Το υπερβολικό βάρος και ο κίνδυνος διαβήτη τύπου 1

Ναι, αλλά με πιο σύνθετο τρόπο απ' ό,τι στον διαβήτη τύπου 2. Ο διαβήτης τύπου 1 είναι αυτοάνοσο νόσημα, στο οποίο το ανοσοποιητικό καταστρέφει τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος, και το βάρος δεν είναι η αιτία αυτής της επίθεσης. Παρ' όλα αυτά, το υπερβολικό βάρος δρα ως επιταχυντής. Μπορεί να επηρεάσει τόσο τη στιγμή που εμφανίζεται η αυτοανοσία όσο και την ταχύτητα με την οποία η νόσος εξελίσσεται στη συνέχεια προς την κλινική μορφή [1].

Το βάρος παρεμβαίνει έτσι σε δύο διαφορετικές στιγμές. Πρώτα, στο παιδί που βρίσκεται στην αρχή της αυτοάνοσης διεργασίας, με ένα μόνο αυτοαντίσωμα. Εδώ το υπερβολικό βάρος μπορεί, υπό ορισμένες προϋποθέσεις, να αυξήσει τον κίνδυνο να αναπτυχθούν δύο ή περισσότερα αυτοαντισώματα. Στο παιδί που έχει ήδη πολλαπλά αυτοαντισώματα (στάδιο 1), το υπερβολικό βάρος επισπεύδει το πέρασμα από τα στάδια της νόσου. Το παιδί περνά από το στάδιο 1 στο στάδιο 2 και έπειτα στον κλινικά εμφανή διαβήτη. Από όλους τους παράγοντες που επηρεάζουν τη νόσο αυτή, το βάρος είναι από τους λίγους που μπορούμε, τουλάχιστον θεωρητικά, να τροποποιήσουμε.

Στο παιδί που έχει ήδη ένα μόνο αυτοαντίσωμα νησιδίων, το υπερβολικό βάρος πάνω από την 85η εκατοστιαία θέση συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εξέλιξης προς πολλαπλά αυτοαντισώματα νησιδίων. Η 85η εκατοστιαία θέση είναι το όριο που ορίζει το υπερβολικό βάρος στα παιδιά. Πολλαπλά αυτοαντισώματα νησιδίων σημαίνουν επιβεβαιωμένη αυτοανοσία των νησιδίων. Η συσχέτιση εμφανίζεται απουσία των γονιδίων κινδύνου HLA (ανθρώπινο λευκοκυτταρικό αντιγόνο). Τα δεδομένα αυτά προέρχονται από την κοόρτη TrialNet και αφορούν παιδιά άνω των 9 ετών με ένα μόνο αυτοαντίσωμα και χωρίς γονίδια HLA υψηλού κινδύνου. Σε αυτά, το υπερβολικό βάρος αύξησε τον κίνδυνο αυτόν πάνω από επτά φορές. Πρόκειται για μέγεθος συγκρίσιμο με εκείνο που φέρνουν τα ίδια τα γονίδια κινδύνου HLA.

Στην πράξη, στα παιδιά αυτά το βάρος «ζυγίζει» όσο και η γενετική [2]. Είναι ωστόσο ουσιώδες να καταλάβεις ότι η επίδραση αυτή εμφανίζεται μόνο σε παιδιά που δεν φέρουν γονίδια κινδύνου HLA. Με την παρουσία των γονιδίων κινδύνου HLA, το υπερβολικό βάρος δεν προσθέτει άλλον κίνδυνο εμφάνισης αυτοανοσίας. Το υπερβολικό βάρος μετράει περισσότερο ακριβώς εκεί όπου σε προστατεύει η γενετική. Όταν λείπουν τα γονίδια κινδύνου, ο μεταβολικός παράγοντας παίρνει κατά κάποιον τρόπο τη σκυτάλη.

Η εξήγηση βρίσκεται στον τρόπο που συνδυάζονται οι παράγοντες κινδύνου. Τα γονίδια κινδύνου HLA είναι ισχυρή «μηχανή» αυτοανοσίας. Όταν υπάρχουν, ανεβάζουν τον κίνδυνο τόσο ψηλά ώστε ένας ηπιότερος παράγοντας, όπως το υπερβολικό βάρος, δεν έχει τίποτα σημαντικό να προσθέσει. Ο κίνδυνος έχει φτάσει στο ταβάνι του.

