Prekomjerna tjelesna masa i rizik od dijabetesa tipa 1

Da, ali na složeniji način nego kod dijabetesa tipa 2. Dijabetes tipa 1 autoimuna je bolest u kojoj imunosni sustav uništava beta-stanice gušterače, a tjelesna masa nije uzrok tog napada. Ipak, prekomjerna tjelesna masa djeluje kao ubrzivač. Može utjecati i na trenutak pojave autoimunosti i na brzinu kojom bolest poslije napreduje prema kliničkom obliku [1].

Tjelesna masa dakle djeluje u dva različita trenutka. Prvo, u djeteta na početku autoimunog procesa, s jednim autoprotutijelom. Ondje prekomjerna tjelesna masa pod određenim uvjetima može povećati rizik od razvoja dvaju ili više autoprotutijela. U djeteta koje već ima više autoprotutijela (stadij 1) prekomjerna tjelesna masa ubrzava prolazak kroz stadije bolesti. Dijete prelazi iz stadija 1 u stadij 2, a zatim u klinički očitu šećernu bolest. Od svih čimbenika koji na tu bolest utječu, tjelesna je masa među rijetkima koje barem u teoriji možemo promijeniti.

U djeteta koje već ima jedno autoprotutijelo protiv otočića, prekomjerna tjelesna masa iznad 85. percentile povezana je s povećanim rizikom od napredovanja prema više autoprotutijela protiv otočića. 85. percentila prag je koji određuje prekomjernu tjelesnu masu u djece. Više autoprotutijela protiv otočića znači potvrđenu autoimunost otočića. Ta se povezanost pojavljuje kad nema rizičnih gena HLA (humani leukocitni antigen). Ti podaci dolaze iz kohorte TrialNet i odnose se na djecu stariju od 9 godina s jednim autoprotutijelom i bez visokorizičnih gena HLA. U njih je prekomjerna tjelesna masa taj rizik povećala više od sedam puta. To je veličina usporediva s onom koju donose sami rizični geni HLA.

U praksi u te djece tjelesna masa „teži” koliko i genetika [2]. Ključno je ipak razumjeti da se taj učinak pojavljuje samo u djece koja ne nose rizične gene HLA. Kad su rizični geni HLA prisutni, prekomjerna tjelesna masa ne dodaje daljnji rizik od pojave autoimunosti. Prekomjerna je tjelesna masa najvažnija upravo ondje gdje te genetika štiti. Kad rizičnih gena nema, metabolički čimbenik na neki način preuzima palicu.

Objašnjenje leži u načinu na koji se rizični čimbenici zbrajaju. Rizični su geni HLA snažan „pogon” autoimunosti. Kad su prisutni, rizik podignu toliko visoko da blaži čimbenik, poput prekomjerne tjelesne mase, nema više što bitno dodati. Rizik doseže gornju granicu.

Nasuprot tome, u djece bez rizičnih gena HLA taj genetski „pogon” izostaje, pa je pozadinski rizik manji. Ondje prekomjerna tjelesna masa postaje čimbenik koji može odlučiti i prevagnuti prema potvrđenoj autoimunosti otočića (prijelazu s jednog autoprotutijela na više njih). To je razlog zbog kojega istraživanja učinak tjelesne mase na pojavu autoimunosti opažaju upravo u genetski zaštićenoj podskupini. To je jasan primjer suradnje između genetike i metabolizma.

Pretpostavku ubrzivača predložio je Terence Wilkin 2001. godine i ona daje okvir kroz koji razumijemo ulogu tjelesne mase u pojavi dijabetesa tipa 1. Opisuje tri „ubrzivača” koji istodobno pritišću istu beta-stanicu i guraju je prema smrti (zvanoj i apoptoza). To su genetski određena brzina apoptoze, autoimunost (imunosni napad na beta-stanicu) i inzulinska rezistencija, povezana s pretilošću i sa sjedilačkim načinom života.

Novo je u toj pretpostavci to što se inzulinska rezistencija, koju obično povezujemo s dijabetesom tipa 2, smješta izravno u mehanizam nastanka dijabetesa tipa 1. Kad se autoimunost jednom pojavi (2 ili više autoprotutijela), prekomjerna tjelesna masa ubrzava gubitak beta-stanica na svakoj genetskoj podlozi i predstavlja zajedničku poveznicu između dvaju tipova šećerne bolesti [3].

