Diğer çevresel faktörler ve tip 1 diyabet riski

Evet, Avrupa, Kuzey Amerika ve Asya'daki ulusal kayıt sistemleri, yaz aylarına kıyasla sonbahar ve kışta daha çok yeni tip 1 diyabet olgusuna tanı konduğunu sürekli olarak gösteriyor. Örüntü, okul çağındaki çocuklarda ve ergenlerde daha belirgindir; genç erişkinlerde görünür olmayı sürdürse de açıkça daha soluktur. Pankreasın beta hücrelerine girebilen virüsler, örneğin enterovirüsler (özellikle Coxsackie B), grip virüsleri ve solunum sinsityal virüsü kışın daha yoğun dolaşır. Bunlar, genetik olarak yatkın kişilerde otoimmün süreci tetikleyebilir ya da hızlandırabilir [1].

Buna koşut olarak, ultraviyole ışınlarına maruz kalma kışın çarpıcı biçimde azalır (özellikle 37. paralelin kuzeyinde, yani Avrupa'nın büyük bölümünde). Bunun sonucunda, bağışıklığı düzenleyen bir besin ögesi ve hormon olan D vitamininin deride sentezi belirgin biçimde azalır. Soğuk, metabolik gereksinimi, insülin gereksinimini ve dolayısıyla zaten etkilenmiş beta hücrelerinin yükünü artırır; klinik belirtilerin ortaya çıkışını olasılıkla öne alır. Mevsimsel değişim enlemle de ilgilidir. Kuzey enlemlerinde tanıların mevsimsel salınımı daha belirgindir; ekvatora yakın yerlerde etki zayıflar. Mevsimsellik, bir etmen karışımının (enfeksiyonlar, güneş ışığı, metabolik stres) tetikleyici gibi davrandığını düşündürür; ancak hiçbir mevsim tek başına hastalığa yol açamaz [2].

İncelenen başlıca kirleticiler şunlardır:

• ince partiküller (PM2,5);
• kaba partiküller (PM10);
• azot dioksit (NO₂);
• ozon (O₃);
• kükürt dioksit;
• kara yolu trafiği ve sanayi etkinlikleriyle ilişkili ağır metaller.

Bu kirleticilerin otoimmün riski etkileyebileceği biyolojik mekanizmalar akla yatkındır ve deneysel düzeyde belgelenmiştir. Solunan partiküller akciğerdeki bağışıklık hücrelerini etkinleştirir; böylece iltihap yanlısı sitokinlerin (iltihabı sürdüren kimyasal işaretlerin) salınmasıyla sistemik bir iltihap başlar. Ayrıca kirleticiler T lenfositlerinin (bağışıklık savunmasını yöneten akyuvarların) alt gruplarının dengesini bozabilir ve düzenleyici T hücrelerinin (bağışıklık tepkilerini dizginleyenlerin) işlevini azaltarak bağışıklık toleransını zayıflatabilir [3].

Doğum öncesi maruziyet özellikle önemlidir; çünkü bebeğin pankreasının gelişimi ve bağışıklık sisteminin programlanması rahim içinde sürer. Erken çocukluk bir başka kırılganlık penceresidir. Hava kirliliğini doğrudan bir neden olarak değil, olası bir katkıcı olarak görmek yararlıdır. Kentinizdeki hava niteliği indeksini izleyebilirsiniz. PM2,5 ya da ozon düzeyi yüksekken açık havadaki etkinliği azaltın. Özellikle gebelikte ve çocukların çevresinde etkin ve edilgin sigara içiminden kaçının [4].

Pestisitler ve kalıcı başka kimyasallar, özellikle pankreasın beta hücreleri ve bağışıklık sistemi üzerindeki etkileri yoluyla tip 1 diyabet riskinin olası düzenleyicileri olarak araştırılıyor. İlgili kategoriler şunlardır:

• organofosforlu pestisitler ve karbamatlar — bugün tarımda kullanılıyor;
• organoklorlu pestisitler (DDT ve metabolitleri, heksaklorobenzen, bazı PCB'ler, yani poliklorlu bifeniller gibi) — birçok ülkede yasaklanmış olsalar da toprakta, besin zincirinde ve insan yağ dokusunda kalıcıdır;
• piretroitler.

