Czym są pompy insulinowe

Pompa insulinowa to małe skomputeryzowane urządzenie medyczne, noszone przez pacjenta bez przerwy. Podaje insulinę podskórnie niemal bez przerwy i jest jedną z głównych możliwości leczenia cukrzycy typu 1, obok modelu wielokrotnych wstrzyknięć [1]. Może zastąpić wielokrotne wstrzyknięcia w ciągu doby u pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz u części pacjentów z cukrzycą typu 2. Jest szczególnie przydatna wtedy, gdy wyrównanie glikemii trudno uzyskać konwencjonalnymi schematami insulinoterapii [2]. Insulina trafia do organizmu przez kaniulę, czyli krótki, miękki wężyk umieszczony pod skórą i wymieniany zwykle co dwa, trzy dni.

Pompa pracuje bez przerwy na dwa uzupełniające się sposoby, wyraźnie określone w obecnych wytycznych dotyczących technologii w cukrzycy [2]. Z jednej strony zapewnia niewielki, stały przepływ insuliny przez całą dobę, nazywany przepływem bazowym. Przepływ ten można ustawić osobno dla każdej godziny. Z drugiej strony do przepływu bazowego dokłada się większe dawki, podawane do posiłków albo na korektę hiperglikemii, nazywane bolusami [1]. Jedna kaniula zastępuje więc praktycznie wszystkie ukłucia wymagane przy klasycznym leczeniu wielokrotnymi wstrzyknięciami, dając istotny zysk swobody w leczeniu.

Używane dziś pompy insulinowe występują w dwóch głównych rodzajach, o dość różnej budowie; istnieje też wersja wszczepialna, stosowana rzadko. Pompa z drenem to małe skomputeryzowane pudełko, wielkości mniej więcej talii kart do gry. Ma zwykle ekran ułatwiający programowanie. Łączy się przez długi, cienki wężyk (dren) z kaniulą wprowadzoną pod skórę i umocowaną plastrem. Pompa naklejana nie ma drenu zewnętrznego ani własnego ekranu. To małe, zaokrąglone urządzenie przyklejane wprost do skóry. Zawiera zbiornik insuliny, krótki wewnętrzny (ukryty) wężyk oraz kaniulę [3].

Niezależnie od rodzaju nowoczesne pompy są małe, lekkie i zaprojektowane tak, by były dyskretne pod ubraniem. Pompę z drenem można przypiąć do paska, trzymać w kieszeni albo umocować do ubrania. Pompę naklejaną obsługuje się zdalnie, dedykowanym pilotem albo aplikacją w telefonie, bez widocznych przewodów [3]. Wiele modeli naklejanych ma też obudowę odporną na wodę, badaną według określonych norm szczelności, co czyni je wygodnymi pod prysznicem albo przy pływaniu bez odłączania [3].

Pompę nosi się bez przerwy, w dzień i w nocy, bo zawiera wyłącznie insulinę szybko działającą i musi zapewnić ciągły przepływ. Gdy przepływ zostaje przerwany, glikemia szybko rośnie i mogą pojawić się ciała ketonowe (kwaśne substancje powstające przy braku insuliny), z ryzykiem kwasicy ketonowej. Korpus pompy z drenem nosi się z dala od skóry — przypięty do paska, w kieszeni albo umocowany do ubrania. Kaniulę, przez którą wchodzi insulina, umieszcza się zwykle na brzuchu albo na pośladku, ale też w innych okolicach. Połączenie między pompą a kaniulą zapewnia dren. Pompa naklejana przykleja się wprost do skóry, na brzuchu, ramionach, udzie, biodrze albo pośladku [4].

Zaleca się zmianę miejsca kaniuli co dwa, trzy dni i systematyczne zmienianie używanych okolic. Utrzymuje to skórę w dobrym stanie i zmniejsza ryzyko przerostu tkanki tłuszczowej (miejscowego pogrubienia tkanki tłuszczowej pod skórą, które pojawia się przy wielokrotnym używaniu tego samego miejsca) albo nierównego wchłaniania insuliny [4]. Większość pomp naklejanych jest odporna na wodę, badana według określonych norm szczelności, więc można je nosić pod prysznicem i przy pływaniu [3]. Pompy z drenem można na czas takich zajęć czasowo odłączyć. Po odłączeniu ważne jest, by podłączyć pompę z powrotem jak najszybciej, żeby ograniczyć czas bez dopływu insuliny bazowej. Przerwa nie powinna przekraczać godziny. Jeśli ją przekroczy, zmierz glikemię, sprawdź ketony i podaj brakującą insulinę zgodnie z postępowaniem uzgodnionym z zespołem leczącym.

