A többletsúly és az 1-es típus kockázata

Igen, de árnyaltabban, mint 2-es típusban. Az 1-es típusú cukorbetegség autoimmun betegség, amelyben az immunrendszer elpusztítja a hasnyálmirigy béta-sejtjeit, és nem a testsúly az oka ennek a támadásnak. A többletsúly mégis gyorsítóként hat. Befolyásolhatja azt is, mikor jelenik meg az autoimmunitás, és azt is, milyen gyorsan halad később a betegség a klinikai forma felé [1].

A testsúly tehát két különböző pillanatban avatkozik közbe. Először annál a gyermeknél, aki az autoimmun folyamat elején jár, egyetlen autoantitesttel. Itt a többletsúly bizonyos feltételek mellett növelheti annak esélyét, hogy két vagy több autoantitestek alakuljon ki. Annál a gyermeknél, akinek már több autoantitestje van (1. stádium), a többletsúly siettet a betegség szakaszain való áthaladást. A gyermek az 1. stádiumból a 2.-ba, majd a klinikailag megjelenő cukorbetegségbe jut. E betegséget befolyásoló tényezők közül a testsúly azon kevesek egyike, amelyet legalább elméletben módosítani tudunk.

Annál a gyermeknél, akinek már van egyetlen szigetsejt-ellenes autoantitestje, a 85. percentilis fölötti többletsúly nagyobb kockázattal jár arra, hogy több szigetsejt-ellenes autoantitest alakuljon ki. A 85. percentilis az a küszöb, amely gyermekeknél a túlsúlyt meghatározza. A több szigetsejt-ellenes autoantitest igazolt szigetsejt-autoimmunitást jelent. Az összefüggés a HLA-kockázati (humán leukocita-antigén) gének hiányában mutatkozik meg. Ezek az adatok a TrialNet vizsgálatból származnak, és 9 évesnél idősebb, egyetlen autoantitesttel és nagy kockázatú HLA-gének nélkül élő gyermekekre vonatkoznak. Náluk a többletsúly több mint hétszeresére növelte ezt a kockázatot. Ez a nagyságrend összemérhető azzal, amelyet maguk a HLA-kockázati gének jelentenek.

A gyakorlatban ezeknél a gyermekeknél a testsúly annyit „nyom a latban”, mint az öröklődés [2]. Alapvető azonban megérteni, hogy ez a hatás csak azoknál a gyermekeknél mutatkozik, akik nem hordoznak HLA-kockázati géneket. HLA-kockázati gének jelenlétében a többletsúly nem növeli tovább az autoimmunitás megjelenésének kockázatát. A többletsúly ott számít a legtöbbet, ahol az öröklődés éppen véd. Ha a kockázati gének hiányoznak, bizonyos értelemben az anyagcsere-tényező veszi át a stafétát.

A magyarázat a kockázati tényezők összeadódásának módjában rejlik. A HLA-kockázati gének az autoimmunitás erős „motorjai”. Ha jelen vannak, olyan magasra emelik a kockázatot, hogy egy enyhébb tényezőnek — mint a többletsúly — már nincs mit érdemben hozzátennie. A kockázat elérte a maga plafonját.

Ezzel szemben a HLA-kockázati gének nélküli gyermekeknél ez az örökletes „motor” hiányzik, és az alapkockázat alacsonyabb. Itt a többletsúly válik azzá a tényezővé, amely különbséget tehet, és az igazolt szigetsejt-autoimmunitás felé billentheti a mérleget (az egyetlen autoantitestről a többre való átmenettel). Ezért figyelik meg a vizsgálatok a testsúly hatását az autoimmunitás megjelenésére éppen az örökletesen védett alcsoportban. Világos példa ez az öröklődés és az anyagcsere kölcsönhatására.

A gyorsítóelméletet Terence Wilkin vetette fel 2001-ben, és ez adja azt a keretet, amelyben a testsúly szerepét értjük az 1-es típus megjelenésében. Három „gyorsítót” ír le, amelyek egyszerre nyomják ugyanazt a béta-sejtet, és a halála (más néven apoptózis) felé taszítják. Ezek: az örökletesen meghatározott apoptózis-ütem, az autoimmunitás (a béta-sejt elleni immuntámadás) és az elhízáshoz meg a mozgásszegény életmódhoz kötődő inzulinrezisztencia.

Az elmélet újdonsága, hogy az inzulinrezisztenciát — amelyet rendszerint a 2-es típussal társítunk — közvetlenül az 1-es típus kialakulásának mechanizmusába helyezi. Miután az autoimmunitás megjelent (2 vagy több autoantitest), a többletsúly bármilyen örökletes háttéren gyorsítja a béta-sejtek elvesztését, és közös kapocs a cukorbetegség két típusa között [3].

