Tip 1 diyabete eşlik eden otoimmün hastalıklar

Tip 1 diyabet kendisi bir otoimmün hastalıktır: bağışıklık sisteminiz yanlışlıkla pankreastaki insülin üreten beta hücrelerine saldırır. Kalıtımla gelen aynı genetik yatkınlık (özellikle HLA, insan lökosit antijeni bölgesindeki genler) başka organları da etkileyebilir [1]. Organizmanın kendine saldırmamayı öğrendiği mekanizma olan bağışıklık toleransının yitimi de aynı biçimde etki eder. Uygulamada tip 1 diyabetin varlığı, bağışıklık sisteminin kendi dokularına saldırma eğilimini gösterir; bu eğilim de her zaman pankreasla sınırlı kalmaz [2].

En sık hedef alınanlar tiroit, bağırsak ve midedir. Bu nedenle tip 1 diyabete eşlik eden otoimmün hastalıklar, belirti olmasa bile düzenli olarak aranır. Erken saptama daha etkili bir tedaviye olanak verir ve bazı komplikasyonların yerleşmesini önler [2].

Otoimmün poliendokrin sendrom (kısaca APS), bağışıklık sisteminin aynı kişide birden çok beze ve organa saldırdığı birçok hastalığı bir araya getirir. En sık, hormon üreten bezler etkilenir: tiroit, böbrek üstü bezleri ve pankreas. Adı da buradan gelir: "poli" birden çok, "endokrin" ise hormon bezleri anlamına gelir [3].

Önemli bir pratik nokta, bu hastalıkların hepsinin bir anda ortaya çıkmamasıdır. Bir hastalıkla ötekisi arasında yıllar, hatta on yıllar geçebilir; bu nedenle APS, yaşam boyu gelişen ve sürekli izlem gerektiren bir tanıdır. APS'nin başlangıç yaşına, genetik nedenine ve hastalık birleşimine göre ayrılan birçok alt tipi (1, 2 ve 3) vardır [3].

APS-1 en seyrek biçimdir ve genellikle çocuklukta ortaya çıkar. Tek bir bozuk genden (AIRE adlı) kaynaklanır ve üç tipik işaretle tanınır:

• deride ve mukozalarda yinelenen mantar enfeksiyonları;
• yetersiz çalışan paratiroit bezleri (kalsiyumun düşmesiyle);
• Addison hastalığı (böbrek üstü bezlerinin yetmezliği).

APS-1'li kişilerin bir bölümünde tip 1 diyabet de ortaya çıkabilir [4].

APS-2 en sık görülen biçimdir ve erişkinlerde, özellikle kadınlarda ortaya çıkar. Birden çok geni ilgilendirir ve klasik tanımında Addison hastalığını, buna eklenen otoimmün tiroit hastalığını ve/veya tip 1 diyabeti içerir. APS-3, zorunlu olarak tiroidin etkilenmesini ve buna eklenen başka bir otoimmün hastalığı (örneğin tip 1 diyabeti) kapsar; ancak Addison hastalığı yoktur. Bu alt tiplerin ölçütleri yazardan yazara değişir; bu nedenle bir kişinin sınıflandırılması her zaman kesin değildir. Aynı anda hem tip 1 diyabeti hem de bir tiroit hastalığı olan kişilerin çoğu APS-3'e girer [3].

Hashimoto tiroiditi, tip 1 diyabete eşlik eden en sık otoimmün hastalıktır. Bağışıklık sistemi tiroide saldırır; tiroit de zamanla çok az tiroit hormonu üretir duruma gelebilir (hipotiroidi). Kendine özgü antikorlar (anti-TPO, anti-TG), tiroidin işlevi azalmaya başlamadan yıllar önce kanda ortaya çıkar [5]. Bu tür tiroit otoantikorları, tip 1 diyabetli her dört kişiden yaklaşık birinde bulunur [6].