Mehanizam je u biti metabolički. Prekomjerna tjelesna masa stvara inzulinsku rezistenciju, odnosno stanje u kojem tkiva na inzulin odgovaraju slabije. Kako bi glukoza u krvi ostala normalna, tijelo traži više inzulina, pa su beta-stanice prisiljene raditi „prekovremeno” i povećati proizvodnju. Nevolja je u tome što su te beta-stanice kod dijabetesa tipa 1 već pod opsadom imunosnog sustava. Stanica koja je preopterećena, a ujedno i napadnuta, brže popusti.

Kad su beta-stanice prisiljene lučiti više, na svojoj površini pokazuju više ulomaka vlastitih bjelančevina (antigena). To imunosnom sustavu olakšava njihovo prepoznavanje. Konačan je ishod ubrzano funkcionalno propadanje mase beta-stanica i raniji klinički početak šećerne bolesti [4]. Odredište ostaje isto, ali djeca s prekomjernom tjelesnom masom kroz predsimptomatske stadije prolaze brže od one normalne težine.

Ne. Učinak nije jednolik. Promatrana na cijeloj populaciji rizične djece, povezanost između tjelesne mase i pojave autoimunosti može postati slaba ili čak statistički neznačajna. Jak znak koji potiče pojavu autoimunosti javlja se u određenoj podskupini. Tu podskupinu čine djeca starija od 9 godina, bez visokorizičnih gena HLA [2]. To su upravo ona djeca u kojih, kad snažan genetski pogon izostane, metabolički čimbenik postaje presudan. Dosad je riječ bila o pojavi autoimunosti.

Na brzinu kojom bolest prelazi iz jednog stadija u drugi tjelesna masa ipak utječe u sve djece. Indeks tjelesne mase izračunava se dijeljenjem tjelesne mase u kilogramima kvadratom visine u metrima, a jedinica mu je kilogram po četvornom metru. Trajno povišen indeks povezan je s rizikom od napredovanja iz stadija 1 u stadij 3 koji je otprilike 63% veći. Na svaki kilogram po četvornom metru nakupljenog viška (odnosno zbrojenog kroz sve godine u kojima je indeks bio iznad normalnog praga za dob) rizik je porastao za oko 6%, neovisno o tome jesu li rizični geni HLA prisutni ili ne [1]. Prag od kojega tjelesna masa postaje rizična za napredovanje niži je u djece ispod 12 godina. U djevojčica se učinak može pojaviti i prije nego što se dijete službeno smatra prekomjerno teškim. Drugim riječima, štetan učinak tjelesne mase može početi prije nego što oznaka „prekomjerna tjelesna masa” formalno počne vrijediti.

Prije svega treba osigurati rano otkrivanje dijabetesa tipa 1, odnosno u stadiju 1. Rizičnu djecu (onu koja imaju srodnike u prvom koljenu s dijabetesom tipa 1 ili povećan genetski rizik) treba testirati na prisutnost autoprotutijela protiv otočića. Onu s dva ili više pozitivnih autoprotutijela treba dalje obraditi kako bi se vidjelo jesu li im vrijednosti glukoze u krvi normalne ili nisu. Dijabetes tipa 1 tako se može prepoznati mnogo prije nego što se pojave simptomi [5]. Zatim dolazi održavanje zdrave tjelesne mase, kao dopunska mjera, s najvećom koristi teoretski u djece bez visokorizičnih gena HLA.

U djece „zdrava tjelesna masa” ne znači dijetu za mršavljenje: ograničavanje djetetove prehrane na svoju ruku može narušiti rast i dovesti do poremećenog odnosa prema hrani, pa svaku promjenu prehrane prvo treba razmotriti s liječnikom. Djecu s dijabetesom tipa 1 koja su u predsimptomatskim stadijima treba uputiti u ustanovu s iskustvom u liječenju dijabetesa tipa 1. U djeteta starijeg od 8 godina s potvrđenim stadijem 2 korisno je u specijaliziranoj ustanovi razmotriti terapije koje mijenjaju tijek bolesti, poput teplizumaba. Obiteljski liječnik ili pedijatar ne odlučuje o svemu, ali je onaj koji otvara vrata tim mogućnostima [6].