زيادة الوزن وخطر السكري من النوع الأول

نعم، لكن على نحو أدق تفصيلًا مما في السكري من النوع الثاني. فالسكري من النوع الأول مرض مناعي ذاتي، يدمّر فيه الجهاز المناعي خلايا بيتا في البنكرياس، والوزن ليس سبب هذا الاعتداء. ومع ذلك، تعمل زيادة الوزن مسرّعًا. فقد تؤثر في لحظة ظهور المناعة الذاتية وفي سرعة تقدم المرض لاحقًا نحو الشكل السريري معًا [1].

والوزن يتدخل بذلك في لحظتين مختلفتين. أولًا، لدى الطفل الذي في بداية العملية المناعية الذاتية (بجسم مضاد ذاتي واحد)، حيث قد ترفع زيادة الوزن في بعض الظروف خطر ظهور جسمين مضادين ذاتيين أو أكثر. ولدى الطفل الذي لديه أصلًا أجسام مضادة ذاتية متعددة (المرحلة 1)، تعجّل زيادة الوزن المرور بمراحل المرض، من المرحلة 1 إلى المرحلة 2 ثم إلى السكري الظاهر سريريًا. ومن بين كل العوامل التي تؤثر في هذا المرض، الوزن من العوامل القليلة التي نستطيع، نظريًا على الأقل، تعديلها.

لدى الطفل الذي لديه أصلًا جسم مضاد ذاتي واحد للجزر، ترتبط زيادة الوزن فوق المئين 85 بخطر مرتفع للتقدم نحو أجسام مضادة ذاتية متعددة للجزر. والمئين 85 هو العتبة التي تعرّف زيادة الوزن لدى الطفل. والأجسام المضادة الذاتية المتعددة للجزر تعني مناعةً ذاتية مؤكدة للجزر. والارتباط يظهر في غياب جينات الخطر HLA (مستضد الكريات البيضاء البشرية). وهذه البيانات تأتي من تُرب TrialNet وتخص الأطفال فوق 9 سنوات ذوي الجسم المضاد الذاتي الواحد ودون جينات HLA عالية الخطر. فلديهم، رفعت زيادة الوزن هذا الخطر أكثر من سبعة أضعاف. وهذا مقدار يماثل ما تجلبه جينات الخطر HLA نفسها.

وعمليًا، «يزن» الوزن لدى هؤلاء الأطفال ما تزنه الوراثة [2]. غير أنه من الجوهري أن تفهم أن هذا الأثر يظهر فقط لدى الأطفال الذين لا يحملون جينات الخطر HLA. ففي وجود جينات الخطر HLA، لا تضيف زيادة الوزن خطرًا إضافيًا لظهور المناعة الذاتية. فزيادة الوزن تهم أكثر ما تهم تحديدًا حيث تحميك الوراثة. وحين تغيب جينات الخطر، يتسلّم العامل الاستقلابي الراية على نحو ما.

التفسير يتصل بكيفية اجتماع عوامل الخطر. فجينات الخطر HLA «محرك» قوي للمناعة الذاتية. وحين تكون موجودة، تدفع الخطر إلى الأعلى إلى حد لا يعود فيه لعامل أخف، كزيادة الوزن، ما يضيفه إضافةً ملموسة. فالخطر مسقوف.

في المقابل، لدى الأطفال بلا جينات خطر HLA، يغيب هذا «المحرك» الوراثي، ويكون خطر الخلفية أصغر. وهنا تصير زيادة الوزن العامل الذي قد يصنع الفرق والذي قد يميل بالكفة نحو ظهور مناعة ذاتية مؤكدة للجزر (الانتقال من جسم مضاد ذاتي واحد إلى أجسام مضادة ذاتية متعددة). وهذا سبب ملاحظة الدراسات أثرَ الوزن في ظهور المناعة الذاتية تحديدًا في المجموعة الفرعية المحمية وراثيًا. وهذا مثال واضح على التفاعل بين الوراثة والاستقلاب.

اقترح فرضية المسرّع تيرينس ويلكِن عام 2001 وهي تقدّم الإطار الذي نفهم به دور الوزن في ظهور السكري من النوع الأول. وهي تصف ثلاثة «مسرّعات» تضغط، في آن واحد، على خلية بيتا نفسها وتدفعها نحو الموت (ويسمى كذلك الاستماتة). وهذه هي معدل الاستماتة المحدَّد وراثيًا، والمناعة الذاتية (الاعتداء المناعي على خلية بيتا)، ومقاومة الأنسولين، المتصلة بالبدانة وبقلة الحركة.

والجديد في هذه الفرضية أن مقاومة الأنسولين، التي نربطها عادةً بالسكري من النوع الثاني، تُوضَع مباشرةً في آلية ظهور السكري من النوع الأول. فحالما تظهر المناعة الذاتية (جسمان مضادان ذاتيان أو أكثر)، تسرّع زيادة الوزن فقدان خلايا بيتا على أي خلفية وراثية وتمثّل حلقةً مشتركة بين نوعَي السكري [3].

