فحص الأجسام المضادة الذاتية الخاصة بالسكري من النوع الأول

الحالة الرئيسة التي يُوصى فيها بفحص الأجسام المضادة الذاتية ضد خلايا بيتا هي تحري داء السكري من النوع الأول عديم الأعراض، لدى الأشخاص ذوي الخطر المرتفع. ويُعدّ ذوي خطر مرتفع أقاربُ الدرجة الأولى لمريض بالسكري من النوع الأول، وكذلك الأشخاص ذوو الخطر الوراثي المرتفع. ومن الأمثلة على ذلك حاملو أنماط فردانية معينة من HLA (مستضد الكريات البيضاء البشرية) [1]. وثمة حالة شائعة أخرى هي توضيح التشخيص لدى البالغين المصابين بسكري من النوع الثاني (أو غير واضح). ويظهر الاشتباه بالسكري من النوع الأول حين توجد خصائص موحية: عمر صغير عند التشخيص، أو نقص وزن غير مقصود، أو حماض كيتوني عند البداية، أو تقدم سريع في العلاج الخافض للسكر. ومن أمثلة التقدم السريع إضافة أنسولين قاعدي في السنوات الخمس الأولى [2].

وعلى خلفية ارتفاع معدل الإصابة بالسكري من النوع الأول عالميًا، أدخلت بعض البلدان برامج تحرٍّ سكانية:

• إيطاليا — اعتمدت عام 2023 أول قانون تحرٍّ وطني للسكري من النوع الأول وللداء البطني لدى الأطفال بين سنة و17 سنة؛
• Fr1da — في بافاريا؛
• GPPAD — في أوروبا؛
• Type1Screen — في أستراليا؛
• TrialNet وASK وCASCADE — في الولايات المتحدة [3] [4].

والتحديد المبكر للأجسام المضادة الذاتية يتيح التثقيف بعلامات المرض والوقاية من الحماض الكيتوني عند البداية. ويفتح لك في الوقت نفسه إمكان المشاركة في دراسة سريرية أو حتى الوصول إلى علاجات تؤخر التقدم، كالتبليزوماب [4].

إن كنت مصابًا بالسكري من النوع الأول، فخطر إصابة طفلك بهذا المرض أعلى بصورة ملموسة مقارنةً بعموم السكان. ولهذا يكون فحص الأجسام المضادة الذاتية مفيدًا [5]. ويمكن أن يبدأ الفحص في أي وقت في الطفولة. وأرجح الفترات لكشف الانقلاب المصلي (ظهور أول جسم مضاد ذاتي) هي حول سن السنتين وعند 5–6 سنوات. فعندها تظهر معظم الأجسام المضادة الذاتية النوعية للسكري من النوع الأول [6].

ولدى الطفل دون 3 سنوات يُوصى بالفحص كل 6 أشهر مدة 3 سنوات، ثم سنويًا 3 سنوات أخرى. ولدى الأطفال بين 3 و18 سنة يُوصى بفحص سنوي [5]. والفائدة الرئيسة للفحص العائلي هي الوقاية من الحماض الكيتوني عند البداية، لأن الأطفال المفحوصين ثم المتابَعين يصلون أندر إلى حالة حرجة لحظة التشخيص. والفحص والمتابعة يخفضان خطر الحماض الكيتوني، لكنهما لا يلغيانه تمامًا. وإن ظهر لدى الطفل قيء أو تنفس ثقيل أو نعاس، فاذهب به إلى قسم الطوارئ فورًا. وقرار إجراء الفحص يُتخذ بعد مناقشة دقيقة مع الطبيب، لأنه يفترض كذلك تهيئة نفسية للعائلة لاحتمال نتيجة إيجابية [5].

توجد تقنيات مخبرية عدة لكشف الأجسام المضادة الذاتية المعيارية الأربعة في السكري من النوع الأول:

• GADA — المضاد لنازعة كربوكسيل حمض الغلوتاميك؛
• IA-2A — المضاد لفوسفاتاز التيروزين 2؛
• IAA — المضاد للأنسولين؛
• ZnT8A — المضاد لناقل الزنك 8 [7].

والطرق الكلاسيكية، المستعملة عقودًا، كانت المقايسة المناعية الإشعاعية (RIA)، التي تستعمل واسمات مشعة، وELISA، القائمة على تفاعلات إنزيمية لونية [7].

