Testiranje autoprotutijela specifičnih za dijabetes tipa 1

Glavna je situacija u kojoj se testiranje autoprotutijela protiv beta-stanica preporučuje probir na dijabetes tipa 1 bez simptoma u osoba s povećanim rizikom. U osobe s povećanim rizikom spadaju srodnici u prvom koljenu pacijenta s dijabetesom tipa 1 i osobe s velikim genetskim rizikom, primjerice nositelji određenih haplotipova HLA (humani leukocitni antigen) [1]. Druga je česta situacija razjašnjavanje dijagnoze u odraslih s dijabetesom tipa 2 (ili nejasnim), a koji imaju obilježja koja upućuju na dijabetes tipa 1: mladu dob pri dijagnozi, nenamjeran gubitak težine, ketoacidoza na početku ili brzo napredovanje antidijabetičkog liječenja (primjerice dodavanje bazalnog inzulina unutar prvih 5 godina) [2].

Na podlozi rastuće učestalosti dijabetesa tipa 1 u svijetu neke su zemlje uvele populacijske probirne programe:

• Italija — 2023. donijela je prvi nacionalni zakon o probiru na dijabetes tipa 1 i na celijakiju u djece u dobi od 1 do 17 godina;
• Fr1da — u Bavarskoj;
• GPPAD — u Europi;
• Type1Screen — u Australiji;
• TrialNet, ASK i CASCADE — u SAD-u [3] [4].

Rano prepoznavanje autoprotutijela omogućuje edukaciju o znakovima bolesti i sprječavanje ketoacidoze na početku. Otvara i mogućnost sudjelovanja u kliničkom ispitivanju pa i pristup terapijama koje odgađaju napredovanje, poput teplizumaba [4].

Ako imaš dijabetes tipa 1, rizik da ga tvoje dijete razvije znatno je veći nego u općoj populaciji. Zato je testiranje autoprotutijela korisno [5]. Testiranje može početi u bilo kojem trenutku djetinjstva. Najvjerojatnija su razdoblja za otkrivanje serokonverzije (pojave prvog autoprotutijela) oko druge godine i u dobi od 5 do 6 godina. Tada se pojavljuje većina autoprotutijela svojstvenih dijabetesu tipa 1 [6].

U djece ispod 3 godine testiranje se preporučuje svakih 6 mjeseci kroz 3 godine, a zatim jednom godišnje još 3 godine. U djece u dobi od 3 do 18 godina preporučuje se testiranje jednom godišnje [5]. Glavna je korist obiteljskog testiranja sprječavanje ketoacidoze na početku. Djeca koja se testiraju i zatim prate rjeđe dolaze u kritično stanje u trenutku dijagnoze. Testiranje i praćenje smanjuju rizik od ketoacidoze, ali ga ne uklanjaju posve. Ako ti dijete razvije povraćanje, otežano disanje ili pospanost, odmah ga odvedi u hitnu službu. Odluka o testiranju donosi se nakon pomna razgovora s liječnikom. Taj razgovor obitelj ujedno duševno priprema na mogući pozitivan nalaz [5].

Postoji nekoliko laboratorijskih tehnika za otkrivanje četiriju standardnih autoprotutijela kod dijabetesa tipa 1:

• GADA — protiv dekarboksilaze glutaminske kiseline;
• IA-2A — protiv tirozinske fosfataze 2;
• IAA — protiv inzulina;
• ZnT8A — protiv prijenosnika cinka 8 [7].

Klasične metode, korištene desetljećima, bile su radioimunoodređivanje (RIA), koje koristi radioaktivne biljege, i ELISA, utemeljena na bojnim enzimskim reakcijama [7].

