Το εντερικό μικροβίωμα και ο κίνδυνος διαβήτη τύπου 1

Το εντερικό μικροβίωμα είναι το σύνολο των μικροοργανισμών που ζουν στον πεπτικό σου σωλήνα, μαζί με το γενετικό τους υλικό· η κοινότητα των μικροοργανισμών από μόνη της ονομάζεται μικροβιότα. Περιλαμβάνει βακτήρια, ιούς, μύκητες και αρχαία (απλούς, μονοκύτταρους, εξαιρετικά ανθεκτικούς οργανισμούς). Η μεγαλύτερη πυκνότητα του μικροβιώματος βρίσκεται στο παχύ έντερο. Στο κόλον έχεις περίπου δεκάδες τρισεκατομμύρια βακτήρια, που ανήκουν σε εκατοντάδες διαφορετικά είδη. Η μικροβιότα σου είναι μοναδική, σαν δακτυλικό αποτύπωμα, και διαμορφώνεται από τη γέννηση και μετά, υπό την επίδραση του τρόπου τοκετού, του θηλασμού, της διατροφής, του περιβάλλοντος και της έκθεσης σε φάρμακα [1].

Αυτοί οι μικροοργανισμοί δεν είναι απλοί λαθρεπιβάτες. Σε βοηθούν να χωνεύεις τις φυτικές ίνες, παράγουν βιταμίνες (βιταμίνη K και μέρος του συμπλέγματος B), εκπαιδεύουν το ανοσοποιητικό σύστημα και διατηρούν την ακεραιότητα του εντερικού φραγμού. Όταν η σύνθεση της μικροβιότας είναι ισορροπημένη, μιλάμε για ευβίωση, κατάσταση που συνδέεται με τη μεταβολική και ανοσολογική υγεία. Όταν αυτή η ισορροπία διαταραχθεί, είτε με απώλεια ποικιλομορφίας είτε με αύξηση των προφλεγμονωδών βακτηρίων, εμφανίζεται η δυσβίωση. Ενοχοποιείται για πολλά χρόνια νοσήματα, μεταξύ αυτών και τα αυτοάνοσα, όπως ο διαβήτης τύπου 1 [1].

Ναι, τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 τείνουν να έχουν μικροβίωμα με μικρότερη μικροβιακή ποικιλομορφία και μεταβλημένη αναλογία ανάμεσα στις κύριες ομάδες βακτηρίων, ιδίως ανάμεσα στα Firmicutes και τα Bacteroidetes. Υπάρχουν λιγότερα βακτήρια που παράγουν βουτυρικό, όπως το Faecalibacterium prausnitzii και το Roseburia, και περισσότερα βακτήρια με προφλεγμονώδες προφίλ, όπως ορισμένα είδη Bacteroides. Αυτές οι μεταβολές μειώνουν την παραγωγή προστατευτικών μεταβολιτών και μπορούν να ευνοήσουν χρόνια φλεγμονή χαμηλού βαθμού [2].

Σημαντικό είναι ότι αυτές οι μεταβολές δεν εμφανίζονται μόνο μετά την κλινική έναρξη του διαβήτη τύπου 1. Σε παιδιά με γενετικό κίνδυνο έχουν παρατηρηθεί ενίοτε μεταβολές της μικροβιότας ακόμη και πριν από την εμφάνιση των ειδικών αυτοαντισώματα, επομένως πριν από την κλινική έναρξη. Αυτό υποδηλώνει ότι η δυσβίωση δεν είναι απλώς συνέπεια της νόσου, αλλά μπορεί να συμβάλλει στην αυτοάνοση διεργασία που καταστρέφει τα βήτα κύτταρα του παγκρέατος. Η κατεύθυνση αιτίου και αποτελέσματος βρίσκεται ακόμη υπό μελέτη, όμως το μικροβιακό προφίλ ενός παιδιού σε κίνδυνο μπορεί να προσφέρει χρήσιμες ενδείξεις για τη μελλοντική πορεία της νόσου [2].

Ο τρόπος με τον οποίο γεννήθηκες επηρεάζει τον πρώτο μικροβιακό αποικισμό του εντέρου σου. Στον φυσιολογικό τοκετό, το μωρό έρχεται σε επαφή με την κολπική και εντερική μικροβιότα της μητέρας και αποικίζεται κυρίως από είδη όπως το Lactobacillus και το Bifidobacterium. Αυτά τα βακτήρια βοηθούν το ανοσοποιητικό σύστημα να ωριμάσει και να αναπτυχθεί υγιής εντερικός φραγμός. Στην καισαρική τομή, οι πρώτοι μικροοργανισμοί που αποικίζουν το νεογνό προέρχονται περισσότερο από το δέρμα, από το νοσοκομειακό περιβάλλον και από τη δερματική χλωρίδα του ιατρικού προσωπικού. Αυτό αλλάζει σημαντικά την αρχική σύνθεση της μικροβιότας [3].

