Nadmierna masa ciała a ryzyko cukrzycy typu 1

Tak, ale w sposób bardziej złożony niż w cukrzycy typu 2. Cukrzyca typu 1 jest chorobą autoimmunologiczną, w której układ odpornościowy niszczy komórki beta trzustki, a masa ciała nie jest przyczyną tego ataku. Mimo to nadmierna masa ciała działa jak akcelerator. Może wpływać zarówno na moment pojawienia się autoimmunizacji, jak i na tempo, w jakim choroba przechodzi później do postaci klinicznej [1].

Masa ciała wkracza więc w dwóch różnych momentach. Najpierw u dziecka na początku procesu autoimmunologicznego, z jednym autoprzeciwciałem. Tu nadmierna masa ciała może w pewnych warunkach zwiększyć ryzyko rozwinięcia dwóch lub więcej autoprzeciwciał. U dziecka, które ma już wiele autoprzeciwciał (stadium 1), nadmierna masa ciała przyspiesza przechodzenie przez stadia choroby. Dziecko przechodzi ze stadium 1 do stadium 2, a potem do cukrzycy jawnej klinicznie. Spośród wszystkich czynników wpływających na tę chorobę masa ciała należy do nielicznych, które przynajmniej teoretycznie da się zmienić.

U dziecka, które ma już jedno autoprzeciwciało wyspowe, nadmierna masa ciała powyżej 85. centyla wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przejścia do wielu autoprzeciwciał wyspowych. 85. centyl to próg definiujący nadwagę u dzieci. Wiele autoprzeciwciał wyspowych oznacza potwierdzoną autoimmunizację wysp. Zależność ta pojawia się przy braku genów ryzyka HLA (antygen leukocytów ludzkich). Dane pochodzą z kohorty TrialNet i dotyczą dzieci powyżej 9. roku życia z jednym autoprzeciwciałem i bez genów HLA wysokiego ryzyka. U nich nadmierna masa ciała zwiększała to ryzyko ponad siedmiokrotnie. To wielkość porównywalna z tą, którą wnoszą same geny ryzyka HLA.

W praktyce u tych dzieci masa ciała „waży” tyle, co genetyka [2]. Trzeba jednak koniecznie zrozumieć, że efekt ten pojawia się wyłącznie u dzieci nieposiadających genów ryzyka HLA. Przy obecności genów ryzyka HLA nadmierna masa ciała nie dokłada już ryzyka pojawienia się autoimmunizacji. Nadmierna masa ciała ma największe znaczenie dokładnie tam, gdzie chroni genetyka. Gdy genów ryzyka brakuje, pałeczkę przejmuje niejako czynnik metaboliczny.

Wyjaśnieniem jest sposób, w jaki czynniki ryzyka się sumują. Geny ryzyka HLA to potężny „silnik” autoimmunizacji. Gdy są obecne, podnoszą ryzyko tak wysoko, że czynnik łagodniejszy, jak nadmierna masa ciała, nie ma już nic istotnego do dodania. Ryzyko osiąga pułap.

Odwrotnie, u dzieci bez genów ryzyka HLA tego genetycznego „silnika” brakuje, a ryzyko tła jest mniejsze. Tutaj nadmierna masa ciała staje się czynnikiem, który może przesądzić i przechylić szalę ku potwierdzonej autoimmunizacji wysp (przejściu od jednego autoprzeciwciała do wielu). To właśnie dlatego badania obserwują wpływ masy ciała na pojawienie się autoimmunizacji dokładnie w podgrupie chronionej genetycznie. To wyraźny przykład współdziałania genetyki i metabolizmu.

Hipotezę akceleratora zaproponował Terence Wilkin w 2001 roku; daje ona ramy, w których rozumiemy rolę masy ciała w pojawieniu się cukrzycy typu 1. Opisuje trzy „akceleratory”, które naciskają jednocześnie na tę samą komórkę beta i popychają ją ku śmierci (zwanej też apoptozą). Są to uwarunkowane genetycznie tempo apoptozy, autoimmunizacja (atak układu odpornościowego na komórkę beta) oraz insulinooporność związana z otyłością i siedzącym trybem życia.

Nowością tej hipotezy jest umieszczenie insulinooporności, którą zwykle kojarzymy z cukrzycą typu 2, wprost w mechanizmie powstawania cukrzycy typu 1. Gdy autoimmunizacja już wystąpi (2 lub więcej autoprzeciwciał), nadmierna masa ciała przyspiesza utratę komórek beta na każdym tle genetycznym i stanowi wspólne ogniwo obu typów cukrzycy [3].

