Übergewicht und das Risiko für Typ-1-Diabetes

Ja, allerdings auf eine feinere Weise als beim Typ-2-Diabetes. Der Typ-1-Diabetes ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das Immunsystem die Betazellen der Bauchspeicheldrüse zerstört, und das Gewicht ist nicht die Ursache dieses Angriffs. Dennoch wirkt Übergewicht wie ein Beschleuniger. Es kann sowohl den Zeitpunkt beeinflussen, an dem die Autoimmunität auftritt, als auch die Geschwindigkeit, mit der die Erkrankung danach zur klinischen Form fortschreitet [1].

Das Gewicht greift damit an zwei verschiedenen Zeitpunkten ein. Zuerst beim Kind am Beginn des Autoimmunprozesses (mit einem einzigen Autoantikörper), wo Übergewicht unter bestimmten Bedingungen das Risiko erhöhen kann, zwei oder mehr Autoantikörper zu entwickeln. Bei einem Kind, das bereits mehrere Autoantikörper hat (Stadium 1), beschleunigt Übergewicht den Durchgang durch die Stadien der Erkrankung, von Stadium 1 zu Stadium 2 und dann zum klinisch erkennbaren Diabetes. Von allen Faktoren, die diese Erkrankung beeinflussen, gehört das Gewicht zu den wenigen, die wir zumindest grundsätzlich verändern können.

Bei einem Kind, das bereits einen einzigen inselbezogenen Autoantikörper hat, geht ein Gewicht über der 85. Perzentile mit einem erhöhten Risiko einher, zu mehreren inselbezogenen Autoantikörpern fortzuschreiten. Die 85. Perzentile ist die Schwelle, die Übergewicht beim Kind bestimmt. Mehrere inselbezogene Autoantikörper bedeuten eine bestätigte Autoimmunität der Inseln. Der Zusammenhang zeigt sich, wenn die HLA-Risikogene (humanes Leukozytenantigen) fehlen. Diese Daten stammen aus der TrialNet-Kohorte und betreffen Kinder über 9 Jahren mit einem einzigen Autoantikörper und ohne Gene mit hohem HLA-Risiko. Bei ihnen hat Übergewicht dieses Risiko um mehr als das Siebenfache erhöht. Das ist eine Größenordnung, die jener der HLA-Risikogene selbst entspricht.

Praktisch „wiegt“ bei diesen Kindern das Gewicht so viel wie die Genetik [2]. Wesentlich ist jedoch zu verstehen, dass diese Wirkung nur bei Kindern auftritt, die keine HLA-Risikogene tragen. Sind die HLA-Risikogene vorhanden, fügt Übergewicht kein zusätzliches Risiko für das Auftreten der Autoimmunität hinzu. Übergewicht zählt genau dort am meisten, wo die Genetik Sie schützt. Wenn die Risikogene fehlen, übernimmt gewissermaßen der Stoffwechselfaktor den Staffelstab.

Die Erklärung liegt darin, wie sich die Risikofaktoren verbinden. Die HLA-Risikogene sind ein kräftiger „Motor“ der Autoimmunität. Sind sie vorhanden, treiben sie das Risiko so weit nach oben, dass ein milderer Faktor wie das Übergewicht nichts Bedeutendes mehr hinzufügen kann. Das Risiko ist gedeckelt.

Bei Kindern ohne HLA-Risikogene fehlt dieser genetische „Motor“ dagegen, und das Grundrisiko ist kleiner. Hier wird Übergewicht zu jenem Faktor, der den Unterschied machen kann und der die Waage in Richtung einer bestätigten Autoimmunität der Inseln neigen kann (der Übergang von einem einzigen Autoantikörper zu mehreren). Das ist der Grund, weshalb Untersuchungen die Wirkung des Gewichts auf das Auftreten der Autoimmunität gerade in der genetisch geschützten Untergruppe beobachten. Das ist ein klares Beispiel für das Zusammenspiel von Genetik und Stoffwechsel.

Die Beschleuniger-Hypothese wurde 2001 von Terence Wilkin vorgeschlagen und bietet den Rahmen, in dem wir die Rolle des Gewichts beim Auftreten des Typ-1-Diabetes verstehen. Sie beschreibt drei „Beschleuniger“, die gleichzeitig auf dieselbe Betazelle drücken und sie zum Tod treiben (auch Apoptose genannt). Das sind die genetisch bestimmte Geschwindigkeit der Apoptose, die Autoimmunität (der Angriff des Immunsystems auf die Betazelle) und die Insulinresistenz, die mit Adipositas und Bewegungsmangel zusammenhängt.

Das Neue an dieser Annahme ist, dass die Insulinresistenz, die wir gewöhnlich mit dem Typ-2-Diabetes verbinden, unmittelbar in den Entstehungsmechanismus des Typ-1-Diabetes gestellt wird. Sobald die Autoimmunität aufgetreten ist (2 oder mehr Autoantikörper), beschleunigt Übergewicht den Verlust der Betazellen auf jedem genetischen Hintergrund und stellt ein gemeinsames Glied zwischen den beiden Diabetesformen dar [3].