En büyük miktarların birikmesine mesleki maruziyet yol açar; ancak insanların çoğu için başlıca maruziyet beslenmeyle (meyve, sebze, balık, süt, ette kalıntılar) ve ev ortamındadır [5].

Öne sürülen mekanizmalar arasında beta hücreleri üzerinde doğrudan zehirlilik ve apoptoz (hücrenin programlı ölümü) uyarımı, bağırsak mikrobiyotasının değişmesi ve oksidatif stresi artıran bazı reseptörlerin etkinleşmesi yer alır. Meyveleri ve sebzeleri akan su altında iyice yıkayın, yapraklı sebzelerin dış yapraklarını çıkarın. Besin kaynaklarınızı çeşitlendirin ve çilek, ıspanak ya da üzüm gibi daha çok kalıntı taşımaya eğilimli besin kategorileri için organik ürünleri düşünün. Gebe kadınlar ve tarımla uğraşan aileler koruyucu donanım kullanmalıdır. Tip 1 diyabet tek bir kimyasal nedeniyle ortaya çıkmaz; genetik bir kırılganlık zemininde birçok çevresel etmenin üst üste binmesiyle gelişir [6].

Evet, toplum düzeyinde. Dünya ölçeğinde tip 1 diyabet insidansı, yoğun kentleşmiş ve sanayileşmiş ülkelerde genel olarak daha yüksek, gelişme düzeyi düşük bölgelerde daha azdır. İnsidansı düşük bölgelerden bazı çocuklar insidansı yüksek bölgelere taşınıyor; göçmenler üzerinde yapılan çalışmalar risklerinin yeni ortamınkine yaklaştığını gösteriyor. Bu, genetik yatkınlığın üzerine binen çevresel etmenlerin açıkça daha önemli bir rolü olduğunu gösterir. Kentleşme, bağışıklık sisteminde birleşen bütün bir zararlı maruziyet paketi getirir:

• hava kirliliği;
• aşırı işlenmiş besinler açısından zengin, lif açısından yoksul beslenme;
• hareketsiz yaşam biçimi;
• süregen ruhsal-toplumsal stres;
• daha küçük aileler;
• daha sık sezaryenle doğum;
• yaşamın ilk yıllarında daha yaygın antibiyotik kullanımı;
• topraktaki, bitkilerdeki ve hayvanlardaki mikrobiyal çeşitliliğe daha az maruz kalma [2].

Koruyan şey "kırsallığın" kendisi değil, hayvanlarla temas, biyoçeşitlilik ya da işlenmemiş beslenme gibi belirli maruziyetlerdir. Bir kentte yaşıyorsanız, elinizin altındaki yeşil alanlarda haftada olabildiğince çok zaman geçirmeye çalışın. Çocuklara doğayla ve olanaklıysa evcil hayvanlarla temas olanağı sunun. Açık havada fiziksel etkinlik yapın ve antibiyotikleri yalnızca gerçekten gerektiğinde kullanın. Sebze, tam tahıl, balık ve mayalanmış kaynaklar açısından zengin bir beslenme, çeşitli bir bağırsak mikrobiyomunu destekler. Bu seçimler tip 1 diyabeti önlemez, ama genetik yatkınlıkla birleştiğinde hastalığın ortaya çıkışını kolaylaştırabilecek kent yaşamının iltihap yanlısı baskılarından bazılarını dengeler [7].

