glucemia de 40 mg/dL (2,2 mmol/L) tratada por uno mismo no es una hipoglucemia grave. Una de 60 mg/dL (3,3 mmol/L) en la que hizo falta ayuda sí lo es.

Si el paciente ha perdido la conciencia, no se le da nada por boca, porque la comida o el líquido pueden llegar a los pulmones. Se administra glucagón (nasal o inyectable) y se llama de inmediato al servicio de urgencias. En la DM tipo 1, el riesgo de hipoglucemia grave estará presente durante toda la vida, así que conviene tener siempre a mano carbohidratos rápidos y un plan para las urgencias [4].

Sí, el umbral de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) es el mismo para el niño, el adolescente y el adulto. La fisiología no cambia con la edad. Lo que cambia es la capacidad de reconocer el episodio y de reaccionar a tiempo [1].

En los niños menores de 6 años el problema no es el umbral, sino la comunicación. Un niño pequeño no dice que tiene una hipoglucemia y muchas veces ni siquiera reconoce la sensación. Por eso a esta edad importa mucho lo que observan los adultos de su entorno y la vigilancia con un sensor de glucosa. Los objetivos glucémicos se eligen de forma individual, teniendo en cuenta este riesgo [1].

Los episodios repetidos de hipoglucemia de los últimos días o semanas acostumbran al organismo a los valores bajos, y deja de activar las señales de alarma. No hacen falta muchos años de diabetes para esto, porque dos o tres episodios recientes pueden bastar. Se puede llegar a glucemias muy bajas sin notar nada, y el primer signo puede ser directamente la confusión. Esto es la falta de percepción de la hipoglucemia [5].

La parte buena es que se puede recuperar. Si se evitan con cuidado las hipoglucemias durante unas semanas, el umbral en el que aparecen los síntomas vuelve a subir. Es uno de los motivos por los que conviene hablar con el equipo médico sobre unos objetivos temporalmente más relajados [5].

Los episodios leves forman parte habitual del tratamiento con insulina y aparecen en la mayoría de las personas, varias veces por semana. Se resuelven solos, con carbohidratos rápidos, y no dejan secuelas. Sin embargo, la medida que cuenta no es su número, sino el tiempo por debajo del umbral, que muestra el sensor.

Para la mayoría de los adultos y niños con DM tipo 1, el objetivo internacional es menos del 4% del día por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L), es decir, alrededor de una hora, y por debajo de 54 mg/dL (3,0 mmol/L) el objetivo es menos del 1% [1]. En personas mayores y con riesgo alto el objetivo es más estricto, menos del 1% del día por debajo de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) [1]. Los episodios graves son mucho más raros, pero no desaparecen con la experiencia, y el riesgo sigue presente en todas las etapas de la DM tipo 1 [4]. Por eso importa saber de antemano qué hacer, en lugar de improvisar en ese momento.

Por la noche se duerme y resulta mucho más difícil notar las señales de alarma, así que un episodio de hipoglucemia puede durar a veces horas enteras. La hipoglucemia nocturna aparece sobre todo después de un día con más ejercicio físico, porque los músculos reponen sus reservas y captan glucosa mucho después de terminar el entrenamiento [6].

Aquí es donde más cuentan las alarmas. Un sensor que suena antes de que la glucemia llegue demasiado baja convierte un episodio largo en uno corto. Las alarmas nocturnas sí detectan los episodios que de otro modo pasarían inadvertidos [7].

Sí, y esta es una de las funciones más útiles de un sensor de glucosa [7]. Si los síntomas no coinciden con el valor mostrado, conviene confirmarlo con el glucómetro antes de tratar. Hay que tener en cuenta que el sensor mide la concentración de glucosa del líquido que hay entre las células (el líquido intersticial) y va unos minutos por detrás de la sangre.

Los sistemas que detienen automáticamente la administración de insulina cuando prevén un descenso hasta un objetivo preestablecido reducen aún más el número de episodios de hipoglucemia [8]. Los umbrales de alarma y los ajustes se establecen junto con el equipo médico, porque una alarma fijada demasiado baja no deja tiempo de reacción.

A corto plazo están los riesgos de accidente: caídas, fracturas, situaciones peligrosas al volante o en el trabajo. La hipoglucemia también puede desencadenar alteraciones del ritmo cardíaco, sobre todo durante la noche [9].

A largo plazo puede aparecer el miedo a la hipoglucemia, que por desgracia es bastante frecuente. A veces se cae en él y se empieza a mantener la glucemia intencionadamente demasiado alta, a comer de más y a evitar el ejercicio físico [10]. Los análisis sobre las causas de muerte en adultos con diabetes muestran que los episodios graves de hipoglucemia merecen prevenirse, porque a veces pueden ser mortales [11].

Hay que llamar de inmediato al servicio de urgencias si un paciente con hipoglucemia no puede tragar, no responde o tiene convulsiones. No se le da nada por boca y se administra glucagón, si se tiene a mano. Los pasos concretos están en la página sobre el tratamiento de la hipoglucemia, y las situaciones que exigen urgencia figuran en el aviso médico.

Conviene contactar con el equipo médico ese mismo día tras un episodio grave, ante episodios repetidos sin explicación o si se ha notado que ya no aparecen las señales de alarma. Son situaciones que exigen una reevaluación del esquema de tratamiento, no una corrección puntual [1].