Fazla kilo ve tip 1 diyabet riski

Evet, ancak tip 2 diyabettekinden daha ayrıntılı bir biçimde. Tip 1 diyabet, bağışıklık sisteminin pankreastaki beta hücrelerini yıktığı otoimmün bir hastalıktır ve kilo bu saldırının nedeni değildir. Bununla birlikte fazla kilo bir hızlandırıcı gibi davranır. Hem otoimmünitenin ortaya çıktığı anı hem de hastalığın sonrasında klinik biçime doğru ilerleme hızını etkileyebilir [1].

Kilo böylece iki ayrı anda devreye girer. Önce, otoimmün sürecin başındaki çocukta (tek bir otoantikorla), fazla kilo bazı koşullarda iki ya da daha fazla otoantikor geliştirme riskini artırabilir. Birden çok otoantikoru zaten olan çocukta (1. evre) ise fazla kilo, hastalığın evrelerinden geçişi hızlandırır: 1. evreden 2. evreye, oradan da açık klinik diyabete. Bu hastalığı etkileyen bütün etmenler arasında kilo, en azından kuramsal olarak değiştirebildiğimiz az sayıdaki etmenden biridir.

Tek bir adacık otoantikoru zaten olan çocukta, 85. persentilin üzerindeki fazla kilo, birden çok adacık otoantikoruna ilerleme riskinin artmasıyla birlikte görülür. 85. persentil, çocukta fazla kiloyu tanımlayan eşiktir. Birden çok adacık otoantikoru, doğrulanmış adacık otoimmünitesi demektir. Bu ilişki, riskli HLA (insan lökosit antijeni) genlerinin yokluğunda ortaya çıkar. Bu veriler TrialNet kohortundan gelir ve tek otoantikoru olan, yüksek riskli HLA geni bulunmayan 9 yaş üzeri çocukları ilgilendirir. Onlarda fazla kilo bu riski yedi kattan fazla artırdı. Bu, riskli HLA genlerinin kendi getirdiğiyle karşılaştırılabilir bir büyüklüktür.

Uygulamada bu çocuklarda kilo, genetik kadar "ağır basar" [2]. Ancak şunu anlamak çok önemlidir: bu etki yalnızca riskli HLA genlerini taşımayan çocuklarda görülür. Riskli HLA genleri varken fazla kilo, otoimmünitenin ortaya çıkışı için ek bir risk getirmez. Fazla kilo en çok, tam da genetiğin sizi koruduğu yerde önemlidir. Riskli genler yokken metabolik etmen, bir bakıma bayrağı devralır.

Açıklama, risk etmenlerinin nasıl birleştiğiyle ilgilidir. Riskli HLA genleri otoimmünitenin güçlü bir "motorudur". Bunlar bulunduğunda riski öylesine yukarı iterler ki fazla kilo gibi daha yumuşak bir etmenin belirgin biçimde ekleyecek bir şeyi kalmaz. Risk tavan yapmıştır.

Buna karşılık riskli HLA genleri olmayan çocuklarda bu genetik "motor" yoktur ve temel risk daha düşüktür. Burada fazla kilo, farkı yaratabilen ve terazinin dilini doğrulanmış adacık otoimmünitesinin ortaya çıkışına doğru eğebilen etmen olur (tek otoantikordan birden çok otoantikora geçiş). Çalışmaların kilonun otoimmünite üzerindeki etkisini tam da genetik olarak korunan alt grupta görmesinin nedeni budur. Bu, genetikle metabolizma arasındaki etkileşimin açık bir örneğidir.

Hızlandırıcı varsayımı 2001'de Terence Wilkin tarafından öne sürüldü ve kilonun tip 1 diyabetin ortaya çıkışındaki rolünü anlamamızı sağlayan çerçeveyi sunar. Aynı beta hücresine aynı anda bastıran ve onu ölüme (apoptoz da denir) doğru iten üç "hızlandırıcı" tanımlar. Bunlar genetik olarak belirlenmiş apoptoz hızı, otoimmünite (beta hücresine yönelik bağışıklık saldırısı) ve obeziteyle ile hareketsiz yaşamla ilgili insülin direncidir.

Bu varsayımın yeniliği, genellikle tip 2 diyabetle ilişkilendirdiğimiz insülin direncini doğrudan tip 1 diyabetin ortaya çıkış mekanizmasına yerleştirmesidir. Otoimmünite bir kez ortaya çıktıktan sonra (2 ya da daha fazla otoantikor), fazla kilo her genetik zeminde beta hücresi kaybını hızlandırır ve iki diyabet tipi arasında ortak bir halka oluşturur [3].

