Άλλοι περιβαλλοντικοί παράγοντες και ο κίνδυνος διαβήτη τύπου 1

Ναι, τα εθνικά μητρώα σε Ευρώπη, Βόρεια Αμερική και Ασία δείχνουν σταθερά περισσότερα νέα περιστατικά διαβήτη τύπου 1 να διαγιγνώσκονται το φθινόπωρο και τον χειμώνα σε σχέση με τους καλοκαιρινούς μήνες. Το μοτίβο είναι εντονότερο σε παιδιά σχολικής ηλικίας και σε εφήβους, ενώ στους νέους ενήλικες, αν και παραμένει ορατό, είναι σαφώς πιο ήπιο. Ιοί που μπορούν να εισχωρήσουν στα βήτα κύτταρα του παγκρέατος, όπως οι εντεροϊοί (ιδίως ο Coxsackie B), οι ιοί της γρίπης και ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός, κυκλοφορούν εντονότερα τον χειμώνα. Θα μπορούσαν να πυροδοτήσουν ή να επιταχύνουν την αυτοάνοση διεργασία σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα [1].

Παράλληλα, η έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία πέφτει δραματικά τον χειμώνα (ιδίως βόρεια του 37ου παραλλήλου, άρα στο μεγαλύτερο μέρος της Ευρώπης). Ως αποτέλεσμα, υπάρχει σημαντική μείωση της δερματικής σύνθεσης της βιταμίνη D, ενός θρεπτικού συστατικού και ορμόνης με ανοσορυθμιστικό ρόλο. Το κρύο αυξάνει τη μεταβολική απαίτηση, την ανάγκη σε ινσουλίνη και, κατά συνέπεια, την καταπόνηση των ήδη προσβεβλημένων βήτα κυττάρων, επισπεύδοντας ενδεχομένως την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων. Η εποχική διακύμανση συνδέεται επίσης με το γεωγραφικό πλάτος. Στα βόρεια πλάτη η εποχική ταλάντωση των διαγνώσεων είναι εντονότερη, ενώ κοντά στον ισημερινό η επίδραση εξασθενεί. Η εποχικότητα δείχνει ότι ένα μείγμα παραγόντων (λοιμώξεις, ηλιοφάνεια, μεταβολικό στρες) δρα ως έναυσμα, αλλά καμία εποχή από μόνη της δεν μπορεί να προκαλέσει τη νόσο [2].

Οι κύριοι ρύποι που έχουν μελετηθεί είναι:

• τα λεπτά σωματίδια (PM2.5)·
• τα χονδρότερα σωματίδια (PM10)·
• το διοξείδιο του αζώτου (NO₂)·
• το όζον (O₃)·
• το διοξείδιο του θείου·
• τα βαρέα μέταλλα που συνδέονται με την οδική κυκλοφορία και τις βιομηχανικές δραστηριότητες.

Οι βιολογικοί μηχανισμοί με τους οποίους οι ρύποι αυτοί μπορούν να επηρεάσουν τον αυτοάνοσο κίνδυνο είναι αληθοφανείς και τεκμηριωμένοι σε πειραματικό επίπεδο. Τα εισπνεόμενα σωματίδια ενεργοποιούν ανοσοκύτταρα στον πνεύμονα, πυροδοτώντας έτσι συστηματική φλεγμονή με την απελευθέρωση προφλεγμονωδών κυτταροκινών (χημικών σημάτων που συντηρούν τη φλεγμονή). Επιπλέον, οι ρύποι μπορούν να διαταράξουν την ισορροπία των υποπληθυσμών των Τ λεμφοκυττάρων (των λευκών αιμοσφαιρίων που συντονίζουν την ανοσολογική άμυνα) και να μειώσουν τη λειτουργία των ρυθμιστικών Τ κυττάρων (εκείνων που κρατούν σε έλεγχο τις ανοσολογικές αντιδράσεις), εξασθενώντας την ανοσολογική ανοχή [3].

Η προγεννητική έκθεση είναι ιδιαίτερα σημαντική, επειδή η ανάπτυξη του εμβρυϊκού παγκρέατος και ο προγραμματισμός του ανοσοποιητικού γίνονται στη μήτρα. Η πρώιμη παιδική ηλικία είναι άλλο ένα παράθυρο ευαλωτότητας. Είναι χρήσιμο να βλέπεις την ατμοσφαιρική ρύπανση ως πιθανό συντελεστή, όχι ως άμεση αιτία. Μπορείς να παρακολουθείς τον δείκτη ποιότητας αέρα της πόλης σου. Μείωσε την υπαίθρια δραστηριότητα όταν τα επίπεδα PM2.5 ή όζοντος είναι υψηλά. Απόφυγε το ενεργητικό και το παθητικό κάπνισμα, ιδίως στην εγκυμοσύνη και κοντά σε παιδιά [4].

