Ostali okolišni čimbenici i rizik od dijabetesa tipa 1

Da, nacionalni registri u Europi, Sjevernoj Americi i Aziji dosljedno pokazuju više novih slučajeva dijabetesa tipa 1 otkrivenih u jesen i zimu u odnosu na ljetne mjesece. Obrazac je izraženiji u djece školske dobi i u adolescenata, a u mladih odraslih, iako ostaje vidljiv, jasno je blaži. Virusi koji mogu prodrijeti u beta-stanice gušterače, poput enterovirusa (osobito Coxsackie B), virusa gripe i respiratornog sincicijskog virusa, zimi jače kruže. Mogli bi pokrenuti ili ubrzati autoimuni proces u genetski sklonih osoba [1].

Usporedno, izloženost ultraljubičastom zračenju zimi dramatično pada (osobito sjeverno od 37. usporednice, dakle u većem dijelu Europe). Posljedično znatno pada stvaranje u koži vitamina D, hranjive tvari i hormona s ulogom podešavanja imunosnog sustava. Hladnoća povećava metaboličku potražnju, potrebu za inzulinom i posljedično opterećenje već zahvaćenih beta-stanica, čime može ubrzati pojavu kliničkih simptoma. Sezonska je promjenjivost povezana i sa zemljopisnom širinom. Na sjevernim je širinama sezonsko njihanje dijagnoza izraženije, dok se blizu ekvatora učinak ublažuje. Sezonalnost upućuje na to da kao okidači djeluje mješavina čimbenika (infekcije, sunčeva svjetlost, metabolički stres), ali nijedno godišnje doba samo ne može uzrokovati bolest [2].

Glavne proučavane onečišćujuće tvari jesu:

• sitne čestice (PM2,5);
• krupnije čestice (PM10);
• dušikov dioksid (NO₂);
• ozon (O₃);
• sumporov dioksid;
• teški metali povezani s cestovnim prometom i industrijskim djelatnostima.

Biološki mehanizmi kojima te onečišćujuće tvari mogu utjecati na autoimuni rizik vjerojatni su i dokumentirani na pokusnoj razini. Udahnute čestice pokreću imunosne stanice u plućima i time izazivaju upalu cijelog tijela otpuštanjem proupalnih citokina (kemijskih znakova koji upalu održavaju). Uz to onečišćujuće tvari mogu poremetiti ravnotežu podskupina T-limfocita (bijelih krvnih stanica koje usklađuju imunosnu obranu) i smanjiti rad regulacijskih T-stanica (onih koje imunosne odgovore drže pod kontrolom), čime slabi imunosna podnošljivost [3].

Osobito je važna izloženost prije rođenja jer se razvoj gušterače u ploda i programiranje imunosnog sustava odvijaju u maternici. Rano je djetinjstvo drugo razdoblje ranjivosti. Korisno je onečišćenje zraka gledati kao mogućeg suradnika, a ne kao izravan uzrok. Možeš pratiti pokazatelj kakvoće zraka u svom gradu. Smanji boravak na otvorenom kad su razine PM2,5 ili ozona visoke. Izbjegavaj djelatno i pasivno pušenje, osobito tijekom trudnoće i u blizini djece [4].

Pesticidi i druge postojane kemikalije ispituju se kao mogući podešivači rizika od dijabetesa tipa 1, osobito zbog svojih učinaka na beta-stanice gušterače i na imunosni sustav. Važne su skupine:

• organofosfatni pesticidi i karbamati — danas u uporabi u poljoprivredi;
• organoklorni pesticidi (poput DDT-a i njegovih razgradnih tvari, heksaklorbenzena, nekih PCB-a, odnosno poliklorbifenila) — iako su u mnogim zemljama zabranjeni, zadržavaju se u tlu, u prehrambenom lancu i u ljudskom masnom tkivu;
• piretroidi.

Izloženost na poslu stvara najveće nakupine, ali je većini ljudi glavna izloženost prehrambena (ostatci na voću, povrću, ribi, mlijeku, mesu) i kućna [5].

Predloženi mehanizmi obuhvaćaju izravnu otrovnost za beta-stanice uz izazivanje apoptoze (programirane stanične smrti), promjenu crijevne mikrobiote i pokretanje receptora koji pojačavaju oksidacijski stres. Voće i povrće dobro operi pod mlazom vode i ukloni vanjske listove lisnatog povrća. Raznovrsni izvore hrane i razmotri ekološke proizvode za skupine namirnica sklone većim ostatcima, poput jagoda, špinata ili grožđa. Trudnice i obitelji koje se bave poljoprivredom trebale bi koristiti zaštitnu opremu. Dijabetes tipa 1 ne nastaje od jedne jedine kemikalije, nego u okviru genetske ranjivosti na koju se slaže više okolišnih čimbenika [6].

