Zapadalność na cukrzycę typu 1 rośnie

Zapadalność to liczba nowych przypadków (cukrzycy typu 1) rozpoznanych w ściśle określonym czasie (w ciągu roku), w danej populacji, zwykle podawana na 100 000 osób rocznie. Zapadalność pokazuje, jak często pojawiają się nowe przypadki cukrzycy, i odzwierciedla tempo, w jakim rejestruje się nowe rozpoznania w społeczności [1].

Chorobowość to łączna liczba osób żyjących z cukrzycą typu 1 w danym momencie, odniesiona do całej populacji. Chorobowość z powodu cukrzycy typu 1 u osób poniżej 19. roku życia szacuje się na około dwa przypadki na 1000 osób [2]. W praktyce zapadalność mówi, jak szybko pojawiają się nowe przypadki, a chorobowość — ile osób łącznie żyje z chorobą.

Znajomość zapadalności na cukrzycę typu 1 jest niezbędna do planowania zasobów ochrony zdrowia. Na świecie rośnie zarówno zapadalność, jak i chorobowość. Oznacza to, że systemy opieki zdrowotnej muszą przewidzieć rosnące potrzeby w zakresie dostępu do insuliny, sensorów do monitorowania glikemii i pomp insulinowych [3].

Monitorowanie zapadalności pozwala też wykrywać czynniki ryzyka, oceniać skuteczność ewentualnych programów profilaktycznych i właściwie planować służby ratunkowe. Dane te pomagają badaczom i lekarzom opracowywać strategie działania ograniczające skutki dla populacji [4].

Choć cukrzyca typu 1 może wystąpić w każdym wieku, większość nowych przypadków rozpoznaje się w dzieciństwie i w okresie dojrzewania. Są dwa główne szczyty zapadalności. Pierwszy przypada między 4. a 6. rokiem życia, drugi między 10. a 14. (w okresie dojrzewania). Ogółem około 20% osób z cukrzycą typu 1 ma mniej niż 20 lat [4].

Jednocześnie okazuje się, że większość pacjentów z cukrzycą typu 1 to dorośli. Co piąty pacjent jest osobą starszą, a ich udział najprawdopodobniej będzie rósł. Innymi słowy, choć szczyt zapadalności przypada na dzieciństwo, skumulowany wpływ choroby przekłada się na przewagę dorosłych żyjących z cukrzycą typu 1 [2].

U dzieci i nastolatków cukrzyca typu 1 pozostaje najczęstszą postacią cukrzycy. Cukrzyca typu 2 zwykle nie występuje przed 10. rokiem życia. W grupie 10–14 lat zapadalność na cukrzycę typu 1 jest 2–3 razy większa niż na typ 2 [5].

W grupie 15–19 lat zapadalność na cukrzycę typu 2 jest podobna jak na typ 1, a w krajach, gdzie otyłość dziecięca stanowi istotny problem, nawet ją przewyższa. Zapadalność na cukrzycę typu 2 u dzieci i nastolatków rośnie znacznie szybciej niż na typ 1, głównie z powodu narastającej otyłości [6].

Tak, cukrzycę typu 1 można rozpoznać po raz pierwszy w wieku dorosłym. Postać z ciężkim niedoborem insuliny może wystąpić także po 30. roku życia i bywa początkowo leczona jak cukrzyca typu 2. Czasem dorośli z cukrzycą typu 1 zachowują czynność komórek beta na tyle dobrą, by przez kilka lat uniknąć kwasicy ketonowej, co utrudnia rozpoznanie [7].

Jedną z takich wolno postępujących postaci jest utajona cukrzyca autoimmunologiczna dorosłych (LADA), która stanowi 2–10% wszystkich przypadków cukrzycy. LADA cechuje się obecnością autoprzeciwciał swoistych dla cukrzycy typu 1 oraz wolniejszym narastaniem niedoboru wydzielania insuliny, a często bywa mylona z cukrzycą typu 2. Pokazuje to, jak ważne jest badanie autoprzeciwciał u dorosłych z cukrzycą, którzy nie odpowiadają wystarczająco na leczenie doustne, zwłaszcza gdy brakuje typowego obrazu klinicznego cukrzycy typu 2 [8].