A mechanizmus lényegében anyagcsere-jellegű. A többletsúly inzulinrezisztenciát okoz, vagyis olyan állapotot, amelyben a szövetek gyengébben válaszolnak az inzulinra. Hogy a vércukor normális maradjon, a szervezet több inzulint követel, a béta-sejtek pedig „túlórázni” kényszerülnek, és növelik a termelésüket. A baj az, hogy 1-es típusban ezek a béta-sejtek már amúgy is ostrom alatt állnak az immunrendszer részéről. Egy túlterhelt és egyben támadás alatt álló sejt gyorsabban adja meg magát.

Amikor a béta-sejtek több elválasztásra kényszerülnek, több saját fehérjedarabkát (antigént) mutatnak a felszínükön. Ettől az immunrendszer könnyebben felismeri őket. A végeredmény a béta-sejt-tömeg gyorsuló működésbeli hanyatlása és a cukorbetegség korábbi klinikai kezdete [4]. A végállomás ugyanaz marad, de a többletsúllyal élő gyermekek gyorsabban haladnak át a tünetmentes stádiumokon, mint a normális testsúlyúak.

Nem. A hatás nem egyenletes. A kockázati csoportba tartozó gyermekek egészét nézve a testsúly és az autoimmunitás megjelenése közötti összefüggés gyengévé, sőt statisztikailag jelentéktelenné válhat. Az autoimmunitás megjelenését serkentő erős jel egy meghatározott alcsoportban mutatkozik. Ezt az alcsoportot a 9 évesnél idősebb, nagy kockázatú HLA-gének nélküli gyermekek alkotják [2]. Éppen ők azok, akiknél erős örökletes motor híján az anyagcsere-tényező válik meghatározóvá. Eddig az autoimmunitás megjelenéséről volt szó.

Azt viszont, hogy a betegség milyen gyorsan halad egyik stádiumból a másikba, minden gyermeknél befolyásolja a testsúly. A testtömegindexet úgy számoljuk, hogy a kilogrammban mért testsúlyt elosztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével; mértékegysége a kilogramm per négyzetméter. A tartósan emelkedett index az 1. stádiumból a 3.-ba haladás nagyjából 63%-kal nagyobb kockázatával jár. A halmozott többletsúly minden kilogramm/négyzetmétere után (vagyis mindazon évekre összegezve, amikor az index az életkori normális küszöb fölött volt) a kockázat körülbelül 6%-kal nőtt, függetlenül attól, jelen vannak-e a HLA-kockázati gének [1]. Az a küszöb, amelytől a testsúly a haladás szempontjából kockázatossá válik, 12 évesnél fiatalabb gyermekeknél alacsonyabb. Lányoknál a hatás már azelőtt jelentkezhet, hogy a gyermeket hivatalosan túlsúlyosnak tekintenék. Más szóval a testsúly ártalmas hatása azelőtt kezdődhet, hogy a „túlsúlyos” megjelölés formálisan érvényes lenne.

Mindenekelőtt biztosítani kell az 1-es típus korai, vagyis 1. stádiumban történő felismerését. A kockázati csoportba tartozó gyermekeket (akiknek elsőfokú rokonuk 1-es típusú cukorbeteg, vagy akiknek nagyobb az örökletes kockázatuk) meg kell vizsgálni szigetsejt-ellenes autoantitestekre. Akiknél két vagy több autoantitest pozitív, azoknál tovább kell vizsgálni, hogy normális-e a vércukorszintjük. Az 1-es típus így jóval a tünetek megjelenése előtt felismerhető [5]. Ezután következik az egészséges testsúly megtartása kiegészítő eszközként, elméletileg a legnagyobb haszonnal a nagy kockázatú HLA-gének nélküli gyermekeknél.

Gyermeknél az „egészséges testsúly” nem fogyókúrát jelent: a gyermek étrendjének önkényes megszorítása ronthatja a növekedést, és az étkezéssel való zavart viszonyhoz vezethet, ezért minden étrendi változtatást előbb az orvossal kell megbeszélni. A tünetmentes stádiumban lévő, 1-es típusú gyermekeket olyan központba kell irányítani, amelynek van tapasztalata az 1-es típus kezelésében. A 8 évesnél idősebb, igazolt 2. stádiumú gyermeknél érdemes szakosodott központban megbeszélni a betegséget módosító kezeléseket, például a teplizumabot. A háziorvos vagy a gyermekorvos nem dönt el mindent, de ő nyitja meg az utat ezekhez a lehetőségekhez [6].