Da, na razini populacije. U svjetskim je razmjerima učestalost dijabetesa tipa 1 uglavnom veća u snažno urbaniziranim i industrijaliziranim zemljama, a manja u područjima s niskom razinom razvoja. Dio djece iz područja s malom učestalošću preseli se u područja s velikom, a istraživanja o doseljavanju pokazuju da im se rizik približi onome novog okruženja. To upućuje na jasno važniju ulogu okolišnih čimbenika, koja se nadovezuje na genetsku sklonost. Urbanizacija donosi čitav paket škodljivih izloženosti koje se stječu na imunosnom sustavu:

• onečišćenje zraka;
• prehrana bogata visokoprerađenom hranom i siromašna vlaknima;
• sjedilački način života;
• trajan psihosocijalni stres;
• manje obitelji;
• češći carski rezovi;
• šira uporaba antibiotika u prvim godinama života;
• smanjena izloženost mikrobnoj raznolikosti tla, biljaka i životinja [2].

Ne štiti sama „ruralnost”, nego određene posebne izloženosti, poput dodira sa životinjama, bioraznolikosti ili neprerađene hrane. Ako živiš u gradu, pokušaj svaki tjedan provesti što više vremena u zelenim površinama koje su ti nadohvat ruke. Djeci omogući dodir s prirodom i, ako je moguće, s kućnim ljubimcima. Tjelesnom se aktivnošću bavi na otvorenom, a antibiotike koristi samo kad su doista potrebni. Prehrana bogata povrćem, cjelovitim žitaricama, ribom i fermentiranim namirnicama podupire raznolik crijevni mikrobiom. Ti izbori ne sprječavaju dijabetes tipa 1. Ipak protuteže dio proupalnih pritisaka gradskog života koji, u spoju s genetskom sklonošću, mogu pogodovati nastanku bolesti [7].

Dijabetes tipa 1 ima jedan od najizraženijih zemljopisnih nagiba među kroničnim bolestima. Učestalost obično raste kako se udaljavaš od ekvatora. Zemlje poput Finske, Švedske, Norveške, Danske, Ujedinjene Kraljevine i Kanade imaju visoke stope, dok ekvatorijalna područja u podsaharskoj Africi, južnoj Aziji i Latinskoj Americi prijavljuju niže vrijednosti, iako one neprekidno rastu usporedno s urbanizacijom. Sardinija je iznimka. Iako je smještena bliže ekvatoru (Sredozemlje), ima učestalost usporedivu s onom nordijskih zemalja [8].

Predloženi mehanizmi za nagib po zemljopisnoj širini obuhvaćaju:

• smanjenu izloženost ultraljubičastom zračenju B na sjevernim širinama, uz manje stvaranje vitamina D u koži;
• niže temperature (koje mijenjaju prijenos virusa);
• produljen boravak u zatvorenom prostoru zimi;
• dnevne ritmove poremećene predugim ili prekratkim danima.

Zemljopisnu širinu treba gledati kao zamjenski (neizravan) pokazatelj niza izloženosti. Praktična je poruka održavati dovoljnu razinu vitamina D tijekom cijele godine, osobito zimi ili ako živiš na sjevernim širinama. Zemljopisna širina doista utječe na rizik, ali nijedna klima sama ne uzrokuje bolest i nijedna te klima ne štiti od dijabetesa tipa 1 posve [9].

Kakvoća se vode za piće desetljećima ispituje kao mogući suradnik u riziku od dijabetesa tipa 1. Razlog je što svjetska učestalost raste brže nego što genetske promjene mogu objasniti. Nitrati i nitriti iz poljoprivrednih gnojiva i stočnog otpada onečišćuju podzemne vode. Njihova metabolička pretvorba u N-nitrozo spojeve (tvari koje u tijelu nastaju iz nitrata i nitrita), s mogućom otrovnošću za beta-stanice, nudi vjerojatnu biološku pretpostavku. Međunarodno preporučena granica iznosi otprilike 50 mg/L nitrata u vodi za piće (norma SZO). Najosjetljiviji su dojenčad i mala djeca. Teški metali poput arsena i olova, prisutni u podzemnim vodama ili otpušteni iz starih vodovodnih cijevi, mogu ometati inzulinsku signalizaciju i imunosnu ravnotežu [10].

