Αυτοάνοσα νοσήματα που συνδέονται με τον διαβήτη τύπου 1

Ο διαβήτης τύπου 1 είναι ο ίδιος αυτοάνοσο νόσημα: το ανοσοποιητικό σου σύστημα επιτίθεται κατά λάθος στα βήτα κύτταρα του παγκρέατος, εκείνα που παράγουν ινσουλίνη. Η ίδια κληρονομούμενη γενετική προδιάθεση (ιδίως τα γονίδια της περιοχής HLA, ανθρώπινο λευκοκυτταρικό αντιγόνο) μπορεί να επηρεάσει και άλλα όργανα [1]. Το ίδιο ισχύει και για την απώλεια της ανοσολογικής ανοχής, του μηχανισμού με τον οποίο το σώμα μαθαίνει να μην επιτίθεται στον εαυτό του. Στην πράξη, ο διαβήτης τύπου 1 δείχνει μια τάση του ανοσοποιητικού να επιτίθεται στους ίδιους τους ιστούς του σώματος. Η τάση αυτή δεν περιορίζεται πάντοτε στο πάγκρεας [2].

Οι συχνότεροι στόχοι είναι ο θυρεοειδής, το έντερο και το στομάχι. Γι' αυτό τα αυτοάνοσα νοσήματα που συνοδεύουν τον διαβήτη τύπου 1 αναζητούνται περιοδικά, ακόμη και χωρίς συμπτώματα. Η έγκαιρη ανίχνευση επιτρέπει αποτελεσματικότερη θεραπεία και αποτρέπει την εμφάνιση επιπλοκών [2].

Το αυτοάνοσο πολυενδοκρινικό σύνδρομο (συντομογραφικά APS) συγκεντρώνει πολλά νοσήματα στα οποία το ανοσοποιητικό επιτίθεται σε περισσότερους αδένες και όργανα του ίδιου ατόμου. Συχνότερα προσβάλλονται οι αδένες που παράγουν ορμόνες, όπως ο θυρεοειδής, τα επινεφρίδια και το πάγκρεας. Από εκεί και το όνομα: «πολυ-» σημαίνει πολλά, και «ενδοκρινικό» αναφέρεται στους ορμονικούς αδένες [3].

Σημαντικό πρακτικό στοιχείο είναι ότι οι καταστάσεις αυτές δεν εμφανίζονται όλες μαζί. Ανάμεσα στο ένα νόσημα και στο επόμενο μπορούν να μεσολαβήσουν χρόνια ή και δεκαετίες. Το APS είναι λοιπόν διάγνωση που εξελίσσεται σε όλη τη ζωή και απαιτεί συνεχή παρακολούθηση. Υπάρχουν αρκετοί υπότυποι APS (1, 2 και 3), που διαφέρουν στην ηλικία έναρξης, στη γενετική αιτία και στον συνδυασμό των νοσημάτων [3].

Το APS-1 είναι η σπανιότερη μορφή και εμφανίζεται συνήθως στην παιδική ηλικία. Οφείλεται σε ένα μόνο ελαττωματικό γονίδιο (το AIRE) και αναγνωρίζεται από τρία τυπικά σημεία:

• επαναλαμβανόμενες μυκητιάσεις του δέρματος και των βλεννογόνων·
• κακή λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων (με πτώση του ασβεστίου)·
• νόσος του Addison (επινεφριδιακή ανεπάρκεια).

Ο διαβήτης τύπου 1 μπορεί να εμφανιστεί και σε μέρος αυτών των ασθενών [4].