الآلية استقلابية في جوهرها. فزيادة الوزن تولّد مقاومة أنسولين، أي حالةً تستجيب فيها الأنسجة للأنسولين استجابةً أضعف. وللحفاظ على سكر دم طبيعي، يطلب الجسم أنسولينًا أكثر، فتضطر خلايا بيتا إلى العمل «فوق الدوام»، رافعةً إنتاجها. والمشكلة أن خلايا بيتا هذه، في السكري من النوع الأول، تحت حصار الجهاز المناعي أصلًا. والخلية المجهَدة والمهاجَمة في آن واحد تستسلم أسرع.

فحين تضطر خلايا بيتا إلى إفراز المزيد، تعرض على سطحها شُدفًا أكثر من بروتيناتها (مستضدات). فتصير أسهل تعرفًا للجهاز المناعي. والنتيجة الصافية تراجع وظيفي متسارع لكتلة خلايا بيتا وبداية سريرية أبكر للسكري [4]. والوجهة تبقى نفسها، لكن الأطفال ذوي زيادة الوزن يقطعون المراحل قبل العَرَضية أسرع من ذوي الوزن الطبيعي.

لا. فالأثر غير موحّد. فبالنظر إلى مجموع الأطفال ذوي الخطر، قد يصير الارتباط بين الوزن وظهور المناعة الذاتية ضعيفًا أو حتى غير ملموس إحصائيًا. والإشارة القوية لتحفيز ظهور المناعة الذاتية تظهر في مجموعة فرعية بعينها. وهذه المجموعة مؤلفة من الأطفال فوق 9 سنوات، بلا جينات HLA عالية الخطر [2]. وهم بالضبط الأطفال الذين يصير العامل الاستقلابي لديهم حاسمًا، في غياب محرك وراثي قوي. وحتى الآن كان الحديث عن ظهور المناعة الذاتية.

أما سرعة انتقال المرض من مرحلة إلى أخرى فيؤثر فيها الوزن لدى كل الأطفال. ومؤشر كتلة الجسم يُحسب بقسمة الوزن بالكيلوغرام على مربع الطول بالمتر، ووحدته الكيلوغرام على المتر المربع. والمؤشر المرتفع باستمرار يرتبط بخطر للتقدم من المرحلة 1 إلى المرحلة 3 أعلى بنحو 63%. ولكل كيلوغرام على متر مربع من زيادة الوزن التراكمية (أي المجموعة على كل السنوات التي تجاوز فيها المؤشر العتبة الطبيعية للعمر)، ارتفع الخطر بنحو 6%، بمعزل عن وجود جينات الخطر HLA أو غيابها [1]. والعتبة التي يصير عندها الوزن خطرًا على التقدم أخفض لدى الأطفال دون 12 سنة. ولدى الفتيات، قد يظهر الأثر حتى قبل أن يُعدّ الطفل رسميًا زائد الوزن. وبعبارة أخرى، قد يبدأ الأثر الضار للوزن قبل أن تنطبق صفة «زائد الوزن» انطباقًا رسميًا.

أولًا يجب تأمين الكشف المبكر عن السكري من النوع الأول، أي في المرحلة 1. فالأطفال ذوو الخطر (لديهم أقارب من الدرجة الأولى مصابون بالسكري من النوع الأول أو خطر وراثي مرتفع) يجب فحصهم بحثًا عن وجود الأجسام المضادة الذاتية للجزر. ومن لديهم جسمان مضادان ذاتيان إيجابيان أو أكثر يجب فحصهم إضافيًا لمعرفة إن كانت قيم سكر دمهم طبيعية أم لا. فيمكن بذلك التعرف على السكري من النوع الأول قبل ظهور الأعراض بوقت طويل [5]. ثم يلي الحفاظ على وزن صحي، تدبيرًا مساعدًا، بفائدة قصوى نظريًا لدى الأطفال بلا جينات HLA عالية الخطر.

ولدى الطفل، «الوزن الصحي» لا يعني حمية لإنقاص الوزن: فالقيود الغذائية المتَّبعة من تلقاء النفس قد تؤثر في النمو وقد تؤدي إلى علاقة مضطربة مع الطعام، فأي تغيير في التغذية يُناقَش أولًا مع الطبيب. والأطفال المصابون بالسكري من النوع الأول في المراحل قبل العَرَضية يجب إحالتهم إلى مركز ذي خبرة في علاج السكري من النوع الأول. ولدى طفل فوق 8 سنوات بمرحلة 2 مؤكدة، تفيد المناقشة، في مركز متخصص، بشأن العلاجات التي تغيّر مسار المرض، كالتبليزوماب. وطبيب الأسرة أو طبيب الأطفال لا يقرر كل شيء، لكنه من يفتح الباب إلى هذه الخيارات [6].