والتقنيات الأحدث حسّنت دقة الفحص وسلامته. فالتلألؤ الكهروكيميائي (ECL) وluminescent immunoprecipitation system ‏(LIPS) يكشفان بنوعية عالية حتى العيارات المنخفضة، وهما مفيدان خاصةً لدى البالغين، حيث قد تكون الإشارة المناعية الذاتية أضعف. وتوجد كذلك طرق أرقى، من نوع «مقايسة الجسر»، تستعمل حاتمين للتعرف على الضد، مما يرفع النوعية [8]. وأفضل النتائج تُحصَّل في المختبرات المشاركة في Islet Autoantibody Standardization Program ‏(IASP)، وهو برنامج دولي يتحقق دوريًا من أداء الطرق المستعملة [8].

أدق الطرق هي ذات النوعية العالية، كـ ECL (التلألؤ الكهروكيميائي) وLIPS ‏(luminescent immunoprecipitation system). وتُعدّ ECL حاليًا من أعلى الطرق أداءً في كشف الأجسام المضادة الذاتية ذات العيار المنخفض. وهي مفيدة خاصةً لدى البالغين المشتبه بإصابتهم بـLADA، حيث قد تكون الإشارة المناعية الذاتية ضعيفة [8]. وتبقى RIA الطريقة المرجعية التاريخية، لكن استعمال النظائر المشعة يجعلها أقل عمليةً للمختبرات الحديثة [7].

وأيًا كانت التقنية المستعملة، فأهم معيار هو ما إذا كان المختبر مشاركًا في Islet Autoantibody Standardization Program ‏(IASP)، الذي يقيّم دوريًا أداء الفحوص باستعمال عينات موحَّدة المعايير [8]. وELISA والطرق التجارية الأخرى الأدنى جودةً أيسر منالًا (ماليًا أو لوجستيًا) وقد تعطي نتائج صحيحة إن كان المختبر قد صُودق عليه من IASP. وأول فحص إيجابي يجب تأكيده بفحص ثانٍ خلال 3 أشهر، ويفضَّل في مختبر معتمد من IASP، لأن النتائج الإيجابية الضعيفة قد تكون عابرة أو إيجابية كاذبة [8].

IAA (الأجسام المضادة الذاتية للأنسولين) أضداد موجَّهة ضد جزيء الأنسولين الذاتي، ينتجها الجهاز المناعي حتى قبل تدمير خلايا بيتا. ولدى الطفل الصغير تكون كثيرًا أول جسم مضاد ذاتي يظهر [9]. والمشكلة تنشأ لأن أي أنسولين يُحقن تحت الجلد يتعرف عليه الجسم بوصفه بروتينًا غريبًا، حتى لو استُعمل أنسولين بشري مطابق للذي ينتجه بنكرياسك. وهكذا تظهر كثيرًا في الأيام أو الأسابيع الأولى من العلاج أضداد ضد الأنسولين الخارجي [7].

ولهذا السبب، يكون IAA مفيدًا فقط لدى الأشخاص الذين لم يتلقوا أنسولينًا بعد. فلدى مريض بالسكري من النوع الأول يتلقى العلاج بالأنسولين أصلًا، لم يعد لفحص IAA الإيجابي قيمة تشخيصية. فالفحص لا يستطيع التمييز إن كانت الاستجابة المناعية الذاتية موجَّهة ضد الأنسولين الذاتي أم ضد المحقون [7]. وفي هذه الحالات، يعتمد الطبيب على الأجسام المضادة الذاتية الأخرى (GADA، وIA-2A، وZnT8A)، التي لا يؤثر فيها العلاج بالأنسولين [9].

النتيجة الإيجابية الضعيفة تعني قيمةً تقع فوق عتبة الإيجابية التي حددها المختبر بقليل، دون عيار مرتفع بوضوح. وهذا النوع من النتائج قد يعكس مناعة ذاتية حقيقية في طور مبكر، أو ظاهرةً عابرة، أو تداخلًا تقنيًا في الطريقة. والظواهر العابرة تظهر خاصةً لدى الأطفال الصغار، إذ يعود جزء من الفحوص الإيجابية المعزولة إلى السلبية في أشهر قليلة [10]. ولهذا يُوصى بتأكيد أي فحص إيجابي بفحص ثانٍ، خلال نحو ثلاثة أشهر [11].

غير أن الموقف العملي يعتمد على السياق. فإن كانت لديك أعراض موحية أو عوامل خطر أخرى، أمكن للطبيب أن يقرر فحوصًا إضافية. وقد تكون سكر دم على الريق، أو الهيموغلوبين السكري (السكر التراكمي)، أو، أندر، اختبار تحمل الغلوكوز الفموي [11]. وإن كانت النتيجة الإيجابية الضعيفة معزولة ولم تتأكد، بقيت المراقبة المستمرة ضرورية مع ذلك، لأن الأجسام المضادة الذاتية قد تظهر لاحقًا. والمهم أن تتذكر: النتيجة الإيجابية الضعيفة ليست تشخيصًا للسكري من النوع الأول، بل إشارة تستلزم ملاحظةً وتفسيرًا مع طبيبك، كما يبيّن الشكل أدناه [8].

