الميكروبيوم المعوي وخطر السكري من النوع الأول

الميكروبيوم المعوي هو مجموع الكائنات الدقيقة التي تعيش في سبيلك الهضمي، مع مادتها الوراثية؛ أما مجتمع الكائنات الدقيقة بذاته فيسمى الميكروبيوتا. وهو يشمل البكتيريا والفيروسات والفطريات والعتائق (كائنات بسيطة، وحيدة الخلية، شديدة المقاومة). وأعلى كثافة للميكروبيوم في الأمعاء الغليظة. ففي القولون لديك نحو عشرات آلاف المليارات من البكتيريا، تنتمي إلى مئات الأنواع المختلفة. وميكروبيوتاك فريدة، كالبصمة، وتتكوّن منذ الولادة، بتأثير طريقة الولادة، والرضاعة، والغذاء، والبيئة، والتعرض للأدوية [1].

وهذه الكائنات الدقيقة ليست مجرد ركّاب متسللين. فهي تساعدك على هضم الألياف الغذائية، وتنتج فيتامينات (فيتامين K وبعضًا من مجموعة B)، وتدرّب الجهاز المناعي، وتحافظ على سلامة الحاجز المعوي. وحين يكون تركيب الميكروبيوتا متوازنًا، نتحدث عن التوازن الجرثومي، وهي حالة مرتبطة بالصحة الاستقلابية والمناعية. وحين ينكسر هذا التوازن، إما بفقدان التنوع وإما بازدياد البكتيريا المُحرِّضة للالتهاب، يظهر عُسر التوازن الجرثومي. وهو داخل في أمراض مزمنة كثيرة، منها أمراض المناعة الذاتية، وفي جملتها السكري من النوع الأول [1].

نعم، فالمصابون بالسكري من النوع الأول يميلون إلى ميكروبيوم بتنوع جرثومي أقل. ونسبة المجموعات البكتيرية الرئيسة بعضها إلى بعض متغيرة هي أيضًا، وخاصةً بين Firmicutes وBacteroidetes. فالبكتيريا المنتِجة للبوتيرات أقل، كـ Faecalibacterium prausnitzii وRoseburia، والبكتيريا ذات المنحى المُحرِّض للالتهاب أكثر، كبعض أنواع Bacteroides. وهذه التغيرات تقلل إنتاج المستقلَبات الواقية وقد تشجّع التهابًا مزمنًا منخفض الدرجة [2].

ومن الجوانب المهمة أن هذه التغيرات لا تظهر بعد بداية السكري من النوع الأول السريري فحسب. فلدى الأطفال ذوي الخطر الوراثي، لوحظت تغيرات في الميكروبيوتا أحيانًا حتى قبل ظهور الأجسام المضادة الذاتية النوعية، أي قبل البداية السريرية. ويوحي ذلك بأن عُسر التوازن الجرثومي ليس مجرد نتيجة للمرض، بل قد يسهم في العملية المناعية الذاتية التي تدمّر خلايا بيتا البنكرياسية. واتجاه السبب والنتيجة لا يزال قيد الدراسة، لكن الملمح الجرثومي لطفل ذي خطر قد يقدّم قرائن مفيدة عن مسار المرض مستقبلًا [2].

تؤثر طريقة ولادتك في أول استعمار جرثومي لأمعائك. ففي الولادة المهبلية، يحتك الرضيع بميكروبيوتا الأم المهبلية والمعوية ويُستعمَر أساسًا بأنواع كـ Lactobacillus وBifidobacterium. وهذه البكتيريا تساعد على نضج الجهاز المناعي وعلى تكوّن حاجز معوي سليم. أما في الولادة القيصرية، فأول الكائنات الدقيقة التي تستعمر المولود تأتي أكثر من الجلد، ومن بيئة المستشفى، ومن الفلورا الجلدية للطاقم الطبي. وهكذا يتغير التركيب الأولي للميكروبيوتا تغيرًا ملموسًا [3].

وهذا الاستعمار المختلف يؤخر عادةً نشوء ميكروبيوتا «ناضجة» وقد ارتبط وبائيًا بخطر مرتفع قليلًا لأمراض وسيطها المناعة. لكن الأمر ليس منعًا للنضج، بل تأخيرًا فحسب. ولتصحيح هذا الفرق، جرى النظر في تدخل «البذر المهبلي»، أي النقل المضبوط للميكروبيوتا المهبلية الأمومية إلى جلد المولود وأغشيته المخاطية. وهذه الممارسة غير موصى بها حاليًا بسبب الخطر العدوائي وغياب أدلة متينة على الفائدة. وتبقى الرضاعة الطبيعية الحصرية أنجع طريقة لدعم نشوء ميكروبيوتا سليمة، أيًا كانت طريقة الولادة [3].

