Que sont les pompes à insuline

La pompe à insuline est un petit dispositif médical informatisé, porté en permanence par le patient. Elle administre l'insuline par voie sous-cutanée de façon presque ininterrompue et constitue l'une des principales options thérapeutiques du diabète de type 1, au même titre que le schéma par injections quotidiennes multiples [1]. Elle peut remplacer les injections multiples chez les patients atteints de diabète de type 1 et chez certains patients atteints de diabète de type 2. Elle est surtout utile lorsque le contrôle glycémique reste difficile à obtenir avec les schémas conventionnels d'insulinothérapie [2]. L'insuline arrive dans le corps par une canule, un tube court et souple installé sous la peau et changé en général tous les deux à trois jours.

La pompe fonctionne en permanence selon deux modalités complémentaires, définies explicitement par les recommandations actuelles de technologie du diabète [2]. D'une part, elle fournit un flux faible et constant d'insuline tout au long du jour et de la nuit, appelé débit basal. Ce débit basal est réglable séparément pour chaque heure. D'autre part, à ce débit basal s'ajoutent des doses plus importantes, administrées aux repas ou pour corriger les hyperglycémies, appelées bolus [1]. Ainsi, une seule canule remplace pratiquement toutes les piqûres nécessaires au traitement classique par injections quotidiennes multiples, offrant un gain important de flexibilité du traitement.

Les pompes à insuline utilisées aujourd'hui sont de deux types principaux, au design assez différent ; il existe aussi la variante implantable, rarement utilisée. La pompe avec tube à l'extérieur est un petit boîtier informatisé, de la taille approximative d'un jeu de cartes. Elle est généralement dotée d'un écran qui aide à la programmation. Elle se relie par un tube fin et long (cathéter) à la canule posée sous la peau et fixée par un adhésif. La pompe type patch (« patch pump ») n'a ni tube à l'extérieur ni écran propre. C'est un petit dispositif arrondi qui se colle directement sur la peau. Il contient le réservoir d'insuline, un tube court interne (invisible) et la canule [3].

Quel que soit le type, les pompes modernes sont petites, légères et conçues pour être discrètes sous les vêtements. La pompe avec tube peut se fixer à la ceinture, se garder dans une poche ou s'attacher aux vêtements. La pompe type patch se commande à distance, par une télécommande dédiée ou une application sur téléphone, sans fils visibles [3]. Beaucoup de modèles type patch ont aussi un boîtier résistant à l'eau, testé selon des normes d'étanchéité spécifiques. Ils conviennent donc à la douche ou à la natation, sans déconnexion [3].

La pompe se porte en permanence, jour et nuit. Elle ne contient que de l'insuline à action rapide et doit assurer un flux continu. Si ce flux s'interrompt, la glycémie monte rapidement et des corps cétoniques peuvent apparaître, substances acides produites lorsque l'insuline manque, avec un risque d'acidocétose. Le corps de la pompe avec tube se porte à distance de la peau : fixé à la ceinture, dans une poche ou attaché aux vêtements. La canule par laquelle entre l'insuline se pose en général sur l'abdomen ou la fesse, mais aussi sur d'autres zones. La liaison entre la pompe et la canule est assurée par le cathéter. La pompe type patch se colle directement sur la peau, sur l'abdomen, les bras, la cuisse, la hanche ou la fesse [4].

Il est recommandé de changer le site de la canule tous les deux à trois jours et de faire tourner systématiquement les zones utilisées. Ainsi, la peau reste saine et le risque diminue, qu'il s'agisse de lipohypertrophie (épaississement local du tissu graisseux sous la peau, lorsque le même site est utilisé de façon répétée) ou d'absorption inégale de l'insuline [4]. La plupart des pompes type patch résistent à l'eau, testées selon des normes d'étanchéité spécifiques, et peuvent donc être portées à la douche ou à la natation [3]. Les pompes avec tube, elles, peuvent être déconnectées temporairement pour de telles activités. Après une déconnexion, il est important de reconnecter la pompe le plus vite possible, afin de limiter la période sans apport d'insuline basale. La pause ne devrait pas dépasser une heure. Si elle dépasse cette durée, mesure la glycémie, vérifie la présence de corps cétoniques et administre-toi l'insuline manquante selon le protocole établi avec ton équipe médicale.