Αντίθετα, στα παιδιά χωρίς γονίδια κινδύνου HLA, η γενετική αυτή «μηχανή» λείπει, και ο βασικός κίνδυνος είναι χαμηλότερος. Εδώ, το υπερβολικό βάρος γίνεται ο παράγοντας που μπορεί να κάνει τη διαφορά και να γείρει τη ζυγαριά προς την επιβεβαιωμένη αυτοανοσία των νησιδίων (το πέρασμα από ένα μόνο αυτοαντίσωμα σε πολλαπλά). Αυτός είναι ο λόγος για τον οποίο οι μελέτες παρατηρούν την επίδραση του βάρους στην εμφάνιση της αυτοανοσίας ακριβώς στην υποομάδα που προστατεύεται γενετικά. Πρόκειται για σαφές παράδειγμα αλληλεπίδρασης ανάμεσα στη γενετική και στον μεταβολισμό.

Την υπόθεση των επιταχυντών πρότεινε ο Terence Wilkin το 2001 και δίνει το πλαίσιο μέσα από το οποίο κατανοούμε τον ρόλο του βάρους στην εμφάνιση του διαβήτη τύπου 1. Περιγράφει τρεις «επιταχυντές» που πιέζουν ταυτόχρονα το ίδιο βήτα κύτταρο και το σπρώχνουν προς τον θάνατο (γνωστό και ως απόπτωση). Αυτοί είναι ο γενετικά καθορισμένος ρυθμός απόπτωσης, η αυτοανοσία (η ανοσολογική επίθεση στο βήτα κύτταρο) και η αντίσταση στην ινσουλίνη, που συνδέεται με την παχυσαρκία και με την καθιστική ζωή.

Το νέο στοιχείο της υπόθεσης αυτής είναι ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη, την οποία συνήθως συνδέουμε με τον διαβήτη τύπου 2, τοποθετείται απευθείας μέσα στον μηχανισμό εμφάνισης του διαβήτη τύπου 1. Αφού εμφανιστεί η αυτοανοσία (2+ αυτοαντισώματα), το υπερβολικό βάρος επιταχύνει την απώλεια των βήτα κυττάρων σε οποιοδήποτε γενετικό υπόβαθρο και αποτελεί κοινό κρίκο ανάμεσα στους δύο τύπους διαβήτη [3].

Ο μηχανισμός είναι, κατά βάση, μεταβολικός. Το υπερβολικό βάρος δημιουργεί αντίσταση στην ινσουλίνη, δηλαδή μια κατάσταση όπου οι ιστοί ανταποκρίνονται ασθενέστερα στην ινσουλίνη. Για να κρατηθεί φυσιολογική η γλυκόζη, το σώμα απαιτεί περισσότερη ινσουλίνη, και τα βήτα κύτταρα αναγκάζονται να δουλεύουν «υπερωρίες», αυξάνοντας την παραγωγή τους. Το πρόβλημα είναι ότι, στον διαβήτη τύπου 1, τα βήτα κύτταρα αυτά βρίσκονται ήδη υπό πολιορκία από το ανοσοποιητικό. Ένα κύτταρο υπερφορτωμένο και ταυτόχρονα υπό επίθεση υποχωρεί γρηγορότερα.

Όταν τα βήτα κύτταρα αναγκάζονται να εκκρίνουν περισσότερο, εμφανίζουν περισσότερα τμήματα των δικών τους πρωτεϊνών (αντιγόνα) στην επιφάνειά τους. Έτσι γίνονται ευκολότερα αναγνωρίσιμα από το ανοσοποιητικό. Το τελικό αποτέλεσμα είναι μια επιταχυνόμενη λειτουργική έκπτωση της μάζας των βήτα κυττάρων και μια πρωιμότερη κλινική έναρξη του διαβήτη [4]. Ο προορισμός παραμένει ο ίδιος, αλλά τα παιδιά με υπερβολικό βάρος περνούν τα προσυμπτωματικά στάδια γρηγορότερα από εκείνα με φυσιολογικό βάρος.

