O que são as bombas de insulina

A bomba de insulina é um pequeno dispositivo médico informatizado, usado continuamente pelo paciente. Administra insulina por via subcutânea de forma quase ininterrupta e é uma das principais opções de tratamento na diabetes tipo 1, a par do esquema de injeções diárias múltiplas [1]. Pode substituir estas injeções nos pacientes com diabetes tipo 1 e em alguns pacientes com diabetes tipo 2. É sobretudo útil quando o controlo glicémico permanece difícil de obter com os esquemas convencionais de insulinoterapia [2]. A insulina chega ao corpo através de uma cânula, um tubo curto e macio colocado sob a pele e mudado normalmente a cada dois a três dias.

A bomba funciona permanentemente de duas formas complementares, definidas explicitamente pelas diretrizes atuais de tecnologia na diabetes [2]. Por um lado, fornece um fluxo pequeno e constante de insulina ao longo de todo o dia e da noite, chamado taxa basal. Esta taxa basal é ajustável separadamente para cada hora. Por outro lado, à taxa basal acrescentam-se doses maiores, administradas às refeições ou para corrigir as hiperglicemias, chamadas bolus [1]. Assim, uma única cânula substitui praticamente todas as picadas necessárias no tratamento clássico com injeções diárias múltiplas, oferecendo um ganho importante de flexibilidade do tratamento.

As bombas de insulina usadas atualmente são de dois tipos principais, com um design bastante diferente; existe ainda a variante implantável, raramente utilizada. A bomba com tubo no exterior é uma pequena caixa informatizada, do tamanho aproximado de um baralho de cartas. Tem geralmente um ecrã que ajuda na programação. Liga-se por um tubo fino e comprido (cateter) à cânula colocada sob a pele e fixada com um adesivo. A bomba tipo patch («patch pump») não tem tubo no exterior nem ecrã próprio. É um dispositivo pequeno e arredondado, que se cola diretamente sobre a pele. Contém o reservatório de insulina, um tubo curto interno (não visível) e a cânula [3].

Independentemente do tipo, as bombas modernas são pequenas, leves e pensadas para serem discretas debaixo da roupa. A bomba com tubo no exterior pode prender-se ao cinto, guardar-se num bolso ou fixar-se à roupa. A bomba tipo patch é controlada à distância, através de um comando dedicado ou de uma aplicação de telemóvel, sem fios visíveis [3]. Muitos modelos tipo patch têm ainda uma caixa resistente à água, testada segundo normas específicas de estanquidade, o que os torna práticos para o duche ou a natação sem desconexão [3].

A bomba usa-se permanentemente, dia e noite, porque contém exclusivamente insulina de ação rápida e deve assegurar um fluxo contínuo. Se o fluxo se interromper, a glicemia sobe rapidamente e podem surgir corpos cetónicos, substâncias ácidas produzidas quando falta insulina, com risco de cetoacidose. O corpo da bomba com tubo é usado afastado da pele, preso ao cinto, num bolso ou fixado à roupa. A cânula por onde entra a insulina coloca-se normalmente no abdómen ou na nádega, mas também noutras zonas. A ligação entre a bomba e a cânula é assegurada pelo cateter. A bomba tipo patch cola-se diretamente sobre a pele, no abdómen, nos braços, na coxa, na anca ou na nádega [4].

É recomendado mudar o local da cânula a cada dois a três dias e rodar sistematicamente as zonas utilizadas. Assim a pele mantém-se saudável e diminui o risco de lipo-hipertrofia (o espessamento local do tecido gordo sob a pele, quando o mesmo local é usado repetidamente) ou de absorção desigual da insulina [4]. A maioria das bombas tipo patch resiste à água, sendo testada segundo normas específicas de estanquidade, pelo que pode ser usada no duche ou na natação [3]. As bombas com tubo podem ser desconectadas temporariamente para tais atividades. Após uma desconexão, é importante voltar a ligar a bomba o mais depressa possível, para limitar o período sem aporte de insulina basal. A pausa não deve ultrapassar uma hora. Se a ultrapassar, mede a glicemia, verifica os corpos cetónicos e administra a insulina em falta segundo o protocolo estabelecido com a tua equipa médica.