Τα φυτοφάρμακα και άλλες έμμονες χημικές ουσίες διερευνώνται ως πιθανοί ρυθμιστές του κινδύνου διαβήτη τύπου 1, ιδίως μέσω των επιδράσεών τους στα βήτα κύτταρα του παγκρέατος και στο ανοσοποιητικό. Στις σχετικές κατηγορίες περιλαμβάνονται:

• τα οργανοφωσφορικά φυτοφάρμακα και τα καρβαμιδικά — σε τρέχουσα χρήση στη γεωργία·
• τα οργανοχλωριωμένα φυτοφάρμακα (όπως το DDT και οι μεταβολίτες του, το εξαχλωροβενζόλιο, ορισμένα PCB, δηλαδή πολυχλωριωμένα διφαινύλια) — αν και απαγορευμένα σε πολλές χώρες, παραμένουν στο έδαφος, στην τροφική αλυσίδα και στον ανθρώπινο λιπώδη ιστό·
• τα πυρεθροειδή.

Η επαγγελματική έκθεση δίνει τις μεγαλύτερες συσσωρεύσεις, αλλά για τους περισσότερους ανθρώπους η κύρια έκθεση είναι διατροφική (υπολείμματα σε φρούτα, λαχανικά, ψάρια, γάλα, κρέας) και από το σπίτι [5].

Στους προτεινόμενους μηχανισμούς περιλαμβάνονται η άμεση τοξικότητα στα βήτα κύτταρα με επαγωγή απόπτωσης (προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου), η μεταβολή της εντερικής χλωρίδας και η ενεργοποίηση υποδοχέων που ενισχύουν το οξειδωτικό στρες. Πλύνε καλά τα φρούτα και τα λαχανικά με τρεχούμενο νερό και αφαίρεσε τα εξωτερικά φύλλα των φυλλωδών λαχανικών. Διαφοροποίησε τις πηγές τροφίμων σου και σκέψου βιολογικά προϊόντα για κατηγορίες με τάση για υψηλότερα υπολείμματα, όπως οι φράουλες, το σπανάκι ή το σταφύλι. Οι έγκυες και οι οικογένειες που ασχολούνται με τη γεωργία πρέπει να χρησιμοποιούν προστατευτικό εξοπλισμό. Ο διαβήτης τύπου 1 δεν προκύπτει από μία χημική ουσία, αλλά σε έδαφος γενετικής ευαλωτότητας πάνω στο οποίο στρώνονται αρκετοί περιβαλλοντικοί παράγοντες [6].

Ναι, σε επίπεδο πληθυσμού. Σε παγκόσμια κλίμακα, η επίπτωση του διαβήτη τύπου 1 είναι γενικά υψηλότερη σε έντονα αστικοποιημένες και βιομηχανοποιημένες χώρες και χαμηλότερη σε περιοχές με χαμηλό επίπεδο ανάπτυξης. Κάποια παιδιά από περιοχές χαμηλής επίπτωσης μετακινούνται σε περιοχές υψηλής επίπτωσης, και οι μελέτες μετανάστευσης δείχνουν ότι ο κίνδυνός τους πλησιάζει εκείνον του νέου περιβάλλοντος. Αυτό δείχνει σαφώς σημαντικότερο ρόλο για τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, που έρχονται πάνω στη γενετική ευαισθησία. Η αστικοποίηση φέρνει ένα ολόκληρο πακέτο βλαπτικών εκθέσεων που συγκλίνουν στο ανοσοποιητικό:

• ατμοσφαιρική ρύπανση·
• διατροφή πλούσια σε υπερεπεξεργασμένα τρόφιμα και φτωχή σε φυτικές ίνες·
• η καθιστική ζωή·
• χρόνιο ψυχοκοινωνικό στρες·
• μικρότερες οικογένειες·
• συχνότερες γεννήσεις με καισαρική·
• ευρύτερη χρήση αντιβιοτικών τα πρώτα χρόνια της ζωής·
• μειωμένη έκθεση στη μικροβιακή ποικιλότητα του εδάφους, των φυτών και των ζώων [2].