Αυτός ο διαφορετικός αποικισμός καθυστερεί συνήθως την ανάπτυξη μιας «ώριμης» μικροβιότας και έχει συσχετιστεί επιδημιολογικά με ελαφρώς αυξημένο κίνδυνο ανοσολογικά μεσολαβούμενων νοσημάτων. Αυτό δεν εμποδίζει ωστόσο τη μικροβιότα να ωριμάσει· απλώς την καθυστερεί. Για να διορθωθεί αυτή η διαφορά, έχει εξεταστεί μια παρέμβαση γνωστή ως «κολπικός εμβολιασμός». Σημαίνει την ελεγχόμενη μεταφορά της κολπικής μικροβιότας της μητέρας στο δέρμα και στους βλεννογόνους του νεογνού. Η πρακτική αυτή δεν συνιστάται προς το παρόν, λόγω του λοιμώδους κινδύνου και της έλλειψης ισχυρών ενδείξεων οφέλους. Ο αποκλειστικός θηλασμός παραμένει ο πιο αποτελεσματικός τρόπος να στηριχθεί η ανάπτυξη υγιούς μικροβιότας, ανεξάρτητα από τον τρόπο τοκετού [3].

Τα προβιοτικά είναι ζωντανοί μικροοργανισμοί που, όταν χορηγούνται σε επαρκείς ποσότητες, μπορούν να αποφέρουν όφελος στον ξενιστή. Θα μπορούσαν να προστατεύουν από τον διαβήτη τύπου 1 μέσω αρκετών μηχανισμών:

• ρύθμιση της ανοσολογικής απόκρισης·
• ενίσχυση του εντερικού φραγμού·
• ανταγωνισμός με τα παθογόνα βακτήρια·
• αυξημένη παραγωγή λιπαρών οξέων βραχείας αλύσου.

Η πρώιμη χορήγηση προβιοτικών, τους πρώτους μήνες της ζωής, μπορεί να συνδέεται με μικρότερο κίνδυνο αυτοανοσίας των νησιδίων σε παιδιά με γενετική προδιάθεση. Το αποτέλεσμα ενδέχεται να εξαρτάται από τη χρονική στιγμή της χορήγησης και από τα βακτηριακά στελέχη που χρησιμοποιούνται [4].

Προς το παρόν δεν υπάρχει σταθερή κλινική σύσταση για χρήση των προβιοτικών ως στρατηγικής πρόληψης του διαβήτη τύπου 1. Οι διαφορές ανάμεσα στα στελέχη είναι μεγάλες, και ένα εμπορικό σκεύασμα δεν ισοδυναμεί με άλλο, ακόμη κι αν οι ετικέτες μοιάζουν. Τα προβιοτικά μπορεί να είναι χρήσιμα σε ορισμένες πεπτικές καταστάσεις, αλλά δεν πρέπει να θεωρούνται προληπτική αγωγή για τον διαβήτη. Αν σκέφτεσαι να τα χρησιμοποιήσεις για σένα ή για το παιδί σου, συζήτησε με τον γιατρό σου το στέλεχος, τη δόση και τη διάρκεια. Το σήμα αυτό προέρχεται από μελέτες παρατήρησης, που δείχνουν συσχετίσεις σε επίπεδο ομάδας και όχι αποδεδειγμένο όφελος για ένα συγκεκριμένο παιδί, γι' αυτό μην τα χρησιμοποιείς με σκοπό την πρόληψη του διαβήτη τύπου 1 [4].

Το εντερικό τοίχωμα λειτουργεί ως επιλεκτικό φίλτρο. Τα κύτταρα του επιθηλίου συνδέονται στενά μεταξύ τους και επιτρέπουν την απορρόφηση των θρεπτικών συστατικών. Εμποδίζουν το πέρασμα στην κυκλοφορία μεγάλων μορίων, βακτηριακών θραυσμάτων και τροφικών αντιγόνων — δηλαδή πρωτεϊνικών θραυσμάτων από την τροφή, που μπορούν να πυροδοτήσουν αλλεργικές αντιδράσεις μόλις φτάσουν στο αίμα. Όταν αυτές οι συνδέσεις χαλαρώνουν, μιλάμε για αυξημένη εντερική διαπερατότητα ή «διαρρέον έντερο». Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 έχουν κάπως πιο χαλαρές συνδέσεις ανάμεσα στα εντερικά κύτταρα [5].