Uma bomba de insulina comum, por si só, não te mede a glicemia. A sua função é administrar insulina, não determinar o valor da glicemia. Por isso precisas separadamente de um glicómetro ou de um sensor de monitorização contínua da glicose (CGM). O sensor mede na verdade a glicose do líquido intersticial (o líquido entre as células) e, a partir dela, estima a glicemia no sangue. O valor apresentado pode diferir ligeiramente do obtido com o glicómetro, sobretudo quando a glicemia muda rapidamente.

Existem também sistemas automáticos, nos quais a bomba está ligada sem fios a um sensor que mede a concentração de glicose no líquido intersticial, debaixo da pele. Neste caso, a bomba usa os valores enviados pelo sensor para ajustar o seu débito de insulina. A medição propriamente dita continua, porém, a ser tarefa exclusiva do sensor, não da bomba. Por conseguinte, quer uses uma bomba simples quer um sistema automático integrado, a monitorização da glicemia continua a ser essencial para a segurança do tratamento.

Não, uma bomba de insulina não substitui o pâncreas. Assume apenas uma das suas tarefas, nomeadamente a administração de insulina. O pâncreas, porém, desempenha muitas outras funções, como a produção de enzimas digestivas e de outras hormonas que regulam a glicemia (glucagon), algo que nenhuma bomba consegue suprir [5].

Mesmo os sistemas automáticos mais avançados, chamados de forma mediática «pâncreas artificial», reproduzem uma única função do pâncreas, a administração de insulina, que desempenham, contudo, cada vez melhor. Não produzem as outras hormonas e ainda necessitam de que anuncies manualmente as refeições, não conseguindo substituir por completo a regulação fisiológica natural [5]. A bomba reproduz, portanto, de forma imperfeita, o papel da secreção pancreática de insulina, mas não o pâncreas inteiro, como mostra a figura abaixo.

Uma bomba simples, sem automatização, não decide sozinha as doses de insulina. Tu programas a taxa basal e, às refeições, introduzes a quantidade de hidratos de carbono e o valor da glicemia. Com base nesses dados, a bomba calcula o bolus recomendado (ou calculas tu mesmo). Na prática, a bomba segue fielmente os ajustes estabelecidos em conjunto com a tua equipa médica [2]. Os sistemas híbridos de ciclo fechado vão um passo mais além e podem ajustar automaticamente uma parte da insulina.

Aumentam, reduzem ou param temporariamente a taxa basal, em função dos dados recebidos do sensor de glicemia. A maioria pode acrescentar também pequenas correções automáticas. Os estudos foram realizados em crianças que passaram de bombas simples ou injeções múltiplas para este tipo de sistemas. Mostram uma melhoria da hemoglobina glicada (HbA1c, a média da glicemia dos últimos meses) e do tempo passado no alvo glicémico, com uma redução da variabilidade glicémica [6]. O tempo passado no alvo é a percentagem do dia em que a glicemia se encontra no intervalo recomendado. Ainda assim, continuas a ter de anunciar manualmente as refeições, pelo que a bomba te ajuda através de uma automatização parcial, sem ser completamente independente.

As bombas de insulina são usadas há quase cinquenta anos. Os primeiros modelos que os pacientes podiam efetivamente usar surgiram na década de 1970. Um protótipo precoce, do tamanho de uma mochila, existia já na década de 1960 e era usado inicialmente apenas para fins de investigação clínica [7]. Aqueles aparelhos iniciais eram grandes, pesados e frequentemente associados a complicações, muito diferentes dos dispositivos discretos de hoje.

Ao longo das décadas, as bombas tornaram-se cada vez mais pequenas, mais seguras e mais fáceis de usar. Surgiram gradualmente as calculadoras de bolus e a possibilidade de várias taxas basais para diferentes momentos do dia. Mais recentemente chegaram a ligação com os sensores de glicemia e a administração automática de insulina através de sistemas híbridos de ciclo fechado [7]. Assim, uma tecnologia inicialmente volumosa e reservada à investigação tornou-se um dispositivo discreto, seguro e inteligente, integrado na prática clínica atual.