Zapadalność skumulowana to prawdopodobieństwo, że dana osoba zachoruje na cukrzycę typu 1 od urodzenia do określonego wieku. Skumulowane ryzyko zachorowania do 15. roku życia bardzo różni się między regionami. W krajach o wysokiej zapadalności sięga około 0,5% (5 na 1000), a w krajach o niskiej spada poniżej 0,01% (1 na 10 000) [4].

Kilka badań prospektywnych obserwowało dzieci z wysokim ryzykiem genetycznym, u których pojawiają się co najmniej dwa autoprzeciwciała trzustkowe. Ich łączna analiza wykazała, że u blisko 85% z nich cukrzycę typu 1 rozpozna się w ciągu kolejnych 15 lat. Dane te dotyczą zarówno przypadków rodzinnych, jak i sporadycznych, co wskazuje na podobny przebieg biologiczny niezależnie od obciążenia rodzinnego [9].

Różnice zapadalności zależne od płci są niewielkie i zmieniają się w zależności od regionu i wieku. U dzieci poniżej 14 lat zapadalność jest taka sama albo tylko nieco większa u chłopców niż u dziewcząt. Dane z rejestrów międzynarodowych pokazują stosunek chłopcy/dziewczęta rzędu 1,1–1,2:1 w wielu krajach Europy. W niektórych regionach różnice te słabną albo się odwracają [10].

Ogólnie u dorosłych cukrzyca typu 1 częściej dotyczy mężczyzn niż kobiet, ale w wielu krajach i regionach proporcje są mniej więcej równe. Płeć nie jest istotnym czynnikiem ryzyka cukrzycy typu 1, w odróżnieniu od predyspozycji genetycznej (grupy genów HLA, antygen leukocytów ludzkich, które pomagają układowi odpornościowemu odróżnić komórki własne od obcych), autoimmunizacji i czynników środowiskowych [4].

Tak, zapadalność na cukrzycę typu 1 bardzo różni się między kontynentami. Europa ma największą na świecie liczbę osób z cukrzycą typu 1 i na ogół najwyższe wskaźniki zapadalności. Wysoką zapadalność notują też Ameryka Północna i Australia. Dla kontrastu Azja Wschodnia, Azja Południowo-Wschodnia i Afryka Subsaharyjska mają wskaźniki wyraźnie niższe [2] [11].

Taki rozkład geograficzny wskazuje na złożone współdziałanie czynników genetycznych, środowiskowych i innych, wciąż nie w pełni poznanych. Wśród czynników genetycznych znaczenie ma częstość występowania genów podatności HLA. Do czynników środowiskowych należą narażenie na wirusy, witamina D, sposób odżywiania i warunki higieniczne. Warto zaznaczyć, że w części regionów o niskiej zapadalności (na przykład w obszarach Azji czy Afryki) dane mogą być w rzeczywistości niedoszacowane z wielu powodów [12].

Najwyższe wskaźniki zapadalności na cukrzycę typu 1 notuje się w krajach nordyckich. Finlandia od dziesięcioleci zajmuje pierwsze miejsce na świecie, z zapadalnością około 50 nowych przypadków na 100 000 rocznie. Do innych krajów o bardzo wysokiej zapadalności należą:

• Szwecja;
• Norwegia;
• Kuwejt;
• Katar;
• Kanada;
• Wielka Brytania;
• wyspa Sardynia we Włoszech (przypadek szczególny, z zapadalnością porównywalną z krajami nordyckimi) [4] [13].

Na drugim biegunie najniższe wskaźniki zapadalności, poniżej 5 nowych przypadków na 100 000 rocznie, notuje się w miejscach z rysunku poniżej:

• Chiny;
• Japonia;
• Korea Południowa;
• ogólnie kraje Azji Południowej;
• Ameryka Południowa (z wyjątkiem niektórych regionów);
• Afryka Subsaharyjska.

Różnica między najwyższym a najniższym wskaźnikiem zapadalności na świecie przekracza stukrotność [12].

W obrębie tego samego obszaru geograficznego zapadalność na cukrzycę typu 1 istotnie różni się w zależności od pochodzenia etnicznego. Osoby pochodzenia europejskiego (kaukaskiego) mają najwyższe wskaźniki, a osoby pochodzenia wschodnioazjatyckiego wyraźnie niższe. Różnice te w dużej mierze tłumaczy odmienna częstość wariantów HLA zwiększających podatność (głównie oznaczanych jako HLA-DR3/DQ2 i HLA-DR4/DQ8) w poszczególnych populacjach [14] [15].