العيار المرتفع للأجسام المضادة الذاتية يعكس استجابة مناعية قوية ويرتبط بخطر أكبر للتقدم نحو السكري من النوع الأول العَرَضي (المرحلة 3). ولكل ضد، تُبلّغ المختبرات لا عن الإيجابية فحسب (نعم/لا)، بل عن قيمة كمية كذلك، تتيح تصنيف الخطر [12]. وكلما ارتفع العيار، ازداد احتمال أن يكون الجسم المضاد الذاتي مستمرًا، لا عابرًا فحسب [12].

غير أن خطر التقدم لا يعتمد على العيار وحده، بل على عوامل أخرى كذلك:

• عدد الأجسام المضادة الذاتية الموجودة؛
• نوعيتها — فـ IA-2A وZnT8A يرتبطان بتقدم أسرع مقارنةً بـ GADA منفردًا؛
• العمر عند الانقلاب المصلي — فكلما كان أصغر، كان الخطر أكبر؛
• وجود عوامل الخطر الوراثية، كأنماط فردانية معينة من HLA [1] [13].

وعيار مرتفع لضد عالي النوعية، كـ IA-2A لدى طفل صغير، يدل على خطر ملموس ويبرر مراقبةً استقلابية أكثر تواترًا [13].

نعم. وتسمى الظاهرة الانقلاب المصلي وتعني ظهور أول جسم مضاد ذاتي، كان غائبًا سابقًا. وقد أظهرت الدراسات الواسعة لدى الأطفال، كـ TEDDY وBABYDIAB وDAISY، أن الانقلاب المصلي قد يحدث في أي وقت في الطفولة، بذروتين رئيستين. فواحدة تظهر حول سن السنتين، وهي أشيع لـ IAA، وأخرى حول سن 5–6 سنوات، وهي أشيع لـ GADA [6] [10]. ولدى البالغين، يبقى الانقلاب المصلي ممكنًا، وخاصةً في سياق أمراض مناعية ذاتية أخرى [9].

ولأن الأجسام المضادة الذاتية قد تظهر في أي لحظة تحديدًا، فإن فحصًا سلبيًا واحدًا لا يستبعد نهائيًا خطر السكري من النوع الأول مستقبلًا، بل يخفضه فحسب. ولدى شخص ذي خطر مرتفع (قريب من الدرجة الأولى، أو عوامل خطر وراثية)، يجب إعادة النتيجة السلبية في الفواصل التي يحددها الطبيب [6]. وهذه المقاربة تتيح تحديد الانقلاب المصلي أقرب ما يكون إلى لحظة حدوثه وبدء مراقبة استقلابية موجَّهة، قبل أن يصير المرض عَرَضيًا.

نعم، توجد فحوص تحرٍّ من الدم الشعري، يُؤخَذ بوخزة بسيطة في طرف الإصبع (أو في العقب لدى الرضّع). وانطلاقًا من الوخزة نفسها يوجد خياران. الأول هو الدم الشعري السائل، يُجمَع في أنبوب رفيع جدًا ويُرسَل إلى المختبر. والثاني هو خيار «بقعة الدم المجففة» (DBS): توضع بضع قطرات على بطاقة ورقية خاصة، وتُترك لتجف ثم تُرسَل [14]. وتستعمل برامج دولية عدة هذه الطرق، كـ Fr1da في بافاريا (دم شعري سائل)، وT1Detect ‏(DBS)، وType1Screen ‏(DBS، في أستراليا) [15].

والميزة الرئيسة للفحص الشعري هي إمكان الوصول إليه. فيمكن إجراؤه في عيادة طبيب الأسرة أو حتى في البيت، بوخزة صغيرة بدل بزل وريدي وبكلفة أقل. فيمكن بذلك فحص عدد أكبر من الأطفال [15]. والقيد أن أي نتيجة إيجابية يجب تأكيدها بفحص ثانٍ، يُؤخَذ عينةً وريدية، في مختبر يلتزم بمعايير IASP. فالفحص الشعري قد يعطي نتائج إيجابية ضعيفة أو إيجابية كاذبة [14]. وإن تأكدت النتيجة، تلاها التقييم الاستقلابي الكامل لتحديد مرحلة السكري من النوع الأول.