Une pompe à insuline ordinaire, à elle seule, ne mesure pas ta glycémie. Son rôle est de délivrer de l'insuline, non de déterminer la valeur de la glycémie. Tu as donc besoin, séparément, d'un lecteur de glycémie ou d'un capteur de mesure continue du glucose (CGM). Le capteur mesure en fait le glucose du liquide interstitiel (le liquide situé entre les cellules) et en déduit une estimation de la glycémie sanguine. La valeur affichée peut différer légèrement de celle du lecteur de glycémie, surtout lorsque la glycémie change rapidement.

Il existe aussi des systèmes automatiques, où la pompe est reliée sans fil à un capteur qui mesure la concentration de glucose dans le liquide interstitiel, sous la peau. Dans ce cas, la pompe utilise les valeurs envoyées par le capteur pour ajuster son débit d'insuline. La mesure proprement dite reste toutefois la tâche exclusive du capteur, non de la pompe. Par conséquent, que tu utilises une pompe simple ou un système automatique intégré, la surveillance de la glycémie reste essentielle pour la sécurité du traitement.

Non, une pompe à insuline ne remplace pas le pancréas. Elle ne prend en charge qu'une seule de ses tâches, à savoir la délivrance d'insuline. Le pancréas remplit cependant bien d'autres fonctions, comme la production d'enzymes digestives et d'autres hormones qui régulent la glycémie (glucagon), qu'aucune pompe ne peut suppléer [5].

Même les systèmes automatiques les plus avancés, appelés dans les médias « pancréas artificiel », reproduisent une seule fonction du pancréas, la délivrance de l'insuline, qu'ils assurent toutefois de mieux en mieux. Ils ne produisent pas les autres hormones et nécessitent encore que tu annonces manuellement les repas, ne pouvant pas remplacer complètement la régulation physiologique naturelle [5]. La pompe reproduit donc, de façon imparfaite, le rôle de la sécrétion pancréatique d'insuline, mais non le pancréas entier, comme le montre la figure ci-dessous.

Une pompe simple, sans automatisation, ne décide pas seule des doses d'insuline. Tu programmes le débit basal et, aux repas, tu saisis la quantité de glucides et la valeur de la glycémie. À partir de ces données, la pompe calcule le bolus recommandé (ou tu le calcules toi-même). En pratique, la pompe suit fidèlement les réglages établis avec ton équipe médicale [2]. Les systèmes hybrides à boucle fermée vont un pas plus loin et peuvent ajuster automatiquement une partie de l'insuline.

Ils augmentent, réduisent ou arrêtent temporairement le débit basal, en fonction des données reçues du capteur de glycémie. La plupart peuvent aussi ajouter de petites corrections automatiques. Les études ont porté sur des enfants passés de pompes simples ou d'injections multiples à de tels systèmes. Elles montrent une amélioration de l'hémoglobine glyquée (HbA1c, la moyenne de la glycémie des derniers mois) et du temps passé dans la cible glycémique, avec une réduction de la variabilité glycémique [6]. Le temps passé dans la cible est le pourcentage de la journée pendant lequel la glycémie se situe dans l'intervalle recommandé. Malgré tout, tu dois encore annoncer manuellement les repas, si bien que la pompe t'aide par une automatisation partielle, sans être complètement indépendante.

Les pompes à insuline sont utilisées depuis près de cinquante ans. Les premiers modèles réellement portables par les patients sont apparus dans les années 1970. Un prototype précoce, de la taille d'un sac à dos, existait déjà dans les années 1960 et servait au départ uniquement à la recherche clinique [7]. Ces appareils du début étaient grands, encombrants et souvent associés à des complications, très différents des dispositifs discrets d'aujourd'hui.

Au fil des décennies, les pompes sont devenues de plus en plus petites, plus sûres et plus faciles à utiliser. Sont apparus progressivement les calculateurs de bolus et la possibilité de plusieurs débits basaux pour différents moments de la journée. Plus récemment sont venues la liaison avec les capteurs de glycémie et l'administration automatique de l'insuline par des systèmes hybrides à boucle fermée [7]. Ainsi, une technologie initialement volumineuse et réservée à la recherche est devenue un dispositif discret, sûr et intelligent, intégré à la pratique clinique courante.