Αν ο εντερικός φραγμός γίνει λίγο πιο διαπερατός, ορισμένα βακτηριακά και τροφικά αντιγόνα καταφέρνουν να φτάσουν στο ανοσοποιητικό σύστημα του εντερικού τοιχώματος. Εκεί βρίσκεται μεγάλο μέρος των ανοσοκυττάρων του οργανισμού. Σε άτομο με γενετική προδιάθεση, αυτή η επαναλαμβανόμενη έκθεση μπορεί να διαβρώσει την ανοσολογική ανοχή και, υπό ορισμένες συνθήκες, να συμβάλει στην εμφάνιση αυτοανοσίας κατά των βήτα κυττάρων. Η αυξημένη εντερική διαπερατότητα δεν αρκεί από μόνη της για να πυροδοτήσει αυτοανοσία και διαβήτη τύπου 1. Μπορεί όμως να είναι σημαντικό κομμάτι ενός παζλ που περιλαμβάνει τη γενετική, τη μικροβιότα και τους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Η διατήρηση υγιούς εντερικού βλεννογόνου μέσω ισορροπημένης διατροφής, φυτικών ινών και αποφυγής της περιττής χρήσης αντιβιοτικών είναι τακτική με πολλαπλά οφέλη, όπως δείχνει η παρακάτω εικόνα [5].

Τα αντιβιοτικά σώζουν ζωές, αλλά δεν δρουν επιλεκτικά. Όταν αντιμετωπίζεις μια λοίμωξη, το αντιβιοτικό καταστρέφει και ωφέλιμα βακτήρια του εντέρου. Στα μικρά παιδιά, η μικροβιότα ωριμάζει και εκπαιδεύει το ανοσοποιητικό σύστημα, ιδίως τα πρώτα 2–3 χρόνια της ζωής. Σε αυτή την περίοδο, κάθε κύκλος αντιβιοτικών μπορεί να μειώσει την ποικιλομορφία, να εξαφανίσει προσωρινά ολόκληρα είδη και να ευνοήσει την ανάπτυξη ακατάλληλων βακτηρίων. Η μικροβιότα ανακάμπτει εν μέρει μετά το τέλος της αντιβιοτικής αγωγής, αλλά η πλήρης ανάκαμψη δεν είναι εγγυημένη, ιδίως όταν χορηγούνται επαναλαμβανόμενοι κύκλοι ή αντιβιοτικά ευρέος φάσματος [6].

Επιδημιολογικές μελέτες έχουν παρατηρήσει συσχέτιση ανάμεσα στη συχνή χρήση αντιβιοτικών στην πρώιμη παιδική ηλικία και σε μεγαλύτερο κίνδυνο ανοσολογικά μεσολαβούμενων νοσημάτων, μεταξύ αυτών και του διαβήτη τύπου 1. Η συσχέτιση δεν σημαίνει απαραίτητα αιτιότητα, αλλά ο βιολογικός μηχανισμός είναι εύλογος. Τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, όπως οι κεφαλοσπορίνες νεότερης γενιάς, έχουν μεγαλύτερη επίδραση στη μικροβιότα από τις πενικιλίνες στενού φάσματος. Το πρακτικό μήνυμα δεν είναι να αποφεύγεις τα αντιβιοτικά όταν χρειάζονται. Χρησιμοποίησέ τα με σύνεση, μόνο με ιατρική οδηγία, για επιβεβαιωμένες ή πολύ πιθανές βακτηριακές λοιμώξεις, και όχι για συνήθεις ιογενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού [6].

Τα λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου, με τη συντομογραφία SCFA, παράγονται όταν τα βακτήρια του κόλου ζυμώνουν τις φυτικές ίνες που δεν μπορείς να χωνέψεις. Τα σημαντικότερα είναι:

• το βουτυρικό — η κύρια πηγή ενέργειας για τα κύτταρα που επενδύουν το κόλον, το οποίο βοηθά στη διατήρηση των στενών συνδέσεων ανάμεσα στα εντερικά κύτταρα και έχει αντιφλεγμονώδη δράση·
• το προπιονικό — φτάνει στο ήπαρ και επηρεάζει τον μεταβολισμό της γλυκόζης και των λιπιδίων·
• το οξικό — κυκλοφορεί σε όλο το σώμα και παίζει ρόλο στη ρύθμιση της όρεξης και του ενεργειακού μεταβολισμού [7].

Στο πλαίσιο του διαβήτη τύπου 1, τα SCFA παρουσιάζουν ενδιαφέρον επειδή ρυθμίζουν το ανοσοποιητικό σύστημα. Το βουτυρικό διεγείρει τη διαφοροποίηση των ρυθμιστικών T κυττάρων, που συγκρατούν τις αυτοάνοσες αποκρίσεις και διατηρούν την ανοχή προς τους ίδιους τους ιστούς του σώματος. Ταυτόχρονα, τα SCFA ενισχύουν τον εντερικό φραγμό και μειώνουν την τοπική φλεγμονή. Αυτό περιορίζει την έκθεσή σου σε ερεθιστικά θραύσματα που διαφεύγουν από το έντερο στο αίμα. Τα άτομα με διαβήτη τύπου 1 τείνουν να έχουν λιγότερα βακτήρια που παράγουν βουτυρικό και χαμηλότερα επίπεδα SCFA. Δεν υπάρχει ακόμη επικυρωμένη θεραπευτική παρέμβαση βασισμένη στα SCFA, αλλά φαίνεται λογικό να επιλέγεις υγιεινή και ποικίλη διατροφή που διεγείρει τη φυσική τους παραγωγή [7].

