La pompe à insuline implantable

La pompe à insuline implantable est une pompe complète, placée entièrement à l'intérieur du corps. Elle a la forme d'un disque (en titane), d'environ 8 cm de diamètre et d'environ 2 cm d'épaisseur [1]. À l'intérieur se trouvent le réservoir d'insuline, le mécanisme de pompage, les composants électroniques et la pile.

Contrairement à une pompe habituelle, elle n'a aucune pièce à l'extérieur. Tu n'as ni set de perfusion, ni tubulure, ni canule sur la peau, si bien que le souci de les changer régulièrement disparaît lui aussi. Tu donnes les commandes depuis une télécommande, qui communique sans fil avec la pompe. C'est également de là que tu règles les débits basaux (l'insuline administrée en continu, en arrière-plan) et les bolus (les doses plus importantes, administrées aux repas ou pour corriger une glycémie élevée) [2].

La pompe est placée dans la paroi abdominale, dans une poche créée par un chirurgien. L'endroit habituel est la partie basse de l'abdomen, plus souvent à gauche [1]. La pompe se trouve entre le tissu graisseux et le fascia des muscles, et le chirurgien l'y fixe avec quelques fils, pour qu'elle ne se déplace pas.

Cette fixation a aussi un rôle pratique. La membrane par laquelle la pompe est remplie se trouve sur sa face tournée vers la peau et doit rester toujours accessible à une aiguille (introduite au besoin depuis l'extérieur) [1]. De la pompe sort un cathéter fin, qui traverse la paroi abdominale vers l'intérieur, et son extrémité reste libre, dans la cavité abdominale [3].

Oui, la pose exige une opération. L'intervention se fait habituellement sous anesthésie générale, dans un centre spécialisé, expérimenté dans cette technique [1]. Tu devras rester hospitalisé quelques jours, puis vient une période de cicatrisation de la plaie, pendant laquelle tu n'as pas le droit de porter des charges lourdes [1].

L'opération de pose de la pompe n'est pas la seule que tu doives subir. Le retrait de la pompe, son remplacement à la fin de sa durée de vie et la résolution de certains problèmes du cathéter exigent, eux aussi, des interventions chirurgicales [4]. C'est un aspect important dans la décision de choisir une pompe implantable.

L'insuline arrive dans le corps par le cathéter qui s'ouvre dans la cavité péritonéale, l'espace de l'abdomen où se trouvent les organes internes [1]. De là, l'insuline est absorbée surtout dans la veine porte et passe d'abord par le foie [5]. C'est le chemin que suit également l'insuline produite par un pancréas sain.

Cette voie change nettement la façon dont l'insuline agit. Une part nettement plus grande de l'insuline administrée sera disponible pour le foie, et il arrivera relativement moins d'insuline dans la circulation générale [5]. De plus, l'effet commence plus vite et disparaît plus vite qu'avec l'insuline administrée par voie sous-cutanée [6].

Le remplissage de la pompe en insuline se fait à travers la peau, avec une aiguille, par le médecin du centre où la pompe a été posée [1]. Le médecin ou l'infirmière désinfecte la peau, repère par palpation la membrane au milieu de la pompe et passe l'aiguille à travers la peau, jusque dans le réservoir. Tu n'as pas besoin d'anesthésie, et la sensation ressemble à celle d'une prise de sang.

Avant le remplissage, l'insuline restée dans le réservoir est retirée et mesurée. La quantité d'insuline retirée peut servir à vérifier si la pompe a délivré exactement autant d'insuline qu'il avait été programmé [7]. On introduit ensuite l'insuline fraîche, et toute la procédure dure environ 30 minutes. Le remplissage ne se fait pas à la maison et tu ne peux pas le faire seul [1].

Le remplissage se fait habituellement une fois toutes les 6-12 semaines, c'est-à-dire environ tous les 2-3 mois [8]. En général, on prévoit environ quatre visites par an. L'intervalle exact dépend de ta dose quotidienne d'insuline et du volume du réservoir [1].

Il existe aussi une deuxième raison pour un programme plus fixe. L'insuline du réservoir reste à la température du corps, et sa stabilité dans le temps est limitée [1]. Le réservoir est vidé et rempli à une échéance donnée, qu'il y reste ou non de l'insuline. Lors des visites, on effectue également les procédures d'entretien, comme le rinçage de la pompe et du cathéter [7].

La pompe implantable n'a aucune pièce directement visible à l'extérieur. Tu n'as ni tubulure, ni patch, ni set de perfusion sur la peau, car la pompe se trouve entièrement à l'intérieur du corps [2].

