A bomba de insulina implantável

A bomba de insulina implantável é uma bomba completa, colocada inteiramente dentro do corpo. Tem a forma de um disco (de titânio), com cerca de 8 cm de diâmetro e cerca de 2 cm de espessura [1]. No seu interior estão o reservatório de insulina, o mecanismo de bombeamento, os componentes eletrónicos e a pilha.

Ao contrário de uma bomba habitual, não tem nenhuma peça no exterior. Não tens sistema de perfusão, tubo ou cânula sobre a pele, pelo que desaparece também a preocupação de os trocar periodicamente. Os comandos dás-los a partir de um telecomando, que comunica sem fios com a bomba. É também a partir dele que defines as taxas basais (a insulina administrada continuamente, em segundo plano) e os bolus (as doses maiores, administradas às refeições ou para corrigir uma glicemia alta) [2].

A bomba é colocada na parede abdominal, numa bolsa criada por um cirurgião. O local habitual é a parte inferior do abdómen, mais frequentemente do lado esquerdo [1]. A bomba fica entre o tecido gordo e a fáscia dos músculos, e o cirurgião fixa-a aí com alguns fios, para que não se desloque.

A fixação tem também um papel prático. A membrana por onde a bomba é enchida encontra-se na face virada para a pele e tem de permanecer sempre acessível a uma agulha (introduzida a partir do exterior quando é necessário) [1]. Da bomba sai um cateter fino, que atravessa a parede abdominal para dentro, e a sua extremidade fica livre, na cavidade abdominal [3].

Sim, a colocação exige uma operação. A intervenção é feita habitualmente sob anestesia geral, num centro especializado, com experiência nesta técnica [1]. Terás de ficar internado alguns dias e depois segue-se um período de cicatrização da ferida, durante o qual não podes levantar pesos [1].

A operação de colocação da bomba não é a única que tens de fazer. A remoção da bomba, a sua substituição no fim da vida útil e a resolução de alguns problemas do cateter exigem, também elas, intervenções cirúrgicas [4]. Este é um aspeto importante na decisão de escolher uma bomba implantável.

A insulina chega ao corpo pelo cateter que se abre na cavidade peritoneal, o espaço do abdómen onde estão os órgãos internos [1]. A partir daí, a insulina é absorvida sobretudo para a veia porta e passa primeiro pelo fígado [5]. É o caminho que segue também a insulina produzida por um pâncreas saudável.

Esta via muda significativamente o modo como a insulina atua. Uma proporção bastante maior da insulina administrada fica disponível para o fígado, ao passo que à circulação geral chega relativamente menos insulina [5]. Além disso, o efeito começa mais depressa e desaparece mais depressa do que com a insulina administrada por via subcutânea [6].

O enchimento da bomba com insulina é feito através da pele, com uma agulha, pelo médico do centro onde a bomba foi colocada [1]. O médico ou o enfermeiro desinfeta a pele, localiza por palpação a membrana no meio da bomba e passa a agulha através da pele, até ao reservatório. Não precisas de anestesia e a sensação é semelhante à de uma colheita de sangue.

Antes do enchimento, retira-se a insulina que ficou no reservatório e mede-se. A quantidade de insulina retirada pode ser usada para verificar se a bomba administrou exatamente a insulina que tinha sido programada [7]. Introduz-se depois a insulina nova e todo o procedimento demora cerca de 30 minutos. O enchimento não é feito em casa e não o podes fazer sozinho [1].

O enchimento é feito habitualmente uma vez a cada 6-12 semanas, ou seja, mais ou menos a cada 2-3 meses [8]. Em geral, são marcadas cerca de quatro visitas por ano. O intervalo exato depende da tua dose diária de insulina e do volume do reservatório [1].

Existe também uma segunda razão para um programa mais fixo. A insulina do reservatório está à temperatura do corpo e a sua estabilidade ao longo do tempo é limitada [1]. O reservatório é esvaziado e cheio num prazo determinado, tenha ou não sobrado insulina. Nas visitas fazem-se também os procedimentos de manutenção, como a lavagem da bomba e do cateter [7].

A bomba implantável não tem nenhuma peça diretamente visível no exterior. Não tens tubo, adesivo ou sistema de perfusão sobre a pele, porque a bomba está inteiramente dentro do corpo [2].

