Malattie autoimmuni associate al diabete di tipo 1

Il diabete di tipo 1 è di per sé una malattia autoimmune: il tuo sistema immunitario attacca per errore le cellule beta del pancreas, quelle che producono insulina. La stessa predisposizione genetica ereditaria (soprattutto i geni della regione HLA, antigene leucocitario umano) può interessare anche altri organi [1]. Lo stesso vale per la perdita della tolleranza immunitaria, il meccanismo con cui l'organismo impara a non attaccare sé stesso. In pratica, il diabete di tipo 1 segnala una tendenza del sistema immunitario ad attaccare i tessuti del proprio corpo. Quella tendenza non resta sempre limitata al pancreas [2].

I bersagli più frequenti sono la tiroide, l'intestino e lo stomaco. Per questo le malattie autoimmuni associate al diabete di tipo 1 si cercano periodicamente, anche in assenza di sintomi. Una diagnosi precoce permette un trattamento più efficace e impedisce che si sviluppino complicanze [2].

La sindrome poliendocrina autoimmune (abbreviata APS) riunisce diverse malattie in cui il sistema immunitario attacca più ghiandole e organi nella stessa persona. Le più colpite sono le ghiandole che producono ormoni, come la tiroide, le ghiandole surrenali e il pancreas. Da qui il nome: “poli” significa diversi ed “endocrino” si riferisce alle ghiandole ormonali [3].

Un aspetto pratico importante è che queste condizioni non compaiono tutte insieme. Tra una malattia e la successiva possono passare anni o addirittura decenni. L'APS è quindi una diagnosi che evolve nell'arco della vita e richiede un monitoraggio continuo. Esistono diversi sottotipi di APS (1, 2 e 3), che differiscono per età d'esordio, causa genetica e combinazione di malattie [3].

L'APS-1 è la forma più rara e compare di solito nell'infanzia. È causata da un singolo gene difettoso (chiamato AIRE) e si riconosce da tre segni tipici:

• infezioni fungine ripetute della pelle e delle mucose;
• ghiandole paratiroidi che funzionano male (con calo del calcio);
• morbo di Addison (insufficienza surrenalica).

In alcuni di questi pazienti può comparire anche il diabete di tipo 1 [4].

L'APS-2 è la forma più frequente e compare negli adulti, soprattutto nelle donne. Coinvolge più geni e comprende sempre il morbo di Addison, a cui si aggiungono una malattia autoimmune della tiroide e/o il diabete di tipo 1. L'APS-3 comprende obbligatoriamente un interessamento tiroideo più un'altra malattia autoimmune (come il diabete di tipo 1) ma, per definizione, senza morbo di Addison. La maggior parte delle persone che hanno contemporaneamente diabete di tipo 1 e una malattia tiroidea rientra nell'APS-3 [3].

La tiroidite di Hashimoto è la malattia autoimmune più frequentemente associata al diabete di tipo 1. Il sistema immunitario attacca la tiroide, il che a volte porta a una tiroide più piccola che produce troppo pochi ormoni tiroidei (ipotiroidismo). Gli anticorpi specifici (anti-TPO, anti-TG) compaiono nel sangue molti anni prima che la funzione tiroidea inizi a ridursi [5]. Tali autoanticorpi tiroidei si riscontrano in circa un paziente su quattro con diabete di tipo 1 [6].

I segni dell'ipotiroidismo comprendono stanchezza, sensazione di freddo e, nei bambini, rallentamento della crescita. Non compaiono però finché la funzione tiroidea è normale, e la sola presenza di anticorpi non causa sintomi. Per te un aspetto importante è che una tiroide poco attiva può aumentare il rischio di ipoglicemia. Il trattamento è semplice e consiste nel sostituire l'ormone mancante con levotiroxina. La tiroide si controlla poco dopo la diagnosi di diabete di tipo 1 e poi una volta all'anno, come mostra la figura qui sotto [5].

Sì, ma molto più raramente della tiroidite di Hashimoto. Il morbo di Graves è, in un certo senso, l'opposto della tiroidite di Hashimoto: la tiroide diventa iperattiva (ipertiroidismo) perché alcuni anticorpi la stimolano a produrre ormoni tiroidei in eccesso [5].

I segni dell'ipertiroidismo comprendono calo di peso nonostante il buon appetito, palpitazioni, sensazione di caldo, tremore, irrequietezza e, a volte, occhi sporgenti. Una tiroide iperattiva rende la glicemia più difficile da controllare, con tendenza all'iperglicemia. Sia il morbo di Graves sia la tiroidite di Hashimoto sono forme di malattia autoimmune della tiroide e possono, occasionalmente, interessare la stessa persona in momenti diversi della vita [7].

La celiachia è nettamente più frequente nelle persone con diabete di tipo 1 che nella popolazione generale. È una reazione del sistema immunitario al glutine — una proteina di frumento, orzo e segale — che danneggia il rivestimento dell'intestino tenue [8].

Una particolarità importante nelle persone con diabete di tipo 1 è che la celiachia è spesso silente: molti non hanno alcun sintomo digestivo. Per questo si raccomanda un esame del sangue (anticorpi anti-transglutaminasi di tipo IgA, insieme alle IgA totali) invece di aspettare la comparsa dei sintomi. Se non trattata, la malattia può causare stanchezza, anemia, ossa più fragili, crescita insufficiente nei bambini e ipoglicemie inspiegate; il trattamento è una dieta senza glutine mantenuta per tutta la vita [9].

Il morbo di Addison (insufficienza surrenalica) è, per fortuna, molto raro, ma allo stesso tempo molto pericoloso. Il sistema immunitario attacca le ghiandole surrenali, che non riescono più a produrre abbastanza cortisolo, un ormone essenziale per la sopravvivenza [3]. I segni della carenza di cortisolo comprendono stanchezza persistente, calo di peso, pressione bassa, capogiri quando ci si alza in piedi, voglia di sale e un caratteristico scurirsi del colore della pelle.

Un segnale di allarme particolare per te, se hai il diabete di tipo 1, sono le ipoglicemie ripetute e inspiegate, accompagnate da una riduzione del fabbisogno di insulina. La spiegazione è che il cortisolo normalmente si oppone all'insulina e alza la glicemia. Qualsiasi di questi segni richiede una valutazione medica tempestiva, e il trattamento consiste nel sostituire gli ormoni mancanti [6]. Non trattata, la mancanza di cortisolo può portare a una crisi surrenalica, un'emergenza medica: se compaiono vomito, dolore addominale intenso, debolezza estrema o sonnolenza, va' subito al pronto soccorso.

Sì. La vitiligine consiste in chiazze bianche ben delimitate sulla pelle, che compaiono perché il sistema immunitario distrugge le cellule che danno colore alla pelle (i melanociti). Questa condizione è più frequente nelle persone con diabete di tipo 1 che nella popolazione generale [6].

La vitiligine compare spesso insieme a condizioni autoimmuni della tiroide, dello stomaco o delle ghiandole surrenali. Di per sé la vitiligine non compromette il funzionamento degli organi interni. Le chiazze prive di pigmento, però, si scottano facilmente al sole e vanno protette, e la condizione può incidere sull'immagine di sé e sullo stato emotivo. Inoltre la sua presenza segnala una tendenza autoimmune più ampia, utile da riconoscere e da seguire [10].

L'anemia perniciosa è un tipo di anemia dovuta alla carenza di vitamina B12, che nasce da un attacco autoimmune allo stomaco. Il sistema immunitario attacca le cellule dello stomaco, che non riescono più ad aiutare l'assorbimento della vitamina B12 dagli alimenti [11].

I segni comprendono stanchezza, pallore, bruciore alla lingua e sintomi neurologici come intorpidimento o formicolii (che possono comparire anche prima dell'anemia). È una delle associazioni autoimmuni relativamente frequenti nel diabete di tipo 1, per questo i medici la cercano precocemente. Il trattamento è semplice e consiste nella somministrazione di vitamina B12 [12].

Oltre alle condizioni comuni, il sistema immunitario può occasionalmente attaccare anche altri organi. Possono essere interessati il fegato (epatite autoimmune), le articolazioni (artrite reumatoide o artrite giovanile), la pelle (psoriasi) o i capelli (alopecia areata — perdita di capelli a chiazze) [10].

Ancora più rare sono le condizioni che riguardano nervi e muscoli (miastenia gravis, sclerosi multipla) o la mancanza di un'intera classe di anticorpi (deficit di IgA). Quest'ultimo conta perché influenza il modo in cui si cerca la celiachia. Queste associazioni sono inusuali e si indagano in base ai sintomi, non di routine [13].

Per la tiroide, l'esame si fa poco dopo la diagnosi di diabete di tipo 1, poi di solito una volta all'anno — o più spesso se compaiono sintomi o se gli anticorpi sono già presenti. Per la celiachia, l'esame si raccomanda al momento della diagnosi, poi si ripete nei primi anni (di solito a due e a cinque anni). Successivamente si ripete solo se compaiono sintomi suggestivi [14].

Per le condizioni più rare, come il morbo di Addison, non si fa uno screening di routine, ma solo quando i sintomi fanno sorgere un sospetto. La regola generale è una sorveglianza continua, per tutta la vita, perché una nuova malattia autoimmune può comparire in qualsiasi momento [2].

Queste associazioni possono comparire in qualsiasi momento della vita, senza che esista un'età dopo la quale il rischio scompare. Alcune malattie autoimmuni possono essere già presenti al momento della diagnosi di diabete di tipo 1, ma di regola compaiono anni o decenni dopo. Proprio per questo la sorveglianza continua è così importante [15].

Esistono però alcuni schemi: la celiachia tende a comparire più precocemente, nei primi anni dopo la diagnosi. Le malattie della tiroide, l'anemia perniciosa e le condizioni articolari diventano relativamente più frequenti con l'avanzare dell'età e con una durata maggiore del diabete. Le persone con diagnosi di diabete di tipo 1 in età più avanzata e le donne hanno una probabilità un po' maggiore di sviluppare un'ulteriore malattia autoimmune [16].