Na przykład w USA najwyższą zapadalność na cukrzycę typu 1 mają młode osoby pochodzenia europejskiego, które nie są jednocześnie pochodzenia latynoskiego, a następnie młodzież pochodzenia afroamerykańskiego i latynoskiego. Różnice etniczne w cukrzycy typu 1 nie ograniczają się jednak do genetyki. Na wskaźniki mogą istotnie wpływać czynniki środowiskowe, dostęp do diagnostyki i różnice w systemach nadzoru epidemiologicznego. Badania populacji migrantów pokazały, że zapadalność z czasem zbliża się do wskaźników kraju przyjmującego, co podkreśla rolę czynników środowiskowych [15].

Tak, w większości krajów strefy umiarkowanej rozpoznania cukrzycy typu 1 wykazują wyraźną zmienność sezonową. Więcej nowych rozpoznań obserwuje się w miesiącach jesiennych i zimowych, a mniej latem. Ten wzorzec sezonowy jest wyraźniejszy u dzieci w wieku 5–15 lat i w krajach położonych na szerokościach geograficznych z czterema dobrze wyodrębnionymi porami roku [16].

Proponowane wyjaśnienia tej zmienności zaczynają się od częstszych zakażeń wirusowych w chłodnej porze roku. Zimą spada też stężenie witaminy D, bo mniej przebywamy na słońcu. Możliwe są także sezonowe zmiany czynności układu odpornościowego. Obserwacje te wspierają hipotezę, że czynniki środowiskowe odgrywają ważną rolę w uruchomieniu 3. stadium cukrzycy typu 1 (z hiperglikemią) [17].

Tak, zapadalność na cukrzycę typu 1 stale rosła w ostatnich dziesięcioleciach na całym świecie. Rosną zarówno zapadalność, jak i chorobowość. Chorobowość zwiększa się częściowo dlatego, że przeżycie osób z cukrzycą typu 1 wciąż się poprawia [18]. Średnie roczne tempo wzrostu zapadalności ocenia się na około 3–4% rocznie w wielu regionach, zwłaszcza w Europie. Obecne prognozy wskazują, że liczba nowych przypadków cukrzycy typu 1 na świecie może się nawet podwoić do 2040 roku [3].

Ten wzrost jest zbyt szybki, by wytłumaczyć go wyłącznie zmianami puli genetycznej populacji, co wskazuje na dużą rolę czynników środowiskowych. Wymienia się między innymi:

• zmiany stylu życia;
• zaburzenia mikrobioty jelitowej;
• narastającą otyłość, która może przyspieszać proces autoimmunologiczny;
• narażenie na nowe czynniki wirusowe;
• zmiany w żywieniu niemowląt;
• mniejszy kontakt z czynnikami zakaźnymi we wczesnym dzieciństwie (hipoteza higieniczna) [4].

Na początku pandemii COVID-19 kilka doniesień wskazywało na wzrost liczby przypadków hiperglikemii, kwasicy ketonowej i nowych rozpoznań cukrzycy typu 1. Sugerowano, że SARS-CoV-2 może być czynnikiem wyzwalającym albo przyspieszającym chorobę u osób predysponowanych genetycznie. Późniejsze badania na dużych kohortach i na danych z rejestrów w kilku krajach dały niejednoznaczne wyniki. Część wskazuje na umiarkowanie zwiększone ryzyko cukrzycy typu 1 po zakażeniu COVID-19. Inne tłumaczą pozorny wzrost głównie utrudnionym dostępem do świadczeń i opóźnieniami diagnostycznymi wywołanymi pandemią [17] [19].

Obecne dane wskazują, że do początkowo obserwowanego wzrostu liczby przypadków cukrzycy typu 1 przyczyniły się zarówno bezpośrednie działanie wirusa (SARS-CoV-2 może zakażać komórki beta trzustki), jak i pośrednie czynniki związane z pandemią. Badania trwają, między innymi w ramach światowego rejestru CoviDIAB, aby wyjaśnić długofalowy związek zakażenia SARS-CoV-2 z ryzykiem cukrzycy typu 1 [19].