Zwykła, samodzielna pompa insulinowa nie mierzy glikemii. Jej zadaniem jest podawanie insuliny, a nie ustalanie wartości glikemii. Dlatego osobno potrzebujesz glukometru albo sensora do ciągłego monitorowania glukozy (CGM). Sensor mierzy w istocie glukozę w płynie tkankowym (płynie między komórkami) i na tej podstawie szacuje glukozę we krwi. Pokazywana wartość może nieco różnić się od odczytu z glukometru, zwłaszcza gdy glikemia szybko się zmienia.

Istnieją też systemy automatyczne, w których pompa jest bezprzewodowo połączona z sensorem mierzącym stężenie glukozy w płynie tkankowym, pod skórą. Pompa wykorzystuje wtedy wartości przesyłane przez sensor do dostosowania podawania insuliny. Sam pomiar pozostaje jednak wyłącznym zadaniem sensora, a nie pompy. Dlatego niezależnie od tego, czy używasz zwykłej pompy, czy zintegrowanego systemu automatycznego, monitorowanie glikemii pozostaje niezbędne dla bezpieczeństwa leczenia.

Nie, pompa insulinowa nie zastępuje trzustki. Przejmuje tylko jedno z jej zadań, czyli podawanie insuliny. Trzustka pełni jednak wiele innych funkcji, takich jak wytwarzanie enzymów trawiennych i innych hormonów regulujących glikemię (glukagonu), a żadna pompa nie potrafi ich zastąpić [5].

Nawet najbardziej zaawansowane systemy automatyczne, popularnie nazywane „sztuczną trzustką”, odtwarzają jedną funkcję trzustki, czyli podawanie insuliny, choć robią to coraz lepiej. Nie wytwarzają pozostałych hormonów i nadal wymagają, byś ręcznie zapowiadał posiłki, więc nie zastępują w pełni naturalnej regulacji fizjologicznej [5]. Pompa odtwarza więc, w sposób niedoskonały, rolę trzustkowego wydzielania insuliny, ale nie całą trzustkę, jak pokazuje rysunek poniżej.

Zwykła pompa, bez automatyki, nie decyduje sama o dawkach insuliny. To Ty programujesz przepływ bazowy, a przy posiłkach wprowadzasz ilość węglowodanów i wartość glikemii. Na tej podstawie pompa oblicza zalecany bolus (albo obliczasz go sam). W praktyce pompa wiernie trzyma się ustawień ustalonych razem z zespołem leczącym [2]. Hybrydowe systemy pętli zamkniętej idą o krok dalej i potrafią automatycznie dostosować część insuliny.

Zwiększają, zmniejszają albo czasowo wstrzymują przepływ bazowy zależnie od danych otrzymanych z sensora glukozy. Większość może też dodawać niewielkie korekty automatyczne. Przeprowadzono badania u dzieci, które przeszły ze zwykłych pomp albo z wielokrotnych wstrzyknięć na takie systemy. Pokazują one poprawę hemoglobiny glikowanej (HbA1c, czyli średniej glikemii z ostatnich miesięcy) oraz czasu spędzanego w zakresie docelowym, ze zmniejszeniem zmienności glikemii [6]. Czas w zakresie docelowym to odsetek doby, w którym glikemia pozostaje w zalecanym przedziale. Mimo to nadal trzeba ręcznie zapowiadać posiłki, więc pompa pomaga częściową automatyzacją, nie będąc całkowicie samodzielna.

Pompy insulinowe stosuje się od prawie pięćdziesięciu lat. Pierwsze modele, które pacjenci mogli faktycznie nosić, pojawiły się w latach siedemdziesiątych. Wczesny prototyp wielkości plecaka istniał już w latach sześćdziesiątych i początkowo służył wyłącznie badaniom klinicznym [7]. Te pierwsze urządzenia były duże, nieporęczne i często wiązały się z powikłaniami, bardzo różniąc się od dzisiejszych dyskretnych urządzeń.

Przez dziesięciolecia pompy stawały się coraz mniejsze, bezpieczniejsze i łatwiejsze w użyciu. Stopniowo pojawiły się kalkulatory bolusa oraz możliwość kilku przepływów bazowych na różne pory doby. Ostatnio doszło połączenie z sensorami glukozy i automatyczne podawanie insuliny w hybrydowych systemach pętli zamkniętej [7]. Technologia początkowo nieporęczna i zarezerwowana dla badań stała się w ten sposób urządzeniem dyskretnym, bezpiecznym i inteligentnym, wpisanym w obecną praktykę kliniczną.