Wszczepialna pompa insulinowa

Wszczepialna pompa insulinowa to kompletna pompa, umieszczana w całości wewnątrz ciała. Ma kształt (tytanowego) krążka, o średnicy około 8 cm i grubości około 2 cm [1]. W jej wnętrzu znajdują się zbiornik insuliny, mechanizm pompujący, elementy elektroniczne i bateria.

W odróżnieniu od zwykłej pompy nie ma żadnej części na zewnątrz. Nie masz na skórze zestawu infuzyjnego, drenu ani kaniuli, więc nie musisz też pamiętać o ich regularnej wymianie. Polecenia wydajesz z pilota, który porozumiewa się z pompą bezprzewodowo. Z tego samego pilota ustawiasz przepływy bazowe (insulinę podawaną bez przerwy, w tle) i bolusy (większe dawki podawane do posiłków albo na korektę wysokiej glikemii) [2].

Pompę umieszcza się w powłokach brzucha, w kieszeni utworzonej przez chirurga. Zwykłym miejscem jest dolna część brzucha, częściej po stronie lewej [1]. Pompa leży między tkanką tłuszczową a powięzią mięśni, a chirurg umocowuje ją kilkoma szwami, żeby się nie przemieszczała.

Umocowanie ma też znaczenie praktyczne. Błona, przez którą pompę się napełnia, znajduje się po stronie zwróconej do skóry i musi przez cały czas pozostawać dostępna dla igły (wprowadzanej z zewnątrz w razie potrzeby) [1]. Z pompy wychodzi cienki cewnik, który przechodzi przez powłoki brzucha do wnętrza, a jego koniec pozostaje wolny, w jamie brzusznej [3].

Tak, założenie wymaga operacji. Zabieg wykonuje się zwykle w znieczuleniu ogólnym, w ośrodku wyspecjalizowanym, mającym doświadczenie w tej technice [1]. Trzeba będzie zostać w szpitalu przez kilka dni, a potem następuje okres gojenia rany, w którym nie wolno podnosić ciężarów [1].

Operacja zakładająca pompę nie jest jedyną, przez którą trzeba przejść. Chirurgii wymagają również usunięcie pompy, jej wymiana po zakończeniu czasu pracy oraz rozwiązanie niektórych problemów z cewnikiem [4]. To ważny element decyzji o wyborze pompy wszczepialnej.

Insulina trafia do organizmu przez cewnik uchodzący do jamy otrzewnej, czyli przestrzeni w brzuchu, w której leżą narządy wewnętrzne [1]. Stamtąd insulina wchłania się głównie do żyły wrotnej i przechodzi najpierw przez wątrobę [5]. To ta sama droga, którą pokonuje insulina wytwarzana przez zdrową trzustkę.

Droga ta znacząco zmienia sposób działania insuliny. Wyraźnie większa część podanej insuliny będzie dostępna dla wątroby, a stosunkowo mniej insuliny dotrze do krążenia ogólnego [5]. Poza tym działanie zaczyna się wcześniej i wcześniej ustaje niż przy insulinie podawanej podskórnie [6].

Pompę napełnia się insuliną przez skórę, igłą, u lekarza w ośrodku, w którym pompę założono [1]. Lekarz albo pielęgniarka odkaża skórę, wyczuwa palpacyjnie błonę pośrodku pompy i wprowadza igłę przez skórę do zbiornika. Znieczulenie nie jest potrzebne, a odczucie przypomina pobranie krwi.

Przed napełnieniem odciąga się i mierzy insulinę pozostałą w zbiorniku. Ilość odciągniętej insuliny można wykorzystać do sprawdzenia, czy pompa podała dokładnie tyle insuliny, ile zaprogramowano [7]. Następnie wprowadza się świeżą insulinę, a cały zabieg trwa około 30 minut. Napełniania nie wykonuje się w domu i nie da się go zrobić samodzielnie [1].

Napełnianie wykonuje się zwykle raz na 6-12 tygodni, czyli mniej więcej co 2-3 miesiące [8]. Ogólnie umawia się około czterech wizyt rocznie. Dokładny odstęp zależy od dobowej dawki insuliny i od objętości zbiornika [1].

Jest też drugi powód bardziej ustalonego harmonogramu. Insulina w zbiorniku pozostaje w temperaturze ciała, a jej trwałość w czasie jest ograniczona [1]. Zbiornik opróżnia się i napełnia w wyznaczonym terminie, niezależnie od tego, czy insulina w nim została. Na tych wizytach wykonuje się też czynności obsługowe, takie jak przepłukanie pompy i cewnika [7].

Pompa wszczepialna nie ma żadnej części widocznej bezpośrednio z zewnątrz. Nie masz na skórze drenu, plastra ani zestawu infuzyjnego, bo pompa znajduje się w całości wewnątrz ciała [2].