Το APS-2 είναι η συχνότερη μορφή και εμφανίζεται σε ενήλικες, ιδίως σε γυναίκες. Εμπλέκει περισσότερα γονίδια και περιλαμβάνει πάντοτε τη νόσο του Addison, στην οποία προστίθενται αυτοάνοση νόσος του θυρεοειδούς ή/και διαβήτης τύπου 1. Το APS-3 περιλαμβάνει υποχρεωτικά προσβολή του θυρεοειδούς συν ένα ακόμη αυτοάνοσο νόσημα (όπως ο διαβήτης τύπου 1), αλλά εξ ορισμού χωρίς νόσο του Addison. Οι περισσότεροι που έχουν ταυτόχρονα διαβήτη τύπου 1 και νόσο του θυρεοειδούς εντάσσονται στο APS-3 [3].

Η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι το συχνότερο αυτοάνοσο νόσημα που συνοδεύει τον διαβήτη τύπου 1. Το ανοσοποιητικό επιτίθεται στον θυρεοειδή, κάτι που ενίοτε οδηγεί σε μικρότερο θυρεοειδή που παράγει λίγες θυρεοειδικές ορμόνες (υποθυρεοειδισμός). Τα ειδικά αντισώματα (anti-TPO, anti-TG) εμφανίζονται στο αίμα πολλά χρόνια πριν αρχίσει να μειώνεται η λειτουργία του θυρεοειδούς [5]. Τέτοια θυρεοειδικά αυτοαντισώματα βρίσκονται περίπου σε έναν στους τέσσερις ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 [6].

Τα σημεία του υποθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν κόπωση, αίσθημα ψύχους και, στα παιδιά, επιβράδυνση της ανάπτυξης. Δεν εμφανίζονται όμως όσο η λειτουργία του θυρεοειδούς είναι φυσιολογική, και μόνη η παρουσία αντισωμάτων δεν προκαλεί συμπτώματα. Για σένα, σημαντικό είναι ότι ένας υπολειτουργικός θυρεοειδής μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Η θεραπεία είναι απλή και συνίσταται στην αναπλήρωση της ορμόνης που λείπει με λεβοθυροξίνη. Ο θυρεοειδής ελέγχεται λίγο μετά τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 1 και έπειτα κάθε χρόνο, όπως δείχνει η παρακάτω εικόνα [5].

Ναι, αλλά πολύ σπανιότερα από τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. Η νόσος Graves είναι, κατά κάποιον τρόπο, το αντίθετο της Hashimoto: ο θυρεοειδής υπερλειτουργεί (υπερθυρεοειδισμός) επειδή ορισμένα αντισώματα τον διεγείρουν να παράγει θυρεοειδικές ορμόνες σε περίσσεια [5].

Τα σημεία του υπερθυρεοειδισμού περιλαμβάνουν απώλεια βάρους παρά την καλή όρεξη, αίσθημα παλμών, αίσθημα ζέστης, τρόμο, ανησυχία και, ενίοτε, προπέτεια των οφθαλμών. Ένας υπερλειτουργικός θυρεοειδής δυσκολεύει τη ρύθμιση της γλυκόζης, με τάση προς υπεργλυκαιμία. Τόσο η νόσος Graves όσο και η θυρεοειδίτιδα Hashimoto είναι μορφές αυτοάνοσης νόσου του θυρεοειδούς και μπορούν, περιστασιακά, να προσβάλουν το ίδιο άτομο σε διαφορετικές στιγμές της ζωής του [7].

Η κοιλιοκάκη είναι σημαντικά συχνότερη στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 απ' ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Είναι μια αντίδραση του ανοσοποιητικού στη γλουτένη — πρωτεΐνη του σιταριού, του κριθαριού και της σίκαλης — που βλάπτει τον βλεννογόνο του λεπτού εντέρου [8].

Σημαντική ιδιαιτερότητα στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 είναι ότι η κοιλιοκάκη είναι συχνά σιωπηλή: πολλοί δεν έχουν καθόλου πεπτικά συμπτώματα. Γι' αυτό συνιστάται εξέταση αίματος (αντισώματα κατά της τρανσγλουταμινάσης τύπου IgA, μαζί με ολική IgA), αντί να περιμένεις να εμφανιστούν συμπτώματα. Χωρίς θεραπεία, η νόσος μπορεί να προκαλέσει κόπωση, αναιμία, μειωμένη αντοχή των οστών, κακή ανάπτυξη στα παιδιά και ανεξήγητες υπογλυκαιμίες· η θεραπεία είναι δίαιτα χωρίς γλουτένη, δια βίου [9].