Novije su tehnike poboljšale točnost i sigurnost testiranja. Elektrokemiluminiscencija (ECL) i luminiscentni sustav imunoprecipitacije (LIPS) otkrivaju i niske titre uz veliku specifičnost. Korisne su osobito u odraslih, gdje autoimuni znak može biti slabiji. Postoje i naprednije metode, tipa „bridge assay”, koje za prepoznavanje protutijela koriste dva epitopa. To povećava specifičnost [8]. Najbolji se ishodi dobivaju u laboratorijima koji sudjeluju u programu Islet Autoantibody Standardization Program (IASP), međunarodnom programu koji povremeno provjerava kakvoću korištenih metoda [8].

Najtočnije su metode one s velikom specifičnošću, poput ECL (elektrokemiluminiscencije) i LIPS (luminiscentnog sustava imunoprecipitacije). ECL se zasad smatra jednom od najuspješnijih metoda za otkrivanje autoprotutijela s niskim titrom. Koristan je osobito u odraslih sa sumnjom na LADA, gdje autoimuni znak može biti slab [8]. RIA ostaje povijesna referentna metoda, ali je uporaba radioizotopa čini manje praktičnom za suvremene laboratorije [7].

Bez obzira na korištenu tehnologiju, najvažniji je kriterij sudjeluje li laboratorij u programu Islet Autoantibody Standardization Program (IASP). Taj program povremeno ocjenjuje kakvoću pretraga standardiziranim uzorcima [8]. ELISA i druge komercijalne metode niže kakvoće dostupnije su (novčano ili organizacijski) i mogu dati ispravne nalaze ako je laboratorij prošao provjeru IASP-a. Prvi pozitivan nalaz mora se potvrditi drugom pretragom u roku od 3 mjeseca, po mogućnosti u laboratoriju ovlaštenom prema IASP-u, jer slabo pozitivni nalazi mogu biti prolazni ili lažno pozitivni [8].

IAA (autoprotutijela protiv inzulina) protutijela su usmjerena protiv tvoje vlastite molekule inzulina. Imunosni ih sustav stvara i prije nego što se beta-stanice unište. U male su djece često prvo autoprotutijelo koje se pojavi [9]. Nevolja je što tijelo svaki inzulin ubrizgan pod kožu prepoznaje kao stranu bjelančevinu. To se događa i s humanim inzulinom istovjetnim onome koji tvoja gušterača stvara. Tako se u prvim danima ili tjednima liječenja obično pojave protutijela protiv inzulina primljenog izvana [7].

Zato je IAA koristan samo u osoba koje inzulin još nisu primile. U pacijenta s dijabetesom tipa 1 koji je već na inzulinskoj terapiji pozitivan nalaz IAA više nema dijagnostičku vrijednost. Pretraga ne može razlikovati je li autoimuni odgovor usmjeren protiv tvog vlastitog inzulina ili protiv ubrizganog [7]. U tim se situacijama liječnik oslanja na ostala autoprotutijela (GADA, IA-2A, ZnT8A), na koja liječenje inzulinom ne utječe [9].

Slabo pozitivan nalaz znači vrijednost tek malo iznad praga pozitivnosti koji je laboratorij odredio, bez jasno povišenog titra. Takav nalaz može odražavati stvarnu autoimunost u ranom stadiju, prolaznu pojavu ili tehničko ometanje metode [10]. Prolazni se nalazi vide osobito u male djece, u koje se dio izdvojenih pozitivnih pretraga u roku od nekoliko mjeseci vrati u negativno. Zato svaku pozitivnu pretragu treba potvrditi drugom u roku od otprilike tri mjeseca [11].

Praktičan pristup ipak ovisi o okolnostima. Ako imaš simptome koji na to upućuju ili druge rizične čimbenike, liječnik može odlučiti o dodatnim pretragama, poput glukoze u krvi natašte, glikiranog hemoglobina (HbA1c) ili, rjeđe, oralnog testa podnošenja glukoze [11]. Ako je slabo pozitivan nalaz izdvojen i ne potvrdi se, daljnje praćenje ipak ostaje nužno jer se autoprotutijela mogu pojaviti poslije. Važno je zapamtiti: slabo pozitivan nalaz ne znači dijagnozu dijabetesa tipa 1, nego samo znak koji traži promatranje i tumačenje zajedno s liječnikom, kao što pokazuje slika ispod [8].