Postoji i obrnuta pretpostavka, vezana uz higijenu (higijenska pretpostavka). Jako klorirana gradska voda i druga zaštitna higijenska ponašanja smanjuju djetetovu ranu izloženost okolišnim mikroorganizmima. Zbog izostanka takvog uvježbavanja imunosni bi sustav mogao sporije sazrijevati. Prag podnošljivosti na antigene beta-stanica pada, pa izloženost raznim okidačima poslije može lakše pokrenuti autoimuni proces. Ako koristiš vlastiti izvor (bunar), vodu povremeno provjeri na nitrate i teške metale, osobito blizu poljoprivrednih ili industrijskih područja. Filtri s obratnom osmozom, ionski izmjenjivači ili destilacija uklanjaju nitrate. Filtri s ugljenom ne. Čista je voda za piće temeljno pitanje javnog zdravstva. Njezin poseban doprinos riziku od dijabetesa tipa 1 ipak ostaje skroman, unutar višečimbeničke slike u kojoj prevladavaju genetika, infekcije, mikrobiom i prehrana [7].

Endokrini remetitelji prirodne su ili umjetne kemijske tvari koje oponašaju hormone tijela, blokiraju ih ili ometaju. Najpoznatiji su:

• bisfenoli (BPA, BPS, BPF);
• ftalati (koriste se u mekom PVC-u, ambalaži za hranu, mirisnoj kozmetici, vinilnim igračkama);
• postojane organske onečišćujuće tvari;
• dioksini;
• neki pesticidi;
• perfluorirani spojevi (PFAS).

Tipični su svakodnevni izvori:

• unutarnja obloga konzervi;
• polikarbonatna plastika;
• računi na termalnom papiru;
• savitljiva ambalaža za hranu;
• plastične folije;
• parfemi;
• lakovi za nokte;
• kozmetički proizvodi bez oznake „bez ftalata”.

Te tvari lakše prelaze u hranu i piće uz toplinu, masnoću i kiselost. BPA može promijeniti lučenje inzulina i izazvati oksidacijski stres u beta-stanicama. Endokrini remetitelji podešavaju ravnotežu podskupina T-limfocita, remete rad regulacijskih T-stanica, mijenjaju crijevni mikrobiom i mogu epigenetski preprogramirati neke gene uključene u imunosnu podnošljivost, odnosno mogu promijeniti djelatnost tih gena bez promjene genetskog koda [11].

Osobito je važno razdoblje oko rođenja. Endokrini remetitelji prolaze kroz posteljicu, prisutni su u majčinu mlijeku, a doze primljene nehotice po kilogramu tjelesne mase veće su u dojenčadi nego u odraslih. Prednost daj svježoj ili smrznutoj hrani pred konzerviranim i visokoprerađenim proizvodima. Hranu pohranjuj i grij u staklenim, keramičkim ili nehrđajućim posudama. Nikad nemoj stavljati plastiku u mikrovalnu pećnicu. Odbij račune na termalnom papiru kad ti ne trebaju i operi ruke nakon što ih dodirneš. Ti izbori smanjuju ukupnu izloženost kemikalijama, a da nisu posebne preventivne mjere za dijabetes tipa 1, koji ostaje bolest višečimbeničkog podrijetla [6].

Mikroplastika su plastične čestice manje od 5 mm, a nanoplastika manje od 1 mikrometra. Nastaju raspadanjem veće plastike i izravnim otpuštanjem iz ambalaže, boca, umjetnog tekstila, guma i kozmetičkih proizvoda. Svakodnevni su izvori izloženosti:

• voda u plastičnim bocama, osobito kad se zagrije ili ponovno koristi;
• prehrambene folije;
• posude za hranu „za van”;
• bočice za bebe sterilizirane na visokim temperaturama;
• vrećice čaja s plastičnim vlaknima;
• plastične daske za rezanje;
• prašina u zatvorenom prostoru;
• pa i voda iz slavine.

Grijanje hrane u plastičnim posudama u mikrovalnoj pećnici otpušta znatne količine mikroplastike i nanoplastike [12].

Predloženi mehanizmi mogućeg sudjelovanja u dijabetesu tipa 1 još su teorijski i dolaze iz životinjskih modela. Mogli bi obuhvaćati:

• poremećaj crijevne pregrade („propusno crijevo”) i disbiozu, odnosno neravnotežu crijevne flore;
• pokretanje makrofaga s proupalnim profilom;
• prijenos i otpuštanje u crijevu tvari nakupljenih na površini plastike (BPA, ftalata, postojanih organskih onečišćujućih tvari, teških metala);
• oksidacijski stres u imunosnom sustavu i u beta-stanicama gušterače.

Preporuke su ti opreznosne. Nikad nemoj grijati hranu u plastici, ni u posudama s oznakom „za mikrovalnu”. Koristi boce za višekratnu uporabu od nehrđajućeg čelika ili stakla umjesto plastičnih za jednokratnu. Izbjegavaj pohranjivanje kiselih namirnica, poput umaka od rajčice ili agruma, u plastičnim posudama. Zapamti da oznaka „bez BPA” ne jamči sigurnost jer zamjene poput BPS-a i BPF-a imaju slične učinke [6].