Il test degli autoanticorpi specifici del diabete di tipo 1

La situazione principale in cui è raccomeato il test degli autoanticorpi contro le cellule beta è lo screening del diabete di tipo 1 asintomatico nelle persone a rischio aumentato. Sono a rischio aumentato i familiari di primo grado di una persona con diabete di tipo 1 e le persone con rischio genetico elevato, per esempio i portatori di determinati aplotipi HLA (antigene leucocitario umano) [1]. Un'altra situazione frequente è chiarire la diagnosi negli adulti con diabete di tipo 2 (o non chiaro), ma che presentano caratteristiche suggestive di diabete di tipo 1: età giovane alla diagnosi, calo di peso involontario, chetoacidosi all'esordio, oppure rapida progressione del trattamento antidiabetico (per esempio l'aggiunta di un'insulina basale entro i primi 5 anni) [2].

Sullo sfondo dell'aumento dell'incidenza del diabete di tipo 1 nel mondo, alcuni Paesi hanno introdotto programmi di screening di popolazione:

• Italia — nel 2023 ha adottato la prima legge nazionale di screening per il diabete di tipo 1 e la celiachia nei bambini di 1-17 anni;
• Fr1da — in Baviera;
• GPPAD — in Europa;
• Type1Screen — in Australia;
• TrialNet, ASK e CASCADE — negli Stati Uniti [3] [4].

L'identificazione precoce degli autoanticorpi permette di spiegare i segni della malattia e di prevenire la chetoacidosi all'esordio. Apre anche la possibilità di partecipare a uno studio clinico o persino di accedere a terapie che ritardano la progressione, come il teplizumab [4].

Se hai il diabete di tipo 1, il rischio che tuo figlio sviluppi questa malattia è nettamente più alto rispetto alla popolazione generale. Per questo il test degli autoanticorpi è utile [5]. Il test può iniziare in qualsiasi momento dell'infanzia. I periodi più probabili per individuare la sieroconversione (la comparsa del primo autoanticorpo) sono intorno ai due anni e a 5-6 anni. È allora che compare la maggior parte degli autoanticorpi specifici del diabete di tipo 1 [6].

Nei bambini sotto i 3 anni si raccomea il test ogni 6 mesi per 3 anni, poi una volta all'anno per altri 3 anni. Nei bambini di 3-18 anni si raccomea il test annuale [5]. Il beneficio principale del test familiare è la prevenzione della chetoacidosi all'esordio. I bambini testati e poi seguiti nel tempo arrivano più raramente in condizioni critiche al momento della diagnosi. Il test e il monitoraggio riducono il rischio di chetoacidosi, ma non lo eliminano del tutto. Se tuo figlio presenta vomito, difficoltà a respirare o sonnolenza, portalo subito al pronto soccorso. La decisione di fare il test si prende dopo un confronto attento con il tuo medico. Quel confronto prepara anche psicologicamente la famiglia a un eventuale risultato positivo [5].

Esistono diverse tecniche di laboratorio per individuare i quattro autoanticorpi steard del diabete di tipo 1:

• GADA — anti-decarbossilasi dell'acido glutammico;
• IA-2A — anti-tirosina fosfatasi 2;
• IAA — anti-insulina;
• ZnT8A — anti-trasportatore dello zinco 8 [7].

I metodi classici, usati per decenni, erano il radioimmunodosaggio (RIA), che impiega marcatori radioattivi, e l'ELISA, basato su reazioni enzimatiche colorimetriche [7].

Le tecniche più recenti hanno migliorato la precisione e la sicurezza del test. L'elettrochemiluminescenza (ECL) e il sistema di immunoprecipitazione luminescente (LIPS) individuano anche i titoli bassi con elevata specificità. Sono utili soprattutto negli adulti, in cui il segnale autoimmune può essere più debole. Esistono anche metodi superiori, di tipo “bridge assay”, che usano due epitopi per riconoscere l'anticorpo. Questo aumenta la specificità [8]. I risultati migliori si ottengono nei laboratori che partecipano all'Islet Autoantibody Steardization Program (IASP), un programma internazionale che verifica periodicamente le prestazioni dei metodi usati [8].

I metodi più accurati sono quelli ad alta specificità, come l'ECL (elettrochemiluminescenza) e il LIPS (sistema di immunoprecipitazione luminescente). L'ECL è oggi considerato uno dei metodi più performanti per individuare autoanticorpi a titolo basso. È utile soprattutto negli adulti con sospetto di LADA, in cui il segnale autoimmune può essere debole [8]. Il RIA resta il metodo di riferimento storico, ma l'uso di radioisotopi lo rende meno pratico per i laboratori moderni [7].

Indipendentemente dalla tecnologia usata, il criterio più importante è la partecipazione del laboratorio all'Islet Autoantibody Steardization Program (IASP). Questo programma valuta periodicamente le prestazioni dei test con campioni steardizzati [8]. L'ELISA e altri metodi commerciali di qualità inferiore sono più accessibili (dal punto di vista economico o logistico) e possono dare risultati corretti se il laboratorio è stato validato IASP. Il primo test positivo va confermato con un secondo test entro 3 mesi, idealmente in un laboratorio certificato IASP, perché i risultati debolmente positivi possono essere transitori o falsi positivi [8].