Όχι. Η επίδραση δεν είναι ομοιόμορφη. Αν κοιτάξεις ολόκληρο τον πληθυσμό των παιδιών σε κίνδυνο, η συσχέτιση ανάμεσα στο βάρος και στην εμφάνιση της αυτοανοσίας μπορεί να γίνει ασθενής ή και στατιστικά μη σημαντική. Το ισχυρό σήμα που ευνοεί την εμφάνιση της αυτοανοσίας εμφανίζεται σε μια συγκεκριμένη υποομάδα. Η υποομάδα αυτή αποτελείται από παιδιά άνω των 9 ετών, χωρίς γονίδια HLA υψηλού κινδύνου [2]. Είναι ακριβώς τα παιδιά στα οποία, απουσία ισχυρής γενετικής μηχανής, ο μεταβολικός παράγοντας γίνεται καθοριστικός. Μέχρι εδώ η συζήτηση αφορούσε την εμφάνιση της αυτοανοσίας.

Η ταχύτητα με την οποία η νόσος περνά από το ένα στάδιο στο επόμενο επηρεάζεται όμως από το βάρος σε όλα τα παιδιά. Ο δείκτης μάζας σώματος υπολογίζεται διαιρώντας το βάρος σε κιλά με το τετράγωνο του ύψους σε μέτρα, και η μονάδα του είναι το κιλό ανά τετραγωνικό μέτρο. Ένας επίμονα αυξημένος δείκτης συνδέεται με κίνδυνο εξέλιξης από το στάδιο 1 στο στάδιο 3 μεγαλύτερο κατά περίπου 63%. Για κάθε κιλό ανά τετραγωνικό μέτρο αθροιστικού υπερβολικού βάρους (δηλαδή αθροισμένου σε όλα τα χρόνια που ο δείκτης ήταν πάνω από το φυσιολογικό όριο για την ηλικία), ο κίνδυνος αυξανόταν κατά περίπου 6%, ανεξάρτητα από το αν υπάρχουν ή όχι τα γονίδια κινδύνου HLA [1]. Το όριο από το οποίο το βάρος γίνεται επικίνδυνο για την εξέλιξη είναι χαμηλότερο στα παιδιά κάτω των 12 ετών. Στα κορίτσια, η επίδραση μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και πριν θεωρηθεί επίσημα ένα παιδί υπέρβαρο. Με άλλα λόγια, η βλαπτική επίδραση του βάρους μπορεί να αρχίσει πριν εφαρμοστεί τυπικά η ετικέτα «υπέρβαρο».

Πρώτα απ' όλα, πρέπει να εξασφαλιστεί η έγκαιρη ανίχνευση του διαβήτη τύπου 1, δηλαδή στο στάδιο 1. Τα παιδιά σε κίνδυνο (όσα έχουν συγγενείς πρώτου βαθμού με διαβήτη τύπου 1 ή αυξημένο γενετικό κίνδυνο) πρέπει να ελέγχονται για την παρουσία αυτοαντισωμάτων νησιδίων. Όσα έχουν δύο ή περισσότερα θετικά αυτοαντισώματα πρέπει να διερευνώνται περαιτέρω, ώστε να διαπιστωθεί αν οι τιμές γλυκόζης τους είναι φυσιολογικές ή όχι. Ο διαβήτης τύπου 1 μπορεί έτσι να αναγνωριστεί πολύ πριν εμφανιστούν συμπτώματα [5]. Έπειτα έρχεται η διατήρηση ενός υγιούς βάρους, ως επικουρικό μέτρο, με μέγιστο θεωρητικά όφελος στα παιδιά χωρίς γονίδια HLA υψηλού κινδύνου.

Στα παιδιά, «υγιές βάρος» δεν σημαίνει δίαιτα αδυνατίσματος: ο περιορισμός της διατροφής ενός παιδιού με δική σου πρωτοβουλία μπορεί να βλάψει την ανάπτυξη και να οδηγήσει σε προβληματική σχέση με το φαγητό, οπότε κάθε αλλαγή στη διατροφή πρέπει πρώτα να συζητείται με τον γιατρό. Τα παιδιά με διαβήτη τύπου 1 που βρίσκονται στα προσυμπτωματικά στάδια πρέπει να παραπέμπονται σε κέντρο με εμπειρία στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 1. Σε παιδί άνω των 8 ετών με επιβεβαιωμένο στάδιο 2, είναι χρήσιμο να συζητηθούν θεραπείες που τροποποιούν τη νόσο, όπως το teplizumab, σε εξειδικευμένο κέντρο. Ο οικογενειακός γιατρός ή ο παιδίατρος δεν αποφασίζει τα πάντα, αλλά είναι εκείνος που ανοίγει την πόρτα σε αυτές τις επιλογές [6].