Der Mechanismus ist im Kern stoffwechselbedingt. Übergewicht erzeugt eine Insulinresistenz, also einen Zustand, in dem die Gewebe schwächer auf Insulin antworten. Um den Blutzucker normal zu halten, verlangt der Körper mehr Insulin, und die Betazellen müssen „Überstunden“ machen und ihre Bildung steigern. Das Problem ist, dass diese Betazellen beim Typ-1-Diabetes bereits vom Immunsystem belagert werden. Eine überbeanspruchte und zugleich angegriffene Zelle gibt schneller auf.

Wenn die Betazellen mehr abgeben müssen, zeigen sie an ihrer Oberfläche mehr Bruchstücke der eigenen Eiweiße (Antigene). Sie werden dadurch für das Immunsystem leichter erkennbar. Das Nettoergebnis ist ein beschleunigter Verlust der Funktion der Betazellmasse und ein früherer klinischer Beginn des Diabetes [4]. Das Ziel bleibt dasselbe, doch Kinder mit Übergewicht durchlaufen die Stadien vor dem Auftreten der Beschwerden schneller als jene mit normalem Gewicht.

Nein. Die Wirkung ist nicht gleichmäßig. Über die gesamte Gruppe der Kinder mit Risiko betrachtet, kann der Zusammenhang zwischen Gewicht und dem Auftreten der Autoimmunität schwach oder sogar statistisch bedeutungslos werden. Das starke Signal für eine Förderung des Auftretens der Autoimmunität zeigt sich in einer bestimmten Untergruppe. Diese Untergruppe besteht aus Kindern über 9 Jahren ohne Gene mit hohem HLA-Risiko [2]. Das sind genau jene Kinder, bei denen der Stoffwechselfaktor in Abwesenheit eines starken genetischen Motors entscheidend wird. Bislang ging es um das Auftreten der Autoimmunität.

Die Geschwindigkeit, mit der die Erkrankung von einem Stadium zum nächsten übergeht, wird jedoch bei allen Kindern vom Gewicht beeinflusst. Der Body-Mass-Index wird berechnet, indem man das Gewicht in Kilogramm durch das Quadrat der Größe in Metern teilt; seine Einheit ist Kilogramm je Quadratmeter. Ein anhaltend erhöhter Index geht mit einem um etwa 63 % größeren Risiko einher, von Stadium 1 zu Stadium 3 fortzuschreiten. Für jedes Kilogramm je Quadratmeter angesammelten Übergewichts (also aufsummiert über alle Jahre, in denen der Index die für das Alter normale Schwelle überschritten hat) stieg das Risiko um etwa 6 %, unabhängig davon, ob HLA-Risikogene vorhanden waren [1]. Die Schwelle, ab der das Gewicht für das Fortschreiten riskant wird, liegt bei Kindern unter 12 Jahren niedriger. Bei Mädchen kann die Wirkung sogar auftreten, bevor ein Kind förmlich als übergewichtig gilt. Mit anderen Worten: Die schädliche Wirkung des Gewichts kann beginnen, bevor die Bezeichnung „übergewichtig“ förmlich zutrifft.

Zuerst muss die frühe Erkennung des Typ-1-Diabetes gesichert werden, also im Stadium 1. Kinder mit Risiko (mit Verwandten ersten Grades mit Typ-1-Diabetes oder mit erhöhtem genetischem Risiko) müssen auf das Vorhandensein inselbezogener Autoantikörper untersucht werden. Bei jenen mit zwei oder mehr positiven Autoantikörpern muss zusätzlich geprüft werden, ob die Blutzuckerwerte normal sind oder nicht. Der Typ-1-Diabetes kann so lange vor dem Auftreten der Beschwerden erkannt werden [5]. Danach folgt der Erhalt eines gesunden Gewichts als ergänzende Maßnahme, mit dem grundsätzlich größten Nutzen bei Kindern ohne Gene mit hohem HLA-Risiko.

Beim Kind bedeutet „gesundes Gewicht“ keine Abnehmdiät: Auf eigene Faust eingehaltene Einschränkungen beim Essen können das Wachstum beeinträchtigen und zu einem schwierigen Verhältnis zum Essen führen; jede Änderung der Ernährung wird deshalb zuerst mit der Ärztin oder dem Arzt besprochen. Kinder mit Typ-1-Diabetes in den Stadien vor dem Auftreten von Beschwerden sollten an ein Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung des Typ-1-Diabetes überwiesen werden. Bei einem Kind über 8 Jahren mit bestätigtem Stadium 2 ist das Gespräch in einem spezialisierten Zentrum über Behandlungen sinnvoll, die den Verlauf der Erkrankung verändern, etwa Teplizumab. Die Hausärztin, der Hausarzt oder die Kinderärztin und der Kinderarzt entscheiden nicht alles, öffnen aber die Tür zu diesen Möglichkeiten [6].