Tip 1 diyabet, bütün süregen hastalıklar arasında en çarpıcı coğrafi eğimlerden birine sahiptir. İnsidans, ekvatordan uzaklaştıkça artma eğilimindedir. Finlandiya, İsveç, Norveç, Danimarka, Birleşik Krallık ve Kanada gibi ülkelerde hızlar yüksektir; buna karşılık Sahra altı Afrika, Güney Asya ve Latin Amerika'daki ekvator bölgeleri, kentleşmeyle birlikte sürekli artmakla birlikte daha düşük değerler bildirir. Sardinya bir istisnadır. Ekvatora daha yakın (Akdeniz'de) olmasına karşın Kuzey ülkeleriyle karşılaştırılabilir bir insidansa sahiptir [8].

Enlem eğimi için öne sürülen mekanizmalar şunları içerir:

• kuzey enlemlerinde ultraviyole B ışınlarına daha az maruz kalma ve deride daha az D vitamini sentezi;
• daha düşük sıcaklık (viral bulaşmayı değiştirir);
• kışın kapalı yerlerde geçirilen sürenin uzaması;
• çok kısa ya da çok uzun günlerin etkilediği sirkadiyen ritimler.

Enlem, bir maruziyetler bütününün dolaylı bir göstergesi (proxy) olarak görülmelidir. Pratik ileti, özellikle kışın ya da kuzey enlemlerinde yaşıyorsanız yıl boyunca yeterli bir D vitamini düzeyi sürdürmenizdir. Enlem riski etkiler; ancak hiçbir iklim tek başına hastalığa yol açmaz ve hiçbir iklim sizi tip 1 diyabetten büsbütün korumaz [9].

İçme suyunun niteliği, tip 1 diyabet riskine olası bir katkıcı olarak on yıllardır araştırılıyor. Bunun nedeni, dünya genelinde insidansın genetik değişikliklerle açıklanabilecek olandan daha hızlı artmasıdır. Tarım gübrelerinden ve hayvancılık atıklarından gelen nitratlar ile nitritler yer altı sularını kirletir. Bunların vücutta N-nitrozo bileşiklerine (nitrat ve nitritten oluşan maddelere) dönüşmesi ve bunların beta hücreleri üzerinde hücre öldürücü olabilme potansiyeli, akla yatkın bir biyolojik varsayım sunar. Uluslararası düzeyde önerilen sınırlar içme suyunda nitrat için yaklaşık 50 mg/L'dir (DSÖ standardı). En duyarlı olanlar süt çocukları ve küçük çocuklardır. Yer altı suyunda bulunan ya da eski tesisattan salınan arsenik ve kurşun gibi ağır metaller, insülin işaretleşmesine ve bağışıklık dengesine karışabilir [10].

Hijyenle ilgili ters bir varsayım da vardır (hijyen varsayımı). Çok fazla klorlanmış şebeke suyu ve sağlığı koruyan başka davranışlar, çocuğun çevredeki mikroorganizmalara erken maruz kalmasını azaltır. Eğitimsiz kalan bağışıklık sistemi böylece daha yavaş olgunlaşabilir. Beta hücresi antijenlerine karşı tolerans eşiği düşer ve sonradan çeşitli tetikleyicilere maruz kalmak otoimmün süreci daha kolay başlatabilir. Özel bir kaynak (kuyu) kullanıyorsanız, özellikle tarım ya da sanayi bölgelerine yakınsanız, suyu düzenli olarak nitrat ve ağır metaller için test ettirin. Ters ozmoz, iyon değiştirici ya da damıtma filtreleri nitratları uzaklaştırır. Karbon filtreleri bunu yapmaz. Temiz içme suyu temel bir halk sağlığı sorunudur. Tip 1 diyabet riskine özgül katkısı ise genetiğin, enfeksiyonların, mikrobiyomun ve beslenmenin egemen olduğu çok etmenli bir tabloda ölçülü kalır [7].

Endokrin bozucular, vücudun hormonlarını taklit eden, engelleyen ya da onlara karışan doğal veya sentetik kimyasallardır. En bilinenleri şunlardır:

• bisfenoller (BPA, BPS, BPF);
• ftalatlar (yumuşak PVC'de, besin ambalajlarında, kokulu kozmetiklerde, vinil oyuncaklarda kullanılır);
• kalıcı organik kirleticiler;
• dioksinler;
• bazı pestisitler;
• perflorlu bileşikler (PFAS).