Ναι, η διατροφή είναι ένας από τους παράγοντες με την ταχύτερη και ισχυρότερη επίδραση στη μικροβιότα. Οι φυτικές ίνες χωρίζονται σε ζυμώσιμες και μη ζυμώσιμες. Οι ζυμώσιμες βρίσκονται στη βρόμη, στα όσπρια, στα φρούτα, στα λαχανικά και σε ορισμένα δημητριακά ολικής άλεσης. Είναι η προτιμώμενη τροφή των ωφέλιμων βακτηρίων και βασική πηγή για την παραγωγή λιπαρών οξέων βραχείας αλύσου. Οι μη ζυμώσιμες ίνες, όπως εκείνες του πίτουρου σιταριού, συμβάλλουν κυρίως στον όγκο των κοπράνων και στην εντερική διέλευση. Μια ποικίλη διατροφή, πλούσια σε μεγάλο εύρος φυτών, στηρίζει μικροβιότα με πολλά είδη, και αυτή η ποικιλομορφία είναι αναγνωρισμένος δείκτης εντερικής υγείας [8].

Η σύγχρονη διατροφή, με κυρίαρχα τα επεξεργασμένα προϊόντα, τα ραφιναρισμένα σάκχαρα και τα λίπη χαμηλής ποιότητας, είναι γενικά φτωχή σε φυτικές ίνες. Αυτό το έλλειμμα ονομάζεται «κενό των ινών». Συνδέεται με μείωση των ωφέλιμων βακτηρίων, με φλεγμονή χαμηλού βαθμού και με μεγαλύτερο κίνδυνο μεταβολικών και αυτοάνοσων νοσημάτων. Δεν υπάρχει θαυματουργή δίαιτα για την πρόληψη του διαβήτη τύπου 1. Οι διεθνείς κατευθυντήριες οδηγίες όμως, μεταξύ αυτών και εκείνες για τον διαβήτη, στηρίζουν διατροφή με μεγάλη φυτική ποικιλία, δημητριακά ολικής άλεσης, όσπρια, φρούτα, λαχανικά, ξηρούς καρπούς και σπόρους. Αυτό που θα μπορούσες να κάνεις είναι να αυξήσεις σταδιακά την πρόσληψη ινών, ώστε να προσαρμοστεί η μικροβιότα σου και να αποφύγεις πεπτική δυσφορία [8].

Η μεταμόσχευση κοπρανώδους μικροβιότας, με τη συντομογραφία FMT, σημαίνει τη μεταφορά επεξεργασμένων κοπράνων από υγιή, αυστηρά επιλεγμένο δότη στο έντερο ενός ασθενούς. Η διαδικασία γίνεται με κολονοσκόπηση, ρινοδωδεκαδακτυλικό σωλήνα ή κάψουλες από το στόμα. Προς το παρόν, η FMT έχει μία μόνο σαφώς επικυρωμένη ένδειξη, την υποτροπιάζουσα ή σοβαρή λοίμωξη από Clostridioides difficile, όπου τα αποτελέσματα είναι πολύ καλά. Σε άλλα νοσήματα, μεταξύ αυτών και ο διαβήτης τύπου 1, η FMT θεωρείται αυστηρά πειραματική, χωρίς σαφείς ενδείξεις οφέλους [9].

Έχουν γίνει λίγες προκαταρκτικές μελέτες σε άτομα με πρόσφατη διάγνωση διαβήτη τύπου 1. Διερεύνησαν αν η FMT από το ίδιο άτομο ή από άλλο άτομο θα μπορούσε να επιβραδύνει την καταστροφή των βήτα κυττάρων και να παρατείνει την περίοδο μερική ύφεση. Τα αποτελέσματα είναι ανάμεικτα και δεν επιτρέπουν καμία κλινική σύσταση. Οι περιορισμοί αφορούν:

• τη μεταβλητότητα της πηγής του δότη·
• τον κίνδυνο μετάδοσης λοιμωδών παραγόντων·
• την έλλειψη τυποποίησης·
• τις μακροπρόθεσμες επιδράσεις που παραμένουν άγνωστες.

Η FMT δεν συνιστάται για την πρόληψη ή τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 1 [9].