Mekanizma özünde metaboliktir. Fazla kilo insülin direnci yaratır; yani dokuların insüline daha zayıf yanıt verdiği bir durum. Kan şekerini normal tutmak için vücut daha fazla insülin ister ve beta hücreleri üretimlerini artırarak "mesai dışı" çalışmak zorunda kalır. Sorun şu ki tip 1 diyabette bu beta hücreleri bağışıklık sisteminin kuşatması altındadır. Aşırı yüklenmiş ve aynı zamanda saldırıya uğrayan bir hücre daha çabuk pes eder.

Beta hücreleri daha fazla salgı yapmak zorunda kaldığında, yüzeylerinde kendi proteinlerinden daha çok parça (antijen) sergiler. Böylece bağışıklık sistemince daha kolay tanınır. Net sonuç, beta hücre kütlesinin işlevinde hızlanmış bir düşüş ve diyabetin daha erken bir klinik başlangıcıdır [4]. Varış noktası aynı kalır, ancak fazla kilolu çocuklar belirti öncesi evreleri normal kilolu olanlardan daha hızlı geçer.

Hayır. Etki türdeş değildir. Riskli çocukların tümüne bakıldığında, kilo ile otoimmünitenin ortaya çıkışı arasındaki ilişki zayıflayabilir, hatta istatistiksel olarak anlamsız duruma gelebilir. Otoimmünitenin ortaya çıkışını uyaran güçlü işaret, belirli bir alt grupta görülür. Bu alt grup, yüksek riskli HLA genleri olmayan 9 yaş üzeri çocuklardan oluşur [2]. Bunlar tam da güçlü bir genetik motorun yokluğunda metabolik etmenin belirleyici duruma geldiği çocuklardır. Buraya kadar söz konusu olan, otoimmünitenin ortaya çıkışıydı.

Hastalığın bir evreden ötekine geçiş hızı ise bütün çocuklarda kilodan etkilenir. Beden kitle indeksi, kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle hesaplanır ve birimi metre kare başına kilogramdır. Sürekli yüksek bir indeks, 1. evreden 3. evreye ilerleme riskinde yaklaşık %63'lük bir artışla birlikte görülür. Birikimli fazla kilonun her bir metre kare başına kilogramı için (yani indeksin yaşa göre normal eşiği aştığı bütün yılların toplamı), riskli HLA genlerinin varlığından bağımsız olarak risk yaklaşık %6 arttı [1]. Kilonun ilerleme için riskli duruma geldiği eşik, 12 yaşın altındaki çocuklarda daha aşağıdadır. Kızlarda etki, çocuk resmen fazla kilolu sayılmadan önce bile ortaya çıkabilir. Başka bir deyişle kilonun zararlı etkisi, "fazla kilolu" etiketi biçimsel olarak yapışmadan önce başlayabilir.

Her şeyden önce tip 1 diyabetin erken, yani 1. evrede saptanması sağlanmalıdır. Riskli çocuklar (tip 1 diyabetli birinci derece yakını olanlar ya da genetik riski yüksek olanlar) adacık otoantikorlarının varlığı için test edilmelidir. İki ya da daha fazla otoantikoru pozitif olanlarda, kan şekerlerinin normal olup olmadığını görmek için ek incelemeler yapılmalıdır. Tip 1 diyabet böylece belirtiler ortaya çıkmadan çok önce tanınabilir [5]. Ardından, yüksek riskli HLA genleri olmayan çocuklarda kuramsal olarak en büyük yararı sağlayacak yardımcı bir önlem olarak sağlıklı bir kilonun korunması gelir.

Çocukta "sağlıklı kilo", zayıflama diyeti demek değildir: kendi başına uygulanan beslenme kısıtlamaları büyümeyi etkileyebilir ve yemekle sorunlu bir ilişkiye yol açabilir; bu nedenle beslenmedeki her değişiklik önce hekimle konuşulur. Belirti öncesi evrelerdeki tip 1 diyabetli çocuklar, tip 1 diyabet tedavisinde deneyimli bir merkeze yönlendirilmelidir. 2. evresi doğrulanmış 8 yaş üzeri bir çocukta, uzmanlaşmış bir merkezde, hastalığın gidişini değiştiren teplizumab gibi tedavileri konuşmak yararlıdır. Aile hekimi ya da çocuk hekimi her şeye karar vermez, ama bu seçeneklere kapıyı açan kişidir [6].