Obecność pompy jest jednak dobrze widoczna przez skórę, jako okrągłe, dość duże uwypuklenie na brzuchu [1]. Pompę łatwo wyczuć dotykiem, a uwypuklenie skóry widać wyraźniej u osób szczupłych. Poza tym sama operacja zostawia bliznę. Ubranie zwykle zakrywa okolicę, w której umieszczono pompę. Pod prysznicem, przy pływaniu i w kontakcie z wodą nie trzeba robić nic szczególnego, bo nieuszkodzona skóra nie przepuszcza wody.

Pompa wszczepialna używa szczególnej insuliny ludzkiej, o stężeniu 400 jednostek na mililitr [8]. Jest czterokrotnie bardziej stężona niż zwykła insulina w pompach zewnętrznych. Duże stężenie pozwala małemu zbiornikowi pokryć kilka miesięcy leczenia [1].

Nie stosuje się żadnej ze zwykłych insulin, które już znasz. Formuła tej insuliny jest szczególna, przeznaczona do trudnych warunków używania. Insulina w pompie wszczepialnej pozostaje całymi tygodniami w temperaturze wnętrza ciała, około 37 stopni Celsjusza. Musi to wytrzymać bez tworzenia agregatów [1].

Agregaty insuliny mogą zatkać cewnik albo zmniejszyć podawaną ilość, bo zwężają drogę odpływu [3] [7]. Dlatego zwykłych insulin przeznaczonych do klasycznych pomp nie można stosować w tym urządzeniu [1]. Zatkany cewnik ujawnia się najpierw jako wysoka glikemia bez wyjaśnienia, którą tego samego dnia zgłaszasz ośrodkowi, który założył pompę. Jeśli pojawią się wymioty, duszność albo senność, jedź od razu na oddział ratunkowy.

Nie, pompy wszczepialne nie są szeroko dostępne. Obecnie używa ich mniej niż 500 pacjentów na świecie, prowadzonych w wyspecjalizowanych ośrodkach w kilku krajach europejskich [5]. Produkcję jedynego modelu, który trafił na rynek, wstrzymano pod koniec 2020 roku z powodu braku podzespołów.

Od tego czasu nie zakłada się pomp wszczepialnych nowym pacjentom. Pozostałe urządzenia zachowuje się na potrzeby wymian u pacjentów, którzy mają już wszczepioną pompę, i dla nich nadal wytwarza się szczególną insulinę. Opracowywane są nowe systemy wszczepialne, wciąż na etapie badań klinicznych, ale żaden z nich nie jest obecnie dostępny na rynku dla ogółu [9].

Pompa wszczepialna kierowana jest do wąskiej grupy dorosłych z cukrzycą typu 1 [10]. To pacjenci, którzy nie osiągają możliwego do zaakceptowania wyrównania insuliną podawaną podskórnie, mimo że prawidłowo korzystają z systemu automatycznego i mają dobrą edukację terapeutyczną [11].

Typowe sytuacje to:

• duże i trudne do wyjaśnienia wahania glikemii [10];
• powtarzające się ciężkie hipoglikemie, z utratą objawów ostrzegawczych [12];
• słabe albo nieregularne wchłanianie insuliny z tkanki podskórnej [10];
• ciężkie choroby skóry zaburzające wchłanianie insuliny z przestrzeni podskórnej [10].

Jeśli myślisz o tej możliwości leczenia, musisz być gotów zaakceptować operację zakładającą pompę, operację jej usunięcia i ewentualne kolejne operacje, jeśli będą potrzebne [4]. Trzeba będzie też zgłaszać się na umówione wizyty, wyłącznie do ośrodka, w którym pompę założono (nie można pójść gdzie indziej). Decyzję podejmuje się razem z wyspecjalizowanym zespołem medycznym, którego opinia waży bardziej niż zwykle [10]. Pompa wszczepialna nie jest obecnie odpowiednim rozwiązaniem dla dzieci.

Czas pracy pompy wyznacza bateria. Bateria jest zamknięta szczelnie w urządzeniu, nie ładuje się jej i nie wymienia osobno. Gdy się wyczerpie, wymienia się całą pompę, w kolejnej operacji [1].

W praktyce połowa pacjentów ma wymienianą pompę w ciągu pierwszych 4-5 lat, z dowolnej przyczyny [4]. Sama bateria zaprojektowana jest na 7-10 lat, a nowsze modele mają mniej awarii niż stare [1] [2].

Przy wymianie pompy cewnik w jamie otrzewnej często może pozostać na miejscu i zostaje podłączony do nowej pompy. Wcześniejsza wymiana może być konieczna przy usterce technicznej, przy zakażeniu kieszeni podskórnej albo przy zatkaniu cewnika [4]. Zakażenie kieszeni objawia się na zewnątrz zaczerwienieniem, obrzękiem albo bólem nad pompą, czasem z gorączką, a usterka pompy ujawnia się najpierw jako wysoka glikemia bez wyjaśnienia. Powiadom ośrodek, który założył pompę, tego samego dnia, bo insulina może już nie docierać do organizmu. Jeśli pojawią się wymioty, duszność albo senność, jedź od razu na oddział ratunkowy.