Δεν προστατεύει η ίδια η «αγροτικότητα», αλλά ορισμένες συγκεκριμένες εκθέσεις, όπως η επαφή με ζώα, η βιοποικιλότητα ή η μη επεξεργασμένη τροφή. Αν ζεις σε πόλη, προσπάθησε να περνάς κάθε εβδομάδα όσο περισσότερο χρόνο μπορείς στους χώρους πρασίνου που έχεις κοντά σου. Δώσε στα παιδιά την ευκαιρία να έρχονται σε επαφή με τη φύση και, αν γίνεται, με κατοικίδια. Κάνε σωματική δραστηριότητα σε εξωτερικό χώρο και χρησιμοποίησε αντιβιοτικά μόνο όταν είναι πραγματικά απαραίτητα. Μια διατροφή πλούσια σε λαχανικά, δημητριακά ολικής άλεσης, ψάρι και ζυμωμένα τρόφιμα στηρίζει ένα ποικίλο εντερικό μικροβίωμα. Οι επιλογές αυτές δεν προλαμβάνουν τον διαβήτη τύπου 1. Αντισταθμίζουν όμως μέρος των προφλεγμονωδών πιέσεων της ζωής στην πόλη, που σε συνδυασμό με τη γενετική προδιάθεση μπορούν να ευνοήσουν την έναρξη της νόσου [7].

Ο διαβήτης τύπου 1 έχει μία από τις πιο έντονες γεωγραφικές διαβαθμίσεις ανάμεσα στα χρόνια νοσήματα. Η επίπτωση τείνει να αυξάνεται όσο απομακρύνεσαι από τον ισημερινό. Χώρες όπως η Φινλανδία, η Σουηδία, η Νορβηγία, η Δανία, το Ηνωμένο Βασίλειο και ο Καναδάς έχουν υψηλά ποσοστά, ενώ ισημερινές περιοχές στην υποσαχάρια Αφρική, στη Νότια Ασία και στη Λατινική Αμερική αναφέρουν χαμηλότερες τιμές, αν και αυτές ανεβαίνουν διαρκώς μαζί με την αστικοποίηση. Η Σαρδηνία αποτελεί εξαίρεση. Αν και βρίσκεται πιο κοντά στον ισημερινό (Μεσόγειος), έχει επίπτωση συγκρίσιμη με εκείνη των σκανδιναβικών χωρών [8].

Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί για τη διαβάθμιση κατά γεωγραφικό πλάτος περιλαμβάνουν:

• μειωμένη έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία B στα βόρεια πλάτη, με χαμηλότερη δερματική σύνθεση βιταμίνης D·
• χαμηλότερες θερμοκρασίες (που αλλάζουν τη μετάδοση των ιών)·
• παρατεταμένο χρόνο σε εσωτερικούς χώρους τον χειμώνα·
• κιρκάδιους ρυθμούς που διαταράσσονται από πολύ σύντομες ή πολύ μεγάλες ημέρες.

Το γεωγραφικό πλάτος πρέπει να το βλέπεις ως έμμεσο δείκτη για ένα σύνολο εκθέσεων. Το πρακτικό μήνυμα είναι να διατηρείς επαρκές επίπεδο βιταμίνης D όλο τον χρόνο, ιδίως τον χειμώνα ή αν ζεις σε βόρεια πλάτη. Το γεωγραφικό πλάτος όντως επηρεάζει τον κίνδυνο, αλλά κανένα κλίμα από μόνο του δεν προκαλεί τη νόσο και κανένα κλίμα δεν σε προστατεύει απόλυτα από τον διαβήτη τύπου 1 [9].

