Enfermedades autoinmunes asociadas a la diabetes tipo 1

La diabetes tipo 1 es en sí misma una enfermedad autoinmune: tu sistema inmunitario ataca por error las células beta del páncreas, las que producen la insulina. La misma predisposición genética heredada (en especial los genes de la región HLA, antígeno leucocitario humano) puede afectar también a otros órganos [1]. Del mismo modo actúa la pérdida de la tolerancia inmunitaria, el mecanismo por el cual el organismo aprende a no atacarse a sí mismo. En la práctica, la presencia de la diabetes tipo 1 revela una tendencia del sistema inmunitario a atacar tejidos propios, que no siempre queda limitada al páncreas [2].

Los más afectados suelen ser la tiroides, el intestino y el estómago. Por este motivo, las enfermedades autoinmunes asociadas a la diabetes tipo 1 se buscan periódicamente, incluso en ausencia de síntomas. La detección precoz permite un tratamiento más eficaz y previene la aparición de complicaciones [2].

El síndrome poliglandular autoinmune (abreviado APS) reúne varias enfermedades en las que el sistema inmunitario ataca varias glándulas y órganos en una misma persona. Los más afectados suelen ser las glándulas que producen hormonas, como la tiroides, las glándulas suprarrenales y el páncreas. De ahí su nombre: «poli» significa varias, y «glandular» se refiere a las glándulas hormonales [3].

Un aspecto práctico importante es que estas afecciones no aparecen todas a la vez. Pueden pasar años o incluso décadas entre una enfermedad y la siguiente. Por eso el APS es un diagnóstico que evoluciona a lo largo de la vida y exige una vigilancia continua. Existen varios subtipos de APS (1, 2 y 3), que se distinguen por la edad de aparición, la causa genética y la combinación de enfermedades [3].

El APS-1 es la forma más rara y suele aparecer en la infancia. Está causado por un solo gen defectuoso (llamado AIRE) y se reconoce por tres signos típicos:

• infecciones repetidas por hongos en la piel y las mucosas;
• glándulas paratiroides que funcionan mal (con descenso del calcio);
• la enfermedad de Addison (insuficiencia de las glándulas suprarrenales).

La diabetes tipo 1 puede aparecer también en una parte de estos pacientes [4].

El APS-2 es la forma más frecuente y aparece en adultos, sobre todo en mujeres. Implica varios genes e incluye siempre la enfermedad de Addison, a la que se añaden la enfermedad tiroidea autoinmune y/o la diabetes tipo 1. El APS-3 comprende obligatoriamente la afectación de la tiroides más otra enfermedad autoinmune (como la diabetes tipo 1), pero, por definición, sin la enfermedad de Addison. La mayoría de las personas que tienen al mismo tiempo diabetes tipo 1 y una enfermedad de la tiroides se incluyen en el APS-3 [3].

La tiroiditis de Hashimoto es la enfermedad autoinmune más frecuente asociada a la diabetes tipo 1. El sistema inmunitario ataca la tiroides, lo que a veces conduce a una tiroides más pequeña, que produce muy pocas hormonas tiroideas (hipotiroidismo). Los anticuerpos específicos (anti-TPO, anti-TG) aparecen en la sangre muchos años antes de que la función de la tiroides empiece a descender [5]. Estos autoanticuerpos tiroideos se encuentran en aproximadamente uno de cada cuatro pacientes con diabetes tipo 1 [6].

Los signos de hipotiroidismo incluyen cansancio, sensación de frío y, en los niños, enlentecimiento del crecimiento. No aparecen, sin embargo, mientras la función de la tiroides es normal, y la simple presencia de los anticuerpos no causa síntomas. Para ti, un aspecto importante es que una tiroides con actividad reducida puede aumentar el riesgo de hipoglucemia. El tratamiento es sencillo y consiste en reponer la hormona que falta con levotiroxina. La comprobación de la tiroides se realiza poco después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y, después, anualmente, como muestra la figura siguiente [5].

Sí, pero mucho más raramente que la tiroiditis de Hashimoto. La enfermedad de Basedow-Graves es, en cierto modo, lo contrario de la tiroiditis de Hashimoto: la tiroides se vuelve demasiado activa (hipertiroidismo). Ocurre porque unos anticuerpos la estimulan a producir hormonas tiroideas en exceso [5].

Los signos de hipertiroidismo incluyen pérdida de peso a pesar del buen apetito, palpitaciones, sensación de calor, temblores, inquietud y, a veces, ojos saltones. Una tiroides demasiado activa hace que la glucemia sea más difícil de controlar, con tendencia a la hiperglucemia. Tanto la enfermedad de Basedow-Graves como la tiroiditis de Hashimoto son formas de enfermedad tiroidea autoinmune. Ocasionalmente pueden afectar a la misma persona en momentos distintos de la vida [7].

La enfermedad celíaca es considerablemente más frecuente en las personas con diabetes tipo 1 que en la población general. Es una reacción del sistema inmunitario al gluten —una proteína del trigo, la cebada y el centeno— que lesiona la mucosa del intestino delgado [8].