Hipotiroidi belirtileri arasında yorgunluk, üşüme duygusu ve çocuklarda büyümenin yavaşlaması yer alır. Ancak tiroidin işlevi normal olduğu sürece bunlar ortaya çıkmaz ve yalnızca antikorların bulunması belirti vermez. Sizin için önemli bir nokta, işlevi azalmış bir tiroidin insülinin atılımını yavaşlatması ve karaciğerden glukoz salınımını azaltmasıdır; bu nedenle hipoglisemi riskini artırabilir. Hipoglisemileriniz sıklaşırsa insülin dozlarının ayarlanmasını hekiminizle konuşun. Tedavi, eksik hormonun hekimin tetkiklere dayanarak belirlediği ve ayarladığı dozda levotiroksinle yerine konmasıdır. Tiroidin denetimi, tip 1 diyabet tanısından kısa süre sonra ve ardından yılda bir yapılır, aşağıdaki şekilde görüldüğü gibi [5].

Evet, ama Hashimoto tiroiditinden çok daha seyrek. Graves hastalığı bir bakıma Hashimoto tiroiditinin karşıtıdır: anti-TSH reseptör antikorları tiroidi aşırı tiroit hormonu üretmeye uyardığı için tiroit fazla çalışır duruma gelir (hipertiroidi) [5].

Hipertiroidi belirtileri arasında iştahın iyi olmasına karşın kilo kaybı, çarpıntı, sıcaklık duygusu, titreme, huzursuzluk ve kimi zaman öne çıkan gözler bulunur. Fazla çalışan bir tiroit, kan şekerinin denetlenmesini güçleştirir ve hiperglisemiye eğilim yaratır. Hem Graves hastalığı hem de Hashimoto tiroiditi otoimmün tiroit hastalığının biçimleridir ve ara sıra aynı kişiyi yaşamın farklı anlarında etkileyebilir [7].

Çölyak hastalığı, tip 1 diyabetli kişilerde genel topluma göre belirgin biçimde daha sıktır. Bağışıklık sisteminin, buğday, arpa ve çavdarda bulunan bir protein olan glutene verdiği, ince bağırsak mukozasını zedeleyen bir tepkidir [8].

Tip 1 diyabetli kişilerde önemli bir özellik, çölyak hastalığının sıklıkla sessiz olmasıdır: birçok kişide hiçbir sindirim belirtisi yoktur. Bu nedenle belirtilerin ortaya çıkmasını beklemek yerine bir kan tetkiki (IgA tipi anti-transglutaminaz antikorları, toplam IgA ile birlikte) önerilir. IgA, organizmanın ürettiği antikor sınıflarından biridir. Tedavi edilmeyen hastalık; yorgunluk, kansızlık, kemik dayanıklılığının azalması, çocuklarda yetersiz büyüme ve açıklanamayan hipoglisemiler verebilir; tedavisi ise yaşam boyu sürdürülen glutensiz bir beslenmedir [9].

Addison hastalığı (böbrek üstü bezlerinin yetmezliği) neyse ki çok seyrektir, ama aynı zamanda çok tehlikelidir. Bağışıklık sistemi böbrek üstü bezlerine saldırır; bu bezler de yaşam için vazgeçilmez bir hormon olan kortizolü yeterince üretemez duruma gelir [3]. Kortizol eksikliğinin işaretleri arasında sürekli yorgunluk, kilo kaybı, düşük kan basıncı, ayağa kalkarken baş dönmesi ve tuz isteği bulunur.

Deri, özellikle kıvrımlarda ve yara izlerinde koyulaşır. Tip 1 diyabetiniz varsa size özel bir uyarı işareti, insülin gereksiniminin azalmasının eşlik ettiği yinelenen ve açıklanamayan hipoglisemilerdir. Açıklaması, normalde kortizolün insüline karşı koyması ve kan şekerini yükseltmesidir. Bu işaretlerden herhangi biri hızlı bir tıbbi değerlendirme gerektirir; tedavi ise eksik hormonların yerine konmasıdır [6]. Tedavi edilmezse kortizol eksikliği, tıbbi bir acil durum olan böbrek üstü krizine yol açabilir: kusma, şiddetli karın ağrısı, aşırı güçsüzlük ya da uyuklama ortaya çıkarsa acilen acil servise gidin.