Ainda assim, a presença da bomba nota-se muito bem através da pele, como uma saliência redonda, bastante grande, no abdómen [1]. A bomba sente-se facilmente ao toque e o inchaço da pele vê-se melhor se fores magro. Além disso, a própria operação deixa uma cicatriz. A roupa cobre em geral a zona onde a bomba está colocada. No duche, a nadar ou em contacto com a água não tens de fazer nada de especial, porque a pele intacta mantém a água no exterior.

A bomba implantável utiliza uma insulina humana especial, com a concentração de 400 unidades por mililitro [8]. É quatro vezes mais concentrada do que a insulina habitual das bombas externas. A concentração elevada permite que um reservatório pequeno cubra vários meses de tratamento [1].

Não se utiliza nenhuma das insulinas habituais com que já estás familiarizado. A fórmula desta insulina é especial, pensada para condições de utilização difíceis. A insulina da bomba implantável fica semanas inteiras à temperatura central do corpo, de cerca de 37 graus Celsius. Tem de resistir assim, sem se agregar [1].

Os agregados de insulina podem entupir o cateter ou reduzir a quantidade administrada, porque estreitam a via de saída [3] [7]. Por esse motivo, as insulinas habituais, concebidas para as bombas clássicas, não podem ser usadas neste dispositivo [1]. Um entupimento do cateter manifesta-se primeiro como uma glicemia alta sem explicação, que comunicas no mesmo dia ao centro que te implantou a bomba. Se surgirem vómitos, respiração difícil ou sonolência, vai de imediato ao serviço de urgência.

Não, as bombas implantáveis não estão amplamente disponíveis. Atualmente, em todo o mundo são usadas por menos de 500 pacientes, seguidos em centros especializados de alguns países europeus [5]. A produção do único modelo que chegou a ser comercializado parou no final de 2020, por falta de componentes.

A partir desse momento deixaram de ser colocadas bombas implantáveis em novos pacientes. Os dispositivos que restam são guardados para as substituições necessárias nos pacientes que já têm uma bomba implantada, e a insulina especial continua a ser produzida para eles. Estão a ser preparados novos sistemas implantáveis, ainda em fase de investigação clínica, mas nenhum está disponível neste momento no mercado, para o público geral [9].

A bomba implantável destina-se a um grupo restrito de adultos com diabetes tipo 1 [10]. Trata-se de pacientes que não chegam a um controlo aceitável com a insulina administrada por via subcutânea, apesar de usarem corretamente um sistema automatizado e de terem uma educação terapêutica de qualidade [11].

As situações típicas são:

• as variações grandes e difíceis de explicar da glicemia [10];
• as hipoglicemias graves repetidas, com perda dos sinais de aviso [12];
• a absorção fraca ou irregular da insulina no tecido subcutâneo [10];
• as doenças graves da pele que interferem com a absorção da insulina a partir do espaço subcutâneo [10].

Se estás a pensar nesta opção de tratamento, tens de estar disposto a aceitar a operação de colocação, a de remoção da bomba e eventuais reintervenções se forem necessárias [4]. Terás também de ir às visitas marcadas, apenas ao centro onde a bomba foi colocada (não podes ir a outro lado). A decisão é tomada em conjunto com uma equipa médica especializada, cuja opinião pesa mais do que o habitual [10]. A bomba implantável não é, neste momento, uma opção adequada para crianças.

A vida útil da bomba é dada pela pilha. A pilha está selada dentro do dispositivo, não se carrega e não se muda separadamente. Quando se descarrega, substitui-se a bomba inteira, através de uma nova operação [1].

Na prática, em metade dos pacientes a bomba é substituída nos primeiros 4-5 anos, seja qual for o motivo [4]. A pilha sozinha está concebida para durar 7-10 anos, e os modelos mais recentes tiveram menos avarias do que os antigos [1] [2].

Na troca da bomba, o cateter da cavidade peritoneal pode muitas vezes ficar no lugar e é ligado de novo à bomba nova. A substituição precoce pode acontecer se surgir uma avaria técnica, uma infeção da bolsa subcutânea ou a obstrução do cateter [4]. A infeção da bolsa vê-se por fora como vermelhidão, inchaço ou dor na zona da bomba, por vezes acompanhados de febre, ao passo que uma avaria da bomba se manifesta primeiro como uma glicemia alta sem explicação. Avisas no mesmo dia o centro que te implantou a bomba, porque a insulina pode deixar de chegar ao corpo. Se surgirem vómitos, respiração difícil ou sonolência, vai de imediato ao serviço de urgência.