Η ποιότητα του πόσιμου νερού διερευνάται εδώ και δεκαετίες ως πιθανός συντελεστής του κινδύνου διαβήτη τύπου 1. Ο λόγος είναι ότι η παγκόσμια επίπτωση ανεβαίνει ταχύτερα απ' ό,τι μπορούν να εξηγήσουν οι γενετικές μεταβολές. Τα νιτρικά και τα νιτρώδη από τα γεωργικά λιπάσματα και τα κτηνοτροφικά απόβλητα μολύνουν τα υπόγεια ύδατα. Η μεταβολική μετατροπή τους σε N-νιτροζοενώσεις (ουσίες που σχηματίζονται στο σώμα από νιτρικά και νιτρώδη), με πιθανή κυτταροτοξικότητα στα βήτα κύτταρα, προσφέρει μια αληθοφανή βιολογική υπόθεση. Το διεθνώς συνιστώμενο όριο είναι περίπου 50 mg/L για τα νιτρικά στο πόσιμο νερό (πρότυπο ΠΟΥ). Τα βρέφη και τα μικρά παιδιά είναι τα πιο ευάλωτα. Βαρέα μέταλλα όπως το αρσενικό και ο μόλυβδος, που υπάρχουν στα υπόγεια ύδατα ή απελευθερώνονται από παλιές σωληνώσεις, μπορούν να παρεμβαίνουν στη σηματοδότηση της ινσουλίνης και στην ανοσολογική ισορροπία [10].

Υπάρχει και μια αντίστροφη υπόθεση, σχετική με την υγιεινή (η υπόθεση της υγιεινής). Το έντονα χλωριωμένο νερό των δικτύων και άλλες συμπεριφορές υγειονομικής προστασίας μειώνουν την πρώιμη έκθεση του παιδιού σε μικροοργανισμούς του περιβάλλοντος. Λόγω αυτής της έλλειψης εκπαίδευσης, το ανοσοποιητικό θα μπορούσε να ωριμάζει πιο αργά. Το κατώφλι ανοχής προς τα αντιγόνα των βήτα κυττάρων πέφτει, και η έκθεση σε διάφορα εναύσματα αργότερα μπορεί να ξεκινήσει ευκολότερα την αυτοάνοση διεργασία. Αν χρησιμοποιείς ιδιωτική πηγή (πηγάδι), έλεγχε περιοδικά το νερό για νιτρικά και βαρέα μέταλλα, ιδίως κοντά σε γεωργικές ή βιομηχανικές περιοχές. Τα φίλτρα αντίστροφης όσμωσης, οι ιοντοανταλλάκτες ή η απόσταξη απομακρύνουν τα νιτρικά. Τα φίλτρα άνθρακα όχι. Το καθαρό πόσιμο νερό είναι θεμελιώδες ζήτημα δημόσιας υγείας. Η ειδική συμβολή του στον κίνδυνο διαβήτη τύπου 1 παραμένει όμως μέτρια, μέσα σε ένα πολυπαραγοντικό τοπίο όπου κυριαρχούν η γενετική, οι λοιμώξεις, το μικροβίωμα και η διατροφή [7].

Οι ενδοκρινικοί διαταράκτες είναι φυσικές ή συνθετικές χημικές ουσίες που μιμούνται, μπλοκάρουν ή παρεμβαίνουν στις ορμόνες του σώματος. Οι πιο γνωστοί είναι:

• οι δισφαινόλες (BPA, BPS, BPF)·
• οι φθαλικές ενώσεις (σε μαλακό PVC, συσκευασίες τροφίμων, αρωματισμένα καλλυντικά, βινυλικά παιχνίδια)·
• οι έμμονοι οργανικοί ρύποι·
• οι διοξίνες·
• ορισμένα φυτοφάρμακα·
• οι υπερφθοριωμένες ενώσεις (PFAS).

Στις τυπικές καθημερινές πηγές περιλαμβάνονται:

• η εσωτερική επίστρωση των κονσερβών·
• τα πλαστικά πολυανθρακικά·
• οι αποδείξεις από θερμικό χαρτί·
• οι εύκαμπτες συσκευασίες τροφίμων·
• οι πλαστικές μεμβράνες·
• τα αρώματα·
• τα βερνίκια νυχιών·
• τα καλλυντικά που δεν φέρουν την ένδειξη «χωρίς φθαλικές ενώσεις».

Οι ουσίες αυτές μεταναστεύουν ευκολότερα στα τρόφιμα και στα ποτά με τη θερμότητα, το λίπος και την οξύτητα. Η BPA μπορεί να αλλάξει την έκκριση ινσουλίνης και να προκαλέσει οξειδωτικό στρες στα βήτα κύτταρα. Οι ενδοκρινικοί διαταράκτες ρυθμίζουν την ισορροπία των υποπληθυσμών των Τ λεμφοκυττάρων, διαταράσσουν τη λειτουργία των ρυθμιστικών Τ κυττάρων, μεταβάλλουν το εντερικό μικροβίωμα και μπορούν να επαναπρογραμματίσουν επιγενετικά ορισμένα γονίδια που εμπλέκονται στην ανοσολογική ανοχή, δηλαδή να αλλάξουν τη δράση των γονιδίων αυτών χωρίς να μεταβάλουν τον γενετικό κώδικα [11].