Visok titar autoprotutijela odražava snažan imunosni odgovor i povezan je s većim rizikom od napredovanja u simptomatski dijabetes tipa 1 (stadij 3). Za svako protutijelo laboratoriji ne prijavljuju samo pozitivnost (da/ne), nego i brojčanu vrijednost, koja omogućuje razvrstavanje rizika [12]. Što je titar viši, to je veća vjerojatnost da je autoprotutijelo trajno, a ne samo prolazno [12].

Rizik od napredovanja ipak ne ovisi samo o titru, nego i o drugim čimbenicima:

• broju prisutnih autoprotutijela;
• njihovoj specifičnosti — IA-2A i ZnT8A povezani su s bržim napredovanjem u odnosu na izdvojen GADA;
• dobi pri serokonverziji — što je niža, to je rizik veći;
• prisutnosti genetskih rizičnih čimbenika, poput određenih haplotipova HLA [1] [13].

Visok titar protutijela s velikom specifičnošću, poput IA-2A u malog djeteta, upućuje na znatan rizik i opravdava češće metaboličko praćenje [13].

Da. Ta se pojava naziva serokonverzija i znači pojavu prvog autoprotutijela, koje je prije bilo odsutno. Velika dječja istraživanja, poput TEDDY, BABYDIAB i DAISY, pokazala su da se serokonverzija može dogoditi u bilo kojem trenutku djetinjstva. Postoje dva glavna vrhunca: jedan oko 2. godine (češće za IAA) i drugi oko 5.–6. godine (češće za GADA) [6] [10]. U odraslih serokonverzija ostaje moguća, osobito uz druge autoimune bolesti [9].

Upravo zato što se autoprotutijela mogu pojaviti u bilo kojem trenutku, jedna negativna pretraga ne isključuje konačno budući rizik od dijabetesa tipa 1, nego ga samo smanjuje. U osobe s povećanim rizikom (srodnika u prvom koljenu, s genetskim rizičnim čimbenicima) negativan se nalaz mora ponoviti u razmacima koje odredi liječnik [6]. Takav pristup serokonverziju otkriva što bliže trenutku u kojem se dogodi. Ciljano metaboličko praćenje tada može početi prije nego što bolest dobije simptome.

Da, postoje probirne pretrage iz kapilarne krvi, uzete jednostavnim ubodom u jagodicu prsta (ili u petu u dojenčadi). Iz istog uboda postoje dvije inačice. Prva je tekuća kapilarna krv, uzeta u vrlo tanku cjevčicu i poslana u laboratorij. Druga je inačica „osušene kapi krvi” (DBS): nekoliko se kapi stavi na posebnu papirnatu karticu, ostavi se da se osuši, a zatim se pošalje [14]. Te metode koristi nekoliko međunarodnih programa, poput Fr1da u Bavarskoj (tekuća kapilarna krv), T1Detect (DBS) i Type1Screen (DBS, u Australiji) [15].

Glavna je prednost kapilarnog testiranja dostupnost. Može se napraviti u ordinaciji obiteljskog liječnika pa i kod kuće, malim ubodom umjesto vađenja iz vene i uz nisku cijenu. To omogućuje testiranje većeg broja djece [15]. Ograničenje je što se svaki pozitivan nalaz mora potvrditi drugom pretragom, uzetom kao venski uzorak, u laboratoriju koji zadovoljava norme IASP-a. Razlog je što kapilarna pretraga može dati slabo pozitivne ili lažno pozitivne nalaze [14]. Ako se nalaz potvrdi, slijedi potpuna metabolička procjena radi utvrđivanja stadija dijabetesa tipa 1.