La présence de la pompe se remarque cependant très bien à travers la peau, comme une saillie ronde, assez grande, sur l'abdomen [1]. La pompe se sent facilement au toucher et le renflement de la peau se voit d'autant mieux que tu es mince. De plus, l'opération elle-même laisse une cicatrice. Les vêtements couvrent en général la zone où la pompe est placée. À la douche, à la piscine ou au contact de l'eau, tu n'as rien de particulier à faire, car une peau intacte fait barrière à l'eau.

La pompe implantable utilise une insuline humaine spéciale, à la concentration de 400 unités par millilitre [8]. Elle est quatre fois plus concentrée que l'insuline habituelle des pompes externes. La concentration élevée permet à un petit réservoir de couvrir plusieurs mois de traitement [1].

On n'utilise aucune des insulines habituelles que tu connais déjà. La formule de cette insuline est particulière, conçue pour des conditions d'utilisation difficiles. L'insuline de la pompe implantable reste des semaines entières à la température centrale du corps, d'environ 37 degrés Celsius. Elle doit y résister sans s'agréger [1].

Les agrégats d'insuline peuvent boucher le cathéter ou réduire la quantité délivrée, car ils rétrécissent la voie de sortie [3] [7]. Pour cette raison, les insulines habituelles, conçues pour les pompes classiques, ne peuvent pas être utilisées dans ce dispositif [1]. Une obstruction du cathéter se manifeste d'abord par une glycémie élevée sans explication, que tu signales le jour même au centre où la pompe a été posée. Si des vomissements, une respiration difficile ou une somnolence apparaissent, va immédiatement aux urgences.

Non, les pompes implantables ne sont pas largement disponibles. À ce jour, dans le monde entier, moins de 500 patients les utilisent, suivis dans des centres spécialisés de quelques pays européens [5]. La production du seul modèle qui a été commercialisé s'est arrêtée à la fin de l'année 2020, faute de composants.

Depuis ce moment, plus aucune pompe implantable n'a été posée chez de nouveaux patients. Les dispositifs restants sont conservés pour les remplacements nécessaires chez les patients qui ont déjà une pompe implantée, et l'insuline spéciale continue d'être produite pour eux. De nouveaux systèmes implantables sont en préparation, encore au stade de la recherche clinique, mais aucun n'est disponible à l'heure actuelle sur le marché, pour le grand public [9].

La pompe implantable s'adresse à un groupe restreint d'adultes atteints de diabète de type 1 [10]. Il s'agit de patients qui n'atteignent pas un contrôle acceptable avec l'insuline administrée par voie sous-cutanée, bien qu'ils utilisent correctement un système automatisé et qu'ils aient une éducation thérapeutique de qualité [11].

Les situations typiques sont :

• les variations importantes et difficiles à expliquer de la glycémie [10] ;
• les hypoglycémies sévères répétées, avec perte des signes d'alerte [12] ;
• l'absorption faible ou irrégulière de l'insuline dans le tissu sous-cutané [10] ;
• les maladies graves de la peau qui gênent l'absorption de l'insuline depuis l'espace sous-cutané [10].

Si tu envisages cette option de traitement, tu dois être prêt à accepter l'opération de pose, celle de retrait de la pompe et d'éventuelles réinterventions si besoin [4]. Tu devras également te rendre aux visites programmées, uniquement au centre où la pompe a été posée (tu ne peux pas aller ailleurs). La décision se prend avec une équipe médicale spécialisée, dont l'avis pèse plus que d'habitude [10]. La pompe implantable n'est pas, pour l'instant, une option adaptée aux enfants.

La durée de vie de la pompe est donnée par la pile. La pile est scellée à l'intérieur du dispositif, elle ne se recharge pas et ne se change pas séparément. Quand elle se décharge, on remplace la pompe entière, par une nouvelle opération [1].

En pratique, chez la moitié des patients, la pompe est remplacée au cours des 4-5 premières années, quelle qu'en soit la raison [4]. La pile seule est conçue pour durer 7-10 ans, et les modèles plus récents ont eu moins de pannes que les anciens [1] [2].

Lors du changement de la pompe, le cathéter de la cavité péritonéale peut souvent rester en place et être reconnecté à la nouvelle pompe. Un remplacement prématuré peut survenir en cas de panne technique, d'infection de la poche sous-cutanée ou d'obstruction du cathéter [4]. L'infection de la poche se manifeste de l'extérieur par une rougeur, un gonflement ou une douleur dans la zone de la pompe, parfois accompagnés de fièvre, tandis qu'une panne de la pompe se traduit d'abord par une glycémie élevée sans explication. Tu préviens le jour même le centre qui t'a posé la pompe, car l'insuline risque de ne plus arriver dans le corps. Si des vomissements, une respiration difficile ou une somnolence apparaissent, va immédiatement aux urgences.