Η νόσος του Addison (επινεφριδιακή ανεπάρκεια) είναι, ευτυχώς, πολύ σπάνια, αλλά ταυτόχρονα πολύ επικίνδυνη. Το ανοσοποιητικό επιτίθεται στα επινεφρίδια, τα οποία δεν μπορούν πλέον να παράγουν αρκετή κορτιζόλη, ορμόνη απαραίτητη για την επιβίωση [3]. Τα σημεία της έλλειψης κορτιζόλης περιλαμβάνουν επίμονη κόπωση, απώλεια βάρους, χαμηλή αρτηριακή πίεση, ζάλη στο σήκωμα, έντονη επιθυμία για αλάτι και χαρακτηριστική σκούρανση του χρώματος του δέρματος.

Ένα ιδιαίτερο προειδοποιητικό σημείο για σένα, αν έχεις διαβήτη τύπου 1, είναι οι επαναλαμβανόμενες και ανεξήγητες υπογλυκαιμίες, μαζί με μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη. Η εξήγηση είναι ότι η κορτιζόλη κανονικά αντιτίθεται στην ινσουλίνη και ανεβάζει τη γλυκόζη. Οποιοδήποτε από τα σημεία αυτά απαιτεί άμεση ιατρική εκτίμηση, και η θεραπεία συνίσταται στην αναπλήρωση των ορμονών που λείπουν [6]. Χωρίς θεραπεία, η έλλειψη κορτιζόλης μπορεί να οδηγήσει σε επινεφριδιακή κρίση, μια επείγουσα ιατρική κατάσταση: αν εμφανιστούν έμετοι, έντονος κοιλιακός πόνος, ακραία αδυναμία ή υπνηλία, πήγαινε αμέσως στα επείγοντα.

Ναι. Η λεύκη σημαίνει σαφώς περιγεγραμμένες λευκές κηλίδες στο δέρμα, που εμφανίζονται επειδή το ανοσοποιητικό καταστρέφει τα κύτταρα που δίνουν χρώμα στο δέρμα (μελανοκύτταρα). Η κατάσταση αυτή είναι συχνότερη στα άτομα με διαβήτη τύπου 1 απ' ό,τι στον γενικό πληθυσμό [6].

Η λεύκη εμφανίζεται συχνά μαζί με αυτοάνοσες καταστάσεις του θυρεοειδούς, του στομάχου ή των επινεφριδίων. Από μόνη της, η λεύκη δεν επηρεάζει τη λειτουργία των εσωτερικών οργάνων. Οι άχρωμες κηλίδες όμως καίγονται εύκολα στον ήλιο και χρειάζονται προστασία, ενώ η κατάσταση μπορεί να επηρεάσει την εικόνα του εαυτού και τη συναισθηματική διάθεση. Επιπλέον, η παρουσία της δείχνει μια ευρύτερη αυτοάνοση τάση, που είναι χρήσιμο να αναγνωριστεί και να παρακολουθείται [10].

Η κακοήθης αναιμία είναι είδος αναιμίας που οφείλεται σε έλλειψη βιταμίνης B12, η οποία προκύπτει από αυτοάνοση επίθεση στο στομάχι. Το ανοσοποιητικό επιτίθεται στα κύτταρα του στομάχου, τα οποία δεν μπορούν πλέον να βοηθήσουν στην απορρόφηση της βιταμίνης B12 από την τροφή [11].