Mechanizm jest w istocie metaboliczny. Nadmierna masa ciała wywołuje insulinooporność, czyli stan, w którym tkanki słabiej odpowiadają na insulinę. Aby utrzymać prawidłową glikemię, organizm domaga się większej ilości insuliny, a komórki beta muszą pracować „na nadgodzinach”, zwiększając produkcję. Kłopot w tym, że w cukrzycy typu 1 komórki beta są już oblężone przez układ odpornościowy. Komórka przeciążona i jednocześnie atakowana poddaje się szybciej.

Gdy komórki beta muszą wydzielać więcej, wystawiają na swojej powierzchni więcej fragmentów własnych białek (antygenów). To ułatwia ich rozpoznanie układowi odpornościowemu. Efektem końcowym jest przyspieszony spadek czynności masy komórek beta i wcześniejszy kliniczny początek cukrzycy [4]. Cel pozostaje ten sam, ale dzieci z nadmierną masą ciała przechodzą przez stadia przedobjawowe szybciej niż dzieci o prawidłowej masie.

Nie. Efekt nie jest jednolity. Patrząc na całą populację dzieci z grupy ryzyka, związek między masą ciała a pojawieniem się autoimmunizacji może stać się słaby, a nawet statystycznie nieistotny. Silny sygnał sprzyjający pojawieniu się autoimmunizacji widać w określonej podgrupie. Tworzą ją dzieci powyżej 9. roku życia, bez genów HLA wysokiego ryzyka [2]. To dokładnie te dzieci, u których wobec braku potężnego silnika genetycznego czynnik metaboliczny staje się rozstrzygający. Dotychczas mowa była o pojawieniu się autoimmunizacji.

Tempo, w jakim choroba przechodzi z jednego stadium do kolejnego, zależy jednak od masy ciała u wszystkich dzieci. Wskaźnik masy ciała oblicza się, dzieląc masę w kilogramach przez kwadrat wzrostu w metrach, a jego jednostką jest kilogram na metr kwadratowy. Trwale podwyższony wskaźnik wiąże się z ryzykiem przejścia ze stadium 1 do stadium 3 większym o około 63%. Na każdy kilogram na metr kwadratowy skumulowanego nadmiaru (czyli zsumowanego po wszystkich latach, w których wskaźnik przekraczał próg prawidłowy dla wieku) ryzyko rosło o około 6%, niezależnie od obecności genów ryzyka HLA [1]. Próg, od którego masa ciała staje się ryzykowna dla progresji, jest niższy u dzieci poniżej 12. roku życia. U dziewcząt efekt może pojawić się jeszcze zanim dziecko zostanie oficjalnie uznane za mające nadwagę. Innymi słowy, szkodliwy wpływ masy ciała może zacząć się przed formalnym przypisaniem etykiety „nadwaga”.

Przede wszystkim trzeba zapewnić wczesne wykrycie cukrzycy typu 1, czyli w stadium 1. Dzieci z grupy ryzyka (te, które mają krewnych pierwszego stopnia z cukrzycą typu 1 albo zwiększone ryzyko genetyczne) powinny mieć zbadane autoprzeciwciała wyspowe. U tych z dwoma lub więcej dodatnimi autoprzeciwciałami należy sprawdzić, czy wartości glikemii są prawidłowe. Cukrzycę typu 1 można w ten sposób rozpoznać na długo przed pojawieniem się objawów [5]. Następnie idzie utrzymanie prawidłowej masy ciała jako działanie wspomagające, z teoretycznie największą korzyścią u dzieci bez genów HLA wysokiego ryzyka.

U dzieci „prawidłowa masa ciała” nie oznacza diety odchudzającej: samodzielne ograniczanie jedzenia dziecku może zaburzyć wzrastanie i doprowadzić do trudnej relacji z jedzeniem, więc każdą zmianę diety trzeba najpierw omówić z lekarzem. Dzieci z cukrzycą typu 1 w stadiach przedobjawowych należy kierować do ośrodka z doświadczeniem w leczeniu cukrzycy typu 1. U dziecka powyżej 8. roku życia z potwierdzonym stadium 2 warto omówić w ośrodku specjalistycznym terapie modyfikujące przebieg choroby, jak teplizumab. Lekarz rodzinny albo pediatra nie decyduje o wszystkim, ale to on otwiera drzwi do tych możliwości [6].