البروبيوتيك كائنات دقيقة حية قد تقدّم، إذا أُعطيت بكميات كافية، فائدةً للمضيف. وثمة آليات مقترحة عدة قد يقي بها البروبيوتيك من السكري من النوع الأول. وهذه الآليات تشمل:

• تعديل الاستجابة المناعية؛
• تقوية الحاجز المعوي؛
• منافسة البكتيريا الممرضة؛
• زيادة إنتاج الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة.

وإعطاء البروبيوتيك مبكرًا، في الأشهر الأولى من العمر، قد يرتبط بخطر أقل للمناعة الذاتية للجزر لدى الأطفال ذوي الاستعداد الوراثي. وقد يعتمد الأثر على لحظة الإعطاء وعلى السلالات البكتيرية المستعملة [4].

ولا توجد حاليًا توصية سريرية حازمة باستعمال البروبيوتيك استراتيجيةً للوقاية من السكري من النوع الأول. فالفروق بين السلالات كبيرة، ومنتج تجاري لا يعادل آخر، حتى لو بدت البطاقات متشابهة. وقد يكون البروبيوتيك مفيدًا في حالات هضمية معينة، لكن لا ينبغي عدّه علاجًا وقائيًا للسكري. وإن كنت تفكر في استعماله لك أو لطفلك، فناقش الطبيب المعالج في السلالة والجرعة ومدة الإعطاء. فالإشارة تأتي من دراسات رصدية، تُظهر ارتباطات على مستوى المجموعة، لا فائدةً مثبتة لطفل بعينه، فلا تستعمله بهدف الوقاية من السكري من النوع الأول [4].

يعمل جدار الأمعاء مرشِّحًا انتقائيًا. فخلايا الظهارة متصلة اتصالًا وثيقًا بعضها ببعض، وتسمح بامتصاص المغذّيات وتمنع مرور الجزيئات الكبيرة والشُّدف البكتيرية والمستضدات الغذائية إلى الدورة الدموية، أي شُدف بروتينية من الأطعمة قد تُطلق، إذا وصلت إلى الدم، تفاعلات تحسسية. وحين ترتخي هذه الوصلات، نتحدث عن زيادة النفاذية المعوية أو «الأمعاء المسرِّبة». ولدى مرضى السكري من النوع الأول تكون الروابط بين الخلايا المعوية أكثر ارتخاءً قليلًا [5].

وإن صار الحاجز المعوي أكثر نفاذيةً قليلًا، تمكنت بعض المستضدات البكتيرية والغذائية من الوصول إلى الجهاز المناعي في جدار الأمعاء. وهناك يوجد جزء كبير من خلايا الجسم المناعية. ولدى شخص ذي استعداد وراثي، قد يسهم هذا التعرض المتكرر في فقدان التحمل المناعي، وفي ظروف معينة، في ظهور المناعة الذاتية لخلايا بيتا. وزيادة النفاذية المعوية لا تكفي لإطلاق المناعة الذاتية والسكري من النوع الأول. لكنها قد تكون قطعة مهمة في أحجية تشمل الوراثة والميكروبيوتا والعوامل البيئية. والحفاظ على مخاطية معوية سليمة بغذاء متوازن وألياف وتجنب استهلاك المضادات الحيوية بلا داعٍ سلوك متعدد الفوائد، كما يبيّن الشكل أدناه [5].

تنقذ المضادات الحيوية الأرواح، لكنها لا تعمل عملًا انتقائيًا. فحين تعالج عدوى، يدمّر المضاد الحيوي البكتيريا النافعة في الأمعاء أيضًا. ولدى الأطفال الصغار، وخاصةً في السنتين أو الثلاث الأولى من العمر، تنضج الميكروبيوتا وتدرّب الجهاز المناعي. وفي هذه الفترة، قد يقلل كل كورس من المضاد الحيوي التنوع، وقد يزيل أنواعًا كاملة مؤقتًا، وقد يشجع نمو بكتيريا غير مناسبة. والميكروبيوتا تتعافى جزئيًا بعد انتهاء العلاج بالمضاد الحيوي، لكن العودة الكاملة غير مضمونة، وخاصةً حين تُعطى كورسات متكررة أو مضادات حيوية واسعة الطيف [6].

وقد لاحظت الدراسات الوبائية ارتباطًا بين الاستعمال المتكرر للمضادات الحيوية في الطفولة المبكرة وخطر أعلى لأمراض وسيطها المناعة، بما فيها السكري من النوع الأول. والارتباط لا يعني السببية بالضرورة، لكن الآلية البيولوجية معقولة. والمضادات الحيوية واسعة الطيف، كالسيفالوسبورينات من الأجيال الأحدث، أثرها في الميكروبيوتا أكبر من أثر البنسلينات ضيقة الطيف. والرسالة العملية ليست أن تتجنب المضادات الحيوية حين تكون ضرورية، بل أن تستعملها استعمالًا رشيدًا، بإشارة الطبيب وحده. فهي مفيدة للعدوى البكتيرية المؤكدة أو المرجَّحة جدًا، لا للأخماج الفيروسية التنفسية العادية [6].

الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة، ويُختصر اسمها SCFA ‏(من الإنجليزية short-chain fatty acids)، تُنتَج حين تخمّر بكتيريا القولون الأليافَ الغذائية التي لا تستطيع أنت هضمها. وأهمها:

• البوتيرات — المصدر الرئيس للطاقة للخلايا المبطِّنة للقولون، ويساعد على حفظ الوصلات الوثيقة بين الخلايا المعوية وله آثار مضادة للالتهاب؛
• البروبيونات — يصل إلى الكبد ويؤثر في استقلاب الغلوكوز والشحوم؛
• الأسيتات — يدور في الجسم كله وله دور في تنظيم الشهية والاستقلاب الطاقي [7].

وفي سياق السكري من النوع الأول، تثير SCFA الاهتمام لأنها تعدّل الجهاز المناعي. فالبوتيرات يحفّز تمايز الخلايا التائية التنظيمية، التي تكبح الاستجابات المناعية الذاتية وتحافظ على التحمل تجاه الأنسجة الذاتية. وفي الوقت نفسه، تقوّي SCFA الحاجز المعوي وتقلل الالتهاب الموضعي، مما يحدّ من تعرض الجسم لشُدف مهيّجة آتية من الأمعاء تسللت إلى الدم. والمصابون بالسكري من النوع الأول يميلون إلى امتلاك بكتيريا منتِجة للبوتيرات أقل ومستويات أدنى من SCFA. ولا يوجد بعد تدخل علاجي مُصادَق عليه قائم على SCFA، لكن يبدو بديهيًا أن نختار غذاءً صحيًا ومتنوعًا يحفّز إنتاجها الطبيعي [7].

نعم، فالغذاء من أكثر العوامل أثرًا في الميكروبيوتا وأسرعها وأقواها. والألياف الغذائية تنقسم إلى قابلة للتخمر وغير قابلة له. فالألياف القابلة للتخمر توجد في الشوفان والبقوليات والفواكه والخضار وبعض الحبوب الكاملة. وهي الطعام المفضل للبكتيريا النافعة ومصدر أساسي لإنتاج الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة. أما الألياف غير القابلة للتخمر، كالتي في نخالة القمح، فتسهم أساسًا في حجم البراز وفي العبور المعوي. والغذاء المتنوع الغني بنباتات مختلفة يدعم ميكروبيوتا بأنواع كثيرة، وهذا التنوع واسم معترف به لصحة الأمعاء [8].

والغذاء الحديث، الذي تهيمن عليه المنتجات المصنّعة والسكريات المكررة والدهون رديئة النوعية، فقير بالألياف عمومًا. ويسمى هذا العوز «فجوة الألياف» ويرتبط بانخفاض البكتيريا النافعة، وبالتهاب منخفض الدرجة، وبخطر أعلى للأمراض الاستقلابية والمناعية الذاتية. ولا يوجد نظام غذائي معجزة للوقاية من السكري من النوع الأول، لكن المبادئ العامة لغذاء بتنوع نباتي كبير، وحبوب كاملة، وبقوليات، وفواكه، وخضار، ومكسرات، وبذور، مدعومة بالإرشادات الدولية، بما فيها إرشادات السكري. وما يمكنك فعله هو أن ترفع وارد الألياف تدريجيًا، لتسمح لميكروبيوتاك بالتكيف ولتتجنب الانزعاج الهضمي [8].

زرع الميكروبيوتا البرازية، ويُختصر FMT، يعني نقل مواد برازية معالَجة من متبرع سليم، منتقًى بصرامة، إلى أمعاء مريض. ويجري الإجراء بتنظير القولون، أو بأنبوب أنفي عفجي، أو بكبسولات فموية. وحاليًا، لدى FMT استطباب واحد مُصادَق عليه بوضوح، هو العدوى المتكررة أو الشديدة بـ Clostridioides difficile، حيث النتائج جيدة جدًا. وفي أمراض أخرى، بما فيها السكري من النوع الأول، يُعدّ FMT تجريبيًا محضًا، دون أدلة واضحة على الفائدة [9].

وقد أُجريت بضع دراسات أولية على أشخاص شُخِّصوا حديثًا بالسكري من النوع الأول. وقد استكشفت ما إذا كان FMT من الشخص نفسه أو من شخص آخر قد يبطئ تدمير خلايا بيتا ويطيل فترة الهدأة الجزئية. والنتائج مختلطة ولا تتيح أي توصية سريرية. والقيود تتصل بـ:

• تفاوت المصدر بين المتبرعين؛
• خطر نقل عوامل معدية؛
• غياب توحيد المعايير؛
• الآثار على المدى الطويل التي لا تزال مجهولة.

ولا يُوصى بـ FMT للوقاية من السكري من النوع الأول أو لعلاجه [9].