Gli IAA (autoanticorpi anti-insulina) sono anticorpi diretti contro la tua stessa molecola di insulina. Il sistema immunitario li produce ancora prima che le cellule beta vengano distrutte. Nei bambini piccoli sono spesso il primo autoanticorpo a comparire [9]. Il problema è che l'organismo riconosce come proteina estranea qualsiasi insulina iniettata sotto la pelle. Questo accade anche con l'insulina umana identica a quella prodotta dal tuo pancreas. Così, nei primi giorni o nelle prime settimane di trattamento, compaiono di regola anticorpi contro l'insulina esogena [7].

Per questo gli IAA sono utili solo nelle persone che non hanno ancora ricevuto insulina. In una persona con diabete di tipo 1 già in terapia insulinica, un test IAA positivo non ha più valore diagnostico. Il test non può distinguere se la risposta autoimmune è diretta contro la tua insulina o contro quella iniettata [7]. In queste situazioni il tuo medico si basa sugli altri autoanticorpi (GADA, IA-2A, ZnT8A), che non sono influenzati dal trattamento insulinico [9].

Un risultato debolmente positivo indica un valore di poco superiore alla soglia di positività stabilita dal laboratorio, senza un titolo chiaramente elevato. Questo tipo di risultato può riflettere un'autoimmunità reale a uno stadio precoce, un fenomeno transitorio oppure un'interferenza tecnica del metodo [10]. I risultati transitori si osservano soprattutto nei bambini piccoli, in cui alcuni test positivi isolati tornano negativi nel giro di pochi mesi. Per questo ogni test positivo erebbe confermato con un secondo test entro circa tre mesi [11].

L'approccio pratico dipende però dal contesto. Se hai sintomi suggestivi o altri fattori di rischio, il tuo medico può decidere ulteriori accertamenti, come una glicemia a digiuno, l'emoglobina glicata (HbA1c) o, più raramente, un test da carico orale di glucosio [11]. Se il risultato debolmente positivo è isolato e non viene confermato, resta comunque necessario proseguire il monitoraggio, perché gli autoanticorpi possono comparire più tardi. Importante da ricordare: un risultato debolmente positivo non significa una diagnosi di diabete di tipo 1, ma solo un segnale che richiede osservazione e interpretazione insieme al tuo medico, come mostra la figura qui sotto [8].

Un titolo anticorpale elevato riflette una risposta immunitaria intensa ed è associato a un rischio maggiore di progressione verso il diabete di tipo 1 sintomatico (stadio 3). Per ogni anticorpo i laboratori riportano non solo la positività (sì/no), ma anche un valore quantitativo, che permette di stratificare il rischio [12]. Più alto è il titolo, maggiore è la probabilità che l'autoanticorpo sia persistente e non solo transitorio [12].

Il rischio di progressione dipende però non solo dal titolo, ma anche da altri fattori:

• il numero di autoanticorpi presenti;
• la loro specificità — IA-2A e ZnT8A si associano a una progressione più rapida rispetto al GADA isolato;
• l'età alla sieroconversione — più è precoce, più alto è il rischio;
• la presenza di fattori di rischio genetici, come determinati aplotipi HLA [1] [13].

Un titolo elevato di un anticorpo ad alta specificità, come IA-2A in un bambino piccolo, indica un rischio importante e giustifica un monitoraggio metabolico più frequente [13].

Sì. Il fenomeno si chiama sieroconversione e indica la comparsa del primo autoanticorpo, prima assente. Grei studi pediatrici, come TEDDY, BABYDIAB e DAISY, hanno mostrato che la sieroconversione può avvenire in qualsiasi momento dell'infanzia. Esistono due picchi principali: uno intorno ai 2 anni (più frequente per gli IAA) e un altro intorno ai 5-6 anni (più frequente per il GADA) [6] [10]. Negli adulti la sieroconversione resta possibile, soprattutto nel contesto di altre malattie autoimmuni [9].

Proprio perché gli autoanticorpi possono comparire in qualsiasi momento, un singolo test negativo non esclude in modo definitivo il rischio futuro di diabete di tipo 1, ma lo riduce soltanto. In una persona a rischio aumentato (familiare di primo grado, fattori di rischio genetici), un risultato negativo va ripetuto agli intervalli stabiliti dal tuo medico [6]. Questo approccio individua la sieroconversione il più vicino possibile al momento in cui avviene. Il monitoraggio metabolico mirato può poi iniziare prima che la malattia diventi sintomatica.

Sì, esistono test di screening su sangue capillare, prelevato con una semplice puntura del polpastrello (o del tallone nei lattanti). A partire dalla stessa puntura ci sono due varianti. La prima è il sangue capillare liquido, raccolto in un tubicino molto sottile e inviato al laboratorio. La seconda è la variante “dried blood spot” (DBS): alcune gocce vengono deposte su una speciale cartina, lasciate asciugare e poi spedite [14]. Diversi programmi internazionali usano questi metodi, come Fr1da in Baviera (sangue capillare liquido), T1Detect (DBS) e Type1Screen (DBS, in Australia) [15].

Il vantaggio principale del test capillare è l'accessibilità. Può essere eseguito nello studio del medico di famiglia o persino a casa, con una piccola puntura al posto del prelievo venoso e a costi ridotti. Questo permette di testare un numero maggiore di bambini [15]. Il limite è che ogni risultato positivo va confermato con un secondo test, prelevato per via venosa, in un laboratorio conforme agli steard IASP. Questo perché il test capillare può dare risultati debolmente positivi o falsi positivi [14]. Se il risultato viene confermato, segue una valutazione metabolica completa per stabilire lo stadio del diabete di tipo 1.