Τα σημεία περιλαμβάνουν κόπωση, ωχρότητα, καύσος στη γλώσσα και νευρολογικά συμπτώματα όπως μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα (που μπορούν να εμφανιστούν ακόμη και πριν από την αναιμία). Είναι μία από τις σχετικά συχνές αυτοάνοσες συνυπάρξεις στον διαβήτη τύπου 1, γι' αυτό οι γιατροί την αναζητούν έγκαιρα. Η θεραπεία είναι απλή και συνίσταται στη χορήγηση βιταμίνης B12 [12].

Πέρα από τις συχνές καταστάσεις, το ανοσοποιητικό μπορεί περιστασιακά να επιτεθεί και σε άλλα όργανα. Μπορεί να προσβληθεί το ήπαρ (αυτοάνοση ηπατίτιδα), οι αρθρώσεις (ρευματοειδής ή νεανική αρθρίτιδα), το δέρμα (ψωρίαση) ή οι τρίχες (γυροειδής αλωπεκία — τριχόπτωση κατά πλάκες) [10].

Ακόμη σπανιότερες είναι οι καταστάσεις που αφορούν τα νεύρα και τους μυς (μυασθένεια gravis, πολλαπλή σκλήρυνση) ή η έλλειψη μιας ολόκληρης κατηγορίας αντισωμάτων (ανεπάρκεια IgA). Η τελευταία έχει σημασία επειδή επηρεάζει τον τρόπο ελέγχου για κοιλιοκάκη. Οι συνυπάρξεις αυτές είναι ασυνήθιστες, και ο έλεγχος για αυτές γίνεται με βάση τα συμπτώματα, όχι ρουτίνας [13].

Για τον θυρεοειδή, ο έλεγχος γίνεται λίγο μετά τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 1, έπειτα συνήθως κάθε χρόνο — ή συχνότερα αν εμφανιστούν συμπτώματα ή αν υπάρχουν ήδη αντισώματα. Για την κοιλιοκάκη, ο έλεγχος συνιστάται κατά τη διάγνωση και επαναλαμβάνεται τα πρώτα χρόνια (συνήθως στα δύο και στα πέντε έτη). Στη συνέχεια επαναλαμβάνεται μόνο αν εμφανιστούν ενδεικτικά συμπτώματα [14].

Για τις σπανιότερες καταστάσεις, όπως η νόσος του Addison, δεν γίνεται έλεγχος ρουτίνας, παρά μόνο όταν τα συμπτώματα εγείρουν υποψία. Ο γενικός κανόνας είναι συνεχής επαγρύπνηση, σε όλη τη ζωή, επειδή ένα νέο αυτοάνοσο νόσημα μπορεί να εμφανιστεί οποτεδήποτε [2].

Οι συνυπάρξεις αυτές μπορούν να εμφανιστούν σε οποιαδήποτε στιγμή της ζωής, χωρίς να υπάρχει ηλικία μετά την οποία ο κίνδυνος εξαφανίζεται. Ορισμένα αυτοάνοσα νοσήματα μπορεί να υπάρχουν ήδη κατά τη διάγνωση του διαβήτη τύπου 1, αλλά κατά κανόνα εμφανίζονται χρόνια ή δεκαετίες αργότερα. Ακριβώς γι' αυτό η συνεχής επαγρύπνηση είναι τόσο σημαντική [15].

Υπάρχουν ωστόσο κάποια μοτίβα: η κοιλιοκάκη τείνει να εμφανίζεται νωρίτερα, τα πρώτα χρόνια μετά τη διάγνωση. Οι νόσοι του θυρεοειδούς, η κακοήθης αναιμία και οι παθήσεις των αρθρώσεων γίνονται σχετικά συχνότερες με την πρόοδο της ηλικίας και με μεγαλύτερη διάρκεια του διαβήτη. Όσοι διαγιγνώσκονται με διαβήτη τύπου 1 σε μεγαλύτερη ηλικία, καθώς και οι γυναίκες, έχουν κάπως μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανίσουν επιπλέον αυτοάνοσο νόσημα [16].