Tipik günlük kaynaklar şunlardır:

• konserve kutularının iç kaplaması;
• polikarbonat plastikler;
• termal kasa fişleri;
• esnek besin ambalajları;
• plastik folyolar;
• parfümler;
• oje;
• "ftalatsız" etiketi taşımayan kozmetik ürünler.

Bu maddeler ısı, yağ ve asit varlığında besinlere ve içeceklere daha kolay geçer. BPA insülin salgısını bozabilir ve beta hücrelerinde oksidatif strese yol açabilir. Endokrin bozucular T lenfosit alt gruplarının dengesini değiştirir, düzenleyici T hücrelerinin işlevini bozar, bağırsak mikrobiyomunu değiştirir ve bağışıklık toleransında rol oynayan bazı genleri epigenetik olarak yeniden programlayabilir; yani genetik kodu değiştirmeden etkinliklerini değiştirebilir [11].

Perinatal pencere özellikle önemlidir. Endokrin bozucular plasentayı geçer, anne sütünde bulunur ve istem dışı alınan dozlar, vücut ağırlığının kilogramı başına, erişkinlere kıyasla süt çocuklarında daha yüksektir. Konserve ve aşırı işlenmiş ürünler yerine taze ya da dondurulmuş besinleri yeğleyin. Yiyecekleri cam, seramik ya da paslanmaz çelik kaplarda saklayın ve ısıtın. Mikrodalga fırına asla plastik koymayın. Gerekmediğinde termal kasa fişlerini almayın ve onlara dokunduktan sonra ellerinizi yıkayın. Bu seçimler genel kimyasal maruziyeti azaltır; ancak çok nedenli bir hastalık olmayı sürdüren tip 1 diyabet için özgül önleme önlemleri değildir [6].

Mikroplastikler 5 mm'nin altındaki, nanoplastikler ise 1 mikrometrenin altındaki plastik parçacıklardır. Büyük plastiklerin parçalanmasıyla ve ambalajlardan, şişelerden, sentetik tekstillerden, lastiklerden ve kozmetik ürünlerden doğrudan kopmayla oluşurlar. Günlük maruziyet kaynakları şunlardır:

• özellikle ısıtılmış ya da yeniden kullanılmış plastik şişelerdeki sular;
• besin folyoları;
• paket servis kapları;
• yüksek sıcaklıkta sterilize edilen biberonlar;
• plastik lifli çay poşetleri;
• plastik kesme tahtaları;
• ev içindeki toz;
• musluk suyu bile.

Besinlerin mikrodalga fırında plastik kaplarda ısıtılması, belirgin miktarda mikroplastik ve nanoplastik salar [12].

Tip 1 diyabette olası bir rol için öne sürülen mekanizmalar şimdilik kuramsaldır ve hayvan modellerinden gelir. Şunları içerebilir:

• bağırsak engelinin bozulması ("geçirgen bağırsak") ve disbiyoz, yani bağırsak florasının dengesizliği;
• iltihap yanlısı profilli makrofajların etkinleşmesi;
• plastiklerin yüzeyine tutunan maddelerin (BPA, ftalatlar, kalıcı organik kirleticiler, ağır metaller) taşınması ve bağırsakta salınması;
• bağışıklık sisteminde ve pankreasın beta hücrelerinde oksidatif stres.

Size öneriler ihtiyat yönündedir. Yiyecekleri asla plastikte ısıtmayın; "mikrodalgaya uygun" etiketi taşıyan kaplarda bile. Tek kullanımlık plastik şişeler yerine paslanmaz çelik ya da cam yeniden kullanılabilir şişeler kullanın. Domates sosu ya da turunçgiller gibi asitli besinleri plastik kaplarda saklamaktan kaçının. "BPA içermez" etiketinin güvenliği güvence altına almadığını unutmayın; çünkü BPS ve BPF gibi yerine geçenlerin benzer etkileri vardır [6].