Το περιγεννητικό παράθυρο είναι ιδιαίτερα σημαντικό. Οι ενδοκρινικοί διαταράκτες περνούν τον πλακούντα, υπάρχουν στο μητρικό γάλα, και οι δόσεις που λαμβάνονται ακούσια ανά κιλό σωματικού βάρους είναι μεγαλύτερες στα βρέφη απ' ό,τι στους ενήλικες. Προτίμησε τα φρέσκα ή κατεψυγμένα τρόφιμα έναντι των κονσερβοποιημένων και των υπερεπεξεργασμένων προϊόντων. Αποθήκευε και ζέσταινε το φαγητό σε γυάλινα, κεραμικά ή ανοξείδωτα σκεύη. Μη βάζεις ποτέ πλαστικό στον φούρνο μικροκυμάτων. Αρνήσου τις αποδείξεις θερμικού χαρτιού όταν δεν τις χρειάζεσαι και πλύνε τα χέρια σου αφού τις αγγίξεις. Οι επιλογές αυτές μειώνουν τη συνολική χημική έκθεση, χωρίς να αποτελούν ειδικά μέτρα πρόληψης του διαβήτη τύπου 1, που παραμένει νόσος πολυπαραγοντικής προέλευσης [6].

Τα μικροπλαστικά είναι πλαστικά σωματίδια μικρότερα από 5 mm, και τα νανοπλαστικά μικρότερα από 1 μικρόμετρο. Εμφανίζονται με τον κατακερματισμό μεγαλύτερων πλαστικών και με άμεση απελευθέρωση από συσκευασίες, μπουκάλια, συνθετικά υφάσματα, ελαστικά και καλλυντικά προϊόντα. Στις καθημερινές πηγές έκθεσης περιλαμβάνονται:

• το εμφιαλωμένο σε πλαστικό νερό, ιδίως όταν ζεσταίνεται ή επαναχρησιμοποιείται·
• οι μεμβράνες τροφίμων·
• τα σκεύη τύπου «take-away»·
• τα μπιμπερό που αποστειρώνονται σε υψηλές θερμοκρασίες·
• τα φακελάκια τσαγιού με πλαστικές ίνες·
• οι πλαστικές σανίδες κοπής·
• η σκόνη των εσωτερικών χώρων·
• ακόμη και το νερό της βρύσης.

Το ζέσταμα του φαγητού σε πλαστικά σκεύη στον φούρνο μικροκυμάτων απελευθερώνει σημαντικές ποσότητες μικροπλαστικών και νανοπλαστικών [12].

Οι προτεινόμενοι μηχανισμοί για πιθανή εμπλοκή στον διαβήτη τύπου 1 παραμένουν θεωρητικοί και προέρχονται από ζωικά μοντέλα. Θα μπορούσαν να περιλαμβάνουν:

• διαταραχή του εντερικού φραγμού («διαρρέον έντερο») και δυσβίωση, δηλαδή ανισορροπία της εντερικής χλωρίδας·
• ενεργοποίηση μακροφάγων με προφλεγμονώδες προφίλ·
• μεταφορά και απελευθέρωση στο έντερο ουσιών προσροφημένων στην επιφάνεια των πλαστικών (BPA, φθαλικές ενώσεις, έμμονοι οργανικοί ρύποι, βαρέα μέταλλα)·
• οξειδωτικό στρες στο ανοσοποιητικό και στα βήτα κύτταρα του παγκρέατος.

Οι συστάσεις για σένα είναι προληπτικές. Μη ζεσταίνεις ποτέ φαγητό σε πλαστικό, ούτε καν σε σκεύη με την ένδειξη «κατάλληλο για μικροκύματα». Χρησιμοποίησε επαναχρησιμοποιήσιμα μπουκάλια από ανοξείδωτο ατσάλι ή γυαλί αντί για πλαστικά μιας χρήσης. Απόφυγε να αποθηκεύεις όξινα τρόφιμα, όπως σάλτσες ντομάτας ή εσπεριδοειδή, σε πλαστικά δοχεία. Θυμήσου ότι η ένδειξη «χωρίς BPA» δεν εγγυάται ασφάλεια, καθώς τα υποκατάστατα όπως η BPS και η BPF έχουν παρόμοιες επιδράσεις [6].