Evet. Vitiligo, deriye rengini veren hücreleri (melanositleri) bağışıklık sistemi yıktığı için ortaya çıkan, sınırları belirgin beyaz lekeler demektir. Bu durum, tip 1 diyabetli kişilerde genel topluma göre daha sıktır [6].

Vitiligo çoğu zaman tiroidin, midenin ya da böbrek üstü bezlerinin otoimmün hastalıklarıyla birlikte ortaya çıkar. Kendi başına vitiligo iç organların çalışmasını etkilemez. Ancak renksiz lekeler güneşte kolayca yanar ve korunmaya gereksinim duyar; hastalık, benlik algısını ve duygu durumunu da etkileyebilir. Ayrıca varlığı, tanınması ve izlenmesi yararlı olan daha geniş bir otoimmün eğilimi işaret eder [10].

Pernisiyöz anemi, mideye yönelmiş otoimmün bir saldırı nedeniyle ortaya çıkan B12 vitamini eksikliğinin yol açtığı bir kansızlık türüdür. Bağışıklık sistemi midenin hücrelerine saldırır; mide de besinlerden B12 vitamininin emilmesine artık yardım edemez [11].

Belirtiler arasında yorgunluk, solukluk, dilde yanma (glossit) ve uyuşma ya da karıncalanma gibi (kansızlıktan bile önce ortaya çıkabilen) nörolojik belirtiler bulunur. Tip 1 diyabette görece sık görülen otoimmün birlikteliklerden biridir; düzenli taramaya girmez, ama bu tür işaretler hekimleri onu erkenden aramaya yöneltir. Tedavi, hekimin belirlediği dozda B12 vitamini verilmesidir [12].

Sık görülen hastalıkların yanında bağışıklık sistemi ara sıra başka organlara da saldırabilir. Karaciğer (otoimmün hepatit), eklemler (romatoid artrit ya da juvenil artrit), deri (sedef hastalığı) ya da saçlar (alopesi areata — saçın plaklar biçiminde dökülmesi) etkilenebilir [10].

Daha da seyrek olanlar, sinirleri ve kasları ilgilendiren hastalıklar (myastenia gravis, multipl skleroz) ya da bütün bir antikor sınıfının eksikliğidir (IgA eksikliği). Bu sonuncusu önemlidir; çünkü çölyak hastalığının nasıl test edileceğini etkiler. Bu birliktelikler alışılmadıktır ve onlar için test rutin olarak değil, belirtilere göre yapılır [13].

Tiroit için test, tip 1 diyabet tanısından kısa süre sonra, ardından kural olarak yılda bir yapılır — belirtiler ortaya çıkarsa ya da antikorlar zaten varsa daha sık. Çölyak hastalığı için test tanı anında önerilir, sonra ilk yıllarda yinelenir (genellikle ikinci ve beşinci yılda), daha sonra yalnızca düşündürücü belirtiler ortaya çıkarsa yapılır [14].

Addison hastalığı gibi daha seyrek durumlar için rutin tarama yapılmaz; yalnızca belirtiler kuşku uyandırdığında yapılır. Genel kural, yaşam boyu süren bir gözetimdir; çünkü yeni bir otoimmün hastalık her an ortaya çıkabilir [2].

Bu birliktelikler yaşamın her anında ortaya çıkabilir; riskin ortadan kalktığı bir yaş yoktur. Bazı otoimmün hastalıklar tip 1 diyabet tanısı anında zaten var olabilir, ama kural olarak yıllar ya da on yıllar sonra ortaya çıkar. Sürekli gözetimin bu kadar önemli olmasının nedeni tam da budur [15].

Yine de birkaç örüntü vardır: çölyak hastalığı daha erken, tanıdan sonraki ilk yıllarda ortaya çıkma eğilimindedir. Tiroit hastalıkları, pernisiyöz anemi ve eklem hastalıkları, yaş ilerledikçe ve diyabetin süresi uzadıkça görece daha sık duruma gelir. Tip 1 diyabet tanısı daha ileri yaşta konan kişilerde ve kadınlarda ek bir otoimmün hastalık geliştirme olasılığı biraz daha yüksektir [16].