Che cos'è il diabete di tipo 1: cellule beta e autoimmunità

Le cellule beta sono cellule particolari che si trovano nel pancreas. Qui sono raggruppate in piccoli ammassi chiamati isole di Langerhans. Il loro ruolo principale è produrre e rilasciare insulina, l'ormone senza il quale il glucosio del sangue non può entrare nelle cellule del corpo per essere usato come energia [1].

Le cellule beta del pancreas funzionano come un sensore di glicemia collegato direttamente a un microinfusore. L'aumento della glicemia dopo un pasto porta automaticamente al rilascio di una quantità adeguata di insulina. La glicemia si mantiene così “in automatico” tra 70 e 140 mg/dL (3,9–7,8 mmol/L). È come se fosse un microinfusore capace di funzionare ad ansa chiusa (con le dosi che si regolano da sole in base alla glicemia) — non però in modalità ibrida (con i pasti inseriti a mano), ma del tutto [2].

Senza insulina a sufficienza, le cellule del muscolo, del fegato e del tessuto adiposo non riescono a estrarre in modo efficiente il glucosio dal sangue. Di conseguenza queste cellule restano “affamate” nonostante l'abbondanza di glucosio nel sangue, e la glicemia comincia gradualmente a salire. Il corpo inizia a usare i grassi per il proprio fabbisogno di energia e a un certo punto comincia a trasformarli in sostanze acide chiamate corpi chetonici. Il loro accumulo può portare alla chetoacidosi [3].

I sintomi di una carenza importante di insulina comprendono sete eccessiva, urinare spesso, perdita di peso non voluta, stanchezza marcata e vista offuscata. Circa tre bambini e adolescenti su dieci con diabete di tipo 1 ricevono la diagnosi durante un episodio di chetoacidosi diabetica, con ampie differenze tra i Paesi: un dato che sottolinea quanto sia importante riconoscere presto questi sintomi d'allarme, come mostra la figura qui sotto [4].

Sì, il diabete di tipo 1 è una malattia autoimmune. Il sistema immunitario perde la tolleranza verso le cellule beta del pancreas, le tratta come qualcosa di estraneo e comincia a distruggerle. Tra i marcatori di questo attacco autoimmune ci sono gli autoanticorpi contro l'insulina (IA), la decarbossilasi dell'acido glutammico (GAD), l'antigene insulare 2 (IA-2, tirosina fosfatasi) e il trasportatore dello zinco 8 (ZnT8) [5].

Il diabete di tipo 1 ha una base genetica importante, legata in particolare ai geni HLA (antigene leucocitario umano) (quelli che aiutano il sistema immunitario a distinguere ciò che ti appartiene da ciò che è estraneo), ma si ritiene che siano soprattutto i fattori ambientali a innescare il processo autoimmune. Le persone con diabete di tipo 1 hanno un rischio aumentato di sviluppare altre malattie autoimmuni, come la tiroidite di Hashimoto, la celiachia, il morbo di Addison, la vitiligine o l'anemia perniciosa [5].

Il tuo pancreas non produce più insulina perché le cellule beta sono state distrutte dal sistema immunitario. Questo processo autoimmune comincia mesi o anni prima che la glicemia salga. La presenza di due o più autoanticorpi specifici del diabete di tipo 1 comporta un rischio molto alto di sviluppare in futuro la forma classica (con iperglicemia) [6].

Una volta iniziata l'autoimmunità, la distruzione delle cellule beta prosegue nel tempo, anche se il ritmo varia molto da una persona all'altra. Quando è stato distrutto circa l'80–90% delle cellule beta (anche meno nei giovani), la produzione di insulina diventa insufficiente, la glicemia sale e cominciano a comparire i sintomi del diabete. Un valore basso o non dosabile di peptide C nel sangue (un marcatore dell'insulina prodotta dal corpo) conferma una grave insufficienza della produzione endogena di insulina [6].

Il nome “diabete di tipo 1” riflette la classificazione moderna del diabete, basata sul meccanismo che produce la malattia e non sull'età d'esordio o sul tipo di trattamento. Il tipo 1 indica una forma di diabete che nasce da un meccanismo autoimmune, associata a una carenza assoluta di insulina. Questa classificazione è stata standardizzata per distinguere la malattia dagli altri tipi di diabete (tipo 2, gestazionale, monogenico e così via) [3].

In passato il diabete di tipo 1 era chiamato anche “diabete giovanile” o “diabete insulino-dipendente”. Questi nomi sono stati abbandonati perché la malattia non compare esclusivamente nei giovani e perché il termine “insulino-dipendente” può generare confusione. Anche alcuni pazienti con diabete di tipo 2 possono aver bisogno di insulina negli stadi avanzati della malattia [7].

Sì, il diabete di tipo 1 comprende diversi sottotipi:

• Diabete di tipo 1 autoimmune (tipo 1A) — il più frequente, rappresenta la maggior parte dei casi e compare dopo la distruzione autoimmune delle cellule beta (confermata dalla presenza di autoanticorpi);
• Diabete di tipo 1 idiopatico (tipo 1B) — grave carenza di secrezione insulinica e predisposizione alla chetoacidosi, ma senza presenza di autoanticorpi; solo una minoranza delle persone con diabete di tipo 1 rientra in questa categoria [3];
• Diabete autoimmune latente dell'adulto (LADA) — una forma autoimmune con esordio in età adulta e progressione lenta della distruzione delle cellule beta del pancreas; il LADA non è un tipo di diabete a sé: secondo la classificazione ADA, tutte le forme di diabete mediate dalla distruzione autoimmune delle cellule beta, a qualunque età compaiano, rientrano nella categoria del diabete di tipo 1 (1A) [8];
• Diabete autoimmune indotto dagli inibitori dei checkpoint immunitari (nel contesto dell'immunoterapia oncologica) — esordio fulminante e necessità di insulina per sopravvivere [9].

Il termine “insulino-dipendente” si riferisce al fatto che hai bisogno di insulina somministrata dall'esterno, perché il tuo corpo non la produce più e senza di essa non puoi sopravvivere. Senza insulina esogena il corpo non riesce a usare in modo efficiente il glucosio, che si accumula nel sangue [3].

Anche se il termine “insulino-dipendente” descrive correttamente la tua situazione dal punto di vista del trattamento, non si usa più ufficialmente nel nome della malattia. La classificazione attuale usa il termine “diabete di tipo 1”, orientandosi piuttosto sul meccanismo d'esordio e non sul tipo di trattamento o sull'età alla diagnosi. La dipendenza dall'insulina per sopravvivere è una caratteristica del diabete di tipo 1, a differenza del diabete di tipo 2, dove l'insulina può servire solo per un migliore controllo metabolico [7].

Sì, il diabete di tipo 1 può comparire a qualsiasi età, dalla prima infanzia alla vecchiaia. I picchi di incidenza sono nell'infanzia, tra i 4 e i 6 anni e tra i 10 e i 14, ma il numero assoluto di nuovi casi diagnosticati in età adulta è maggiore, perché la vita adulta copre molti più decenni. L'esordio nell'adulto può essere più variabile che nel bambino, a volte anche senza i sintomi classici, e può progredire più lentamente verso la necessità del trattamento insulinico [10].

Gli adulti possono mantenere per anni una funzione secretoria delle cellule beta sufficiente a evitare la chetoacidosi. Rispetto ai bambini, gli adulti hanno una probabilità maggiore di avere un periodo temporaneo di remissione subito dopo la diagnosi. La vecchia idea che il diabete di tipo 1 compaia solo nei bambini e il tipo 2 solo negli adulti è sbagliata [11].

Il diabete di tipo 1 nasce dalla distruzione autoimmune delle cellule beta del pancreas, che porta a una carenza assoluta di insulina. Il diabete di tipo 2 è caratterizzato dalla combinazione di insulino-resistenza e carenza di secrezione insulinica, senza componente autoimmune. Nel diabete di tipo 1 hai bisogno di insulina in genere fin dalla diagnosi, mentre nel diabete di tipo 2 il trattamento iniziale comprende modifiche dello stile di vita e farmaci per bocca, con l'insulina che a volte serve negli stadi più avanzati [3].

Il diabete di tipo 1 rappresenta il 5–10% di tutti i casi di diabete, compare più spesso in età giovanile ed è associato a un BMI (indice di massa corporea) normale o basso e ad altre malattie autoimmuni. Il diabete di tipo 2 rappresenta il 90–95% dei casi ed è associato a sovrappeso/obesità, insulino-resistenza, sedentarietà e familiarità per diabete. La classificazione però non è sempre immediata. Un errore diagnostico può verificarsi fino nel 40% degli adulti con un vero esordio di diabete di tipo 1, registrati erroneamente come tipo 2 [12]. L'obesità non esclude la diagnosi di diabete di tipo 1 [11].