Una particularidad importante en las personas con diabetes tipo 1 es que la enfermedad celíaca es a menudo silenciosa: muchas personas no tienen ningún síntoma digestivo. Por eso se recomienda un análisis de sangre (anticuerpos antitransglutaminasa de tipo IgA, junto con la IgA total) en lugar de esperar a la aparición de los síntomas. Sin tratamiento, la enfermedad puede provocar cansancio, anemia, disminución de la resistencia de los huesos, crecimiento deficiente en los niños e hipoglucemias inexplicables. El tratamiento es una dieta sin gluten mantenida de por vida [9].

La enfermedad de Addison (insuficiencia de las glándulas suprarrenales) es, por suerte, muy rara, pero al mismo tiempo muy peligrosa. El sistema inmunitario ataca las glándulas suprarrenales, que ya no pueden producir suficiente cortisol, una hormona esencial para la supervivencia [3]. Los signos de la falta de cortisol incluyen cansancio persistente, pérdida de peso, tensión arterial baja, mareos al ponerse de pie, antojo de sal y un oscurecimiento característico del color de la piel.

Si tienes diabetes tipo 1, una señal de alarma especial son las hipoglucemias repetidas e inexplicables, acompañadas de una disminución de la necesidad de insulina. La explicación es que el cortisol se opone normalmente a la insulina y eleva la glucemia. Cualquiera de estos signos requiere una consulta médica rápida, y el tratamiento consiste en reponer las hormonas que faltan [6]. Sin tratar, la falta de cortisol puede llevar a una crisis suprarrenal, una urgencia médica: si aparecen vómitos, dolor abdominal intenso, debilidad extrema o somnolencia, acude sin demora a urgencias.

Sí. El vitíligo consiste en manchas blancas en la piel, bien delimitadas, que aparecen porque el sistema inmunitario destruye las células que dan color a la piel (los melanocitos). Esta afección es más frecuente en las personas con diabetes tipo 1 que en la población general [6].

A menudo el vitíligo aparece junto con afecciones autoinmunes de la tiroides, el estómago o las glándulas suprarrenales. No pone en peligro la salud física, pero puede afectar a la imagen de uno mismo y al estado emocional. Además, su presencia indica una tendencia autoinmune más amplia, útil de reconocer y de vigilar [10].

La anemia perniciosa es un tipo de anemia provocada por la falta de vitamina B12, que aparece a causa de una agresión autoinmune contra el estómago. El sistema inmunitario ataca las células del estómago, y este ya no puede ayudar a la absorción de la vitamina B12 de la alimentación [11].

Los signos incluyen cansancio, palidez, lengua que escuece y síntomas neurológicos como entumecimiento u hormigueo (que pueden aparecer incluso antes que la anemia). Es una de las asociaciones autoinmunes relativamente frecuentes en la diabetes tipo 1; no forma parte del cribado periódico, pero unos signos de este tipo llevan a los médicos a buscarla de forma precoz. El tratamiento es sencillo y consiste en administrar vitamina B12 [12].

Además de las afecciones frecuentes, el sistema inmunitario puede atacar ocasionalmente también otros órganos. Pueden verse afectados el hígado (hepatitis autoinmune), las articulaciones (artritis reumatoide o artritis juvenil), la piel (psoriasis) o el cabello (alopecia areata —caída del cabello en placas—) [10].

Aún más raras son las afecciones de los nervios y los músculos (miastenia gravis, esclerosis múltiple) o la falta de toda una clase de anticuerpos (el déficit de IgA). Esta última importa porque influye en la forma en que se analiza la enfermedad celíaca. Estas asociaciones son poco habituales, y las pruebas para detectarlas se realizan en función de los síntomas, no de forma rutinaria [13].

Para la tiroides, las pruebas se realizan poco después del diagnóstico de la diabetes tipo 1 y, después, por lo general cada año. Se repiten con más frecuencia si aparecen síntomas o si los anticuerpos ya están presentes. Para la enfermedad celíaca, las pruebas se recomiendan en el momento del diagnóstico y se repiten en los primeros años (habitualmente a los dos y a los cinco años). Después solo se realizan si aparecen síntomas sugestivos [14].

Para las afecciones más raras, como la enfermedad de Addison, no se realiza un cribado rutinario, sino solo cuando los síntomas plantean una sospecha. La regla general es una vigilancia continua, a lo largo de toda la vida, ya que una nueva enfermedad autoinmune puede aparecer en cualquier momento [2].

Estas asociaciones pueden aparecer en cualquier momento de la vida, sin que exista una edad a partir de la cual el riesgo desaparezca. Algunas enfermedades autoinmunes pueden estar ya presentes en el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 1. Con mayor frecuencia, no obstante, aparecen años o décadas más tarde, y por eso la vigilancia continua es tan importante [15].

Existen, sin embargo, algunos patrones. La enfermedad celíaca tiende a aparecer más pronto, en los primeros años tras el diagnóstico. Las enfermedades de la tiroides, la anemia perniciosa y las afecciones articulares se vuelven relativamente más frecuentes con la edad y con una duración mayor de la diabetes. Las personas diagnosticadas de diabetes tipo 1 a una edad más avanzada y las mujeres tienen una probabilidad algo mayor de